Points clés
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Reconnue depuis longtemps comme une innovation transformatrice, l’imagerie avancée fait l’objet d’une surveillance accrue. Les paiements pour l’imagerie ont connu une croissance disproportionnée, et jusqu’à la moitié de toutes les études d’imagerie commandées aux États-Unis pourraient s’avérer inutiles.
Reflétant cette tension et malgré la portée intentionnellement large de l’initiative, la plupart des recommandations initiales de la campagne Choisir avec soin impliquaient les médecins. De plus, les méfaits à long terme de l’exposition aux rayonnements sont de plus en plus reconnus, étant donné la preuve de l’association entre des doses comprises dans la plage des tomodensitométries (TDM) courantes et un risque accru de développer un cancer à l’avenir. Le triplement du volume des procédures de tomodensitométrie aux États-Unis au cours des deux dernières décennies, pour atteindre plus de 85 millions en 20112, est dû à une incohérence dans la dose de rayonnement par examen et à une variation de la dose au niveau des établissements allant jusqu’à 13 fois.
Les recommandations pour l’évaluation diagnostique de l’hématurie fournissent un cadre instructif dans lequel considérer les avantages, les inconvénients et les coûts associés à la tomodensitométrie. L’hématurie est répandue et près de 2 millions d’Américains sont référés chaque année à des urologues pour cette découverte.
Les lignes directrices actuelles mettent l’accent sur une évaluation structurée qui comprend la cystoscopie et l’imagerie pour exclure une tumeur maligne des voies urinaires, bien que le seuil de référence et la modalité d’imagerie recommandée restent incertains. compte tenu des limites des preuves. Compte tenu de la prévalence, des recommandations différentes peuvent entraîner une variation considérable des coûts au niveau de la population et du fardeau des séquelles ultérieures pour les patients.
Des analyses coût-efficacité antérieures ont suggéré que des coûts supplémentaires substantiels et des avantages minimes sont associés au remplacement de l’échographie par la tomodensitométrie. Bien que provocatrices, ces études présentent des limites importantes. Premièrement, l’hématurie microscopique asymptomatique, au centre de ces analyses, a une probabilité pré-test relativement faible de cancer.
Des publications antérieures, dont une qui sert de base aux estimations de ces autres études, ont montré que près de 20 % des patients référés peuvent avoir des antécédents d’hématurie macroscopique, associée à un risque accru de cancer d’un ordre de grandeur.
Deuxièmement, une étude a modélisé le carcinome rénal (CCR) et le carcinome urothélial des voies supérieures (UTUC) en tant que résultat composite malgré les différences de tomodensitométrie et d’échographie pour ces diagnostics, et l’autre étude a supposé une sensibilité parfaite pour la tomodensitométrie.
Les auteurs de ces études ont exprimé leurs inquiétudes quant aux dangers potentiels de l’exposition aux rayonnements provenant des tomodensitogrammes, car comme indiqué ailleurs, la variation de dose dans le monde réel n’a pas été prise en compte. La tomodensitométrie multiphasée de l’abdomen et du bassin a été associée non seulement à la dose moyenne la plus élevée, mais également à la plage de doses la plus large et, par conséquent, au risque de cancer attribuable à vie ajusté le plus élevé parmi les protocoles. des CT courants.
Dans ce contexte, nous avons utilisé des modèles de microsimulation pour comparer les avantages, les inconvénients et les coûts associés à différentes lignes directrices pour l’évaluation de l’hématurie. Nous avons inclus des patients atteints d’hématurie macroscopique et microscopique dans la population simulée, en considérant la détection des cancers des voies supérieures comme des entités discrètes et en tenant compte de la variation de dose CT dans la pratique réelle.
Résumé
Importance
Les recommandations existantes pour les tests diagnostiques de l’hématurie vont de l’évaluation uniforme d’intensité variable à la stratification du risque au niveau du patient. Des inquiétudes ont été soulevées non seulement concernant les coûts et les avantages de la tomodensitométrie (TDM), mais également quant aux dangers potentiels de l’exposition aux rayonnements de la tomodensitométrie.
But
Comparer les avantages, les inconvénients et les coûts associés à 5 lignes directrices pour l’évaluation de l’hématurie.
Conception, environnement et participants
Un modèle de microsimulation a été développé pour évaluer chacune des lignes directrices suivantes (classées par ordre d’intensité croissante) pour l’évaluation initiale de l’hématurie : Dutch, Canadian Urological Association (CUA), Kaiser Permanente (KP), Hematuria Risk Index (HRI) et le Association américaine d’urologie (AUA).
Les participants comprenaient une cohorte hypothétique de patients (n = 100 000) atteints d’hématurie âgés de 35 ans ou plus. Cette étude a été menée d’août 2017 à novembre 2018.
Des expositions
Selon les directives néerlandaises et CUA, les patients recevaient une cystoscopie et une échographie s’ils avaient 50 ans ou plus (néerlandais) ou 40 ans ou plus (CUA). Selon les directives KP et HRI, les patients ont reçu différentes combinaisons de cystoscopie, d’échographie et d’urographie CT ou aucune évaluation en fonction des facteurs de risque. Selon les directives de l’AUA, tous les patients âgés de 35 ans ou plus ont subi une cystoscopie et une urographie par tomodensitométrie.
Principaux résultats et mesures
Taux de détection du cancer des voies urinaires , des cancers secondaires radio-induits (dus à l’exposition aux rayonnements CT), des complications procédurales, des taux de faux positifs pour 100 000 patients et du coût supplémentaire par cancer des voies urinaires supplémentaire détecté.
Résultats
La cohorte simulée comprenait 100 000 patients atteints d’hématurie, âgés de 35 ans ou plus. Au total, 3 514 patients souffraient d’un cancer des voies urinaires (prévalence estimée, 3,5 % ; IC à 95 %, 3,0 %-4,0 %).
Les lignes directrices de l’AUA ont manqué le moins de cancers (82 [2,3 %]) par rapport au taux de détection des lignes directrices HRI (116 [3,3 %]) et KP (130 [3,7 %] ]). Cependant, le modèle de simulation prévoyait 108 (IC à 95 %, 34-201) cancers radio-induits selon les lignes directrices du KP, 136 (IC à 95 %, 62-229) selon les lignes directrices du HRI, et 575 (IC à 95 %, 184-1069). ) selon les directives de l’AUA pour 100 000 patients. Les lignes directrices de l’AUC et des Pays-Bas n’ont pas détecté un plus grand nombre de cancers (172 [4,9 %] et 251 [7,1 %]), mais n’ont pas détecté de cancers secondaires radio-induits.
Les lignes directrices de l’AUA coûtent environ deux fois plus cher que les 4 autres lignes directrices (939 $/personne contre 443 $/personne pour les lignes directrices néerlandaises), avec un coût supplémentaire de 1 034 374 $ par cancer des voies urinaires détecté par rapport aux lignes directrices de l’AUA. HRI.
Chaque CEAC représente la probabilité qu’une stratégie soit rentable selon différents seuils de volonté de payer (CAP) pour un cas supplémentaire de cancer des voies urinaires associé à l’hématurie détecté. Il n’existe pas de seuil de rentabilité communément accepté avec lequel comparer les ratios coût-efficacité différentiels exprimés en coût différentiel par cancer des voies urinaires supplémentaire détecté ; par conséquent, un large éventail de seuils DAP possibles a été établi. AUA indique l’American Urological Association ; AUC, Association des urologues du Canada; HRI, indice de risque d’hématurie ; et KP, Kaiser Permanente.
Conclusions et pertinence Dans cette étude de simulation, l’imagerie tomodensitométrique uniforme chez les patients atteints d’hématurie était associée à une augmentation des coûts et des préjudices dus aux cancers secondaires, aux complications procédurales et aux faux positifs, avec seulement une augmentation marginale de la détection du cancer. La stratification des risques peut optimiser l’équilibre entre les avantages, les inconvénients et les coûts de la TC. |
commentaires
Le strict respect des lignes directrices recommandant l’utilisation uniforme de la tomodensitométrie (TDM) pour évaluer l’hématurie semble provoquer des cancers radio-induits qui effacent l’avantage diagnostique de la tomodensitométrie, selon une étude publiée dans JAMA Internal Medicine.
Les chercheurs ont évalué les avantages et les inconvénients de cinq lignes directrices.
- L’un d’entre eux, de l’American Urological Association (AUA), recommande la cystoscopie et l’urographie CT dans tous les cas d’hématurie chez les patients de 35 ans et plus.
- D’autres, par exemple les directives néerlandaises et canadiennes, recommandent la cystoscopie et l’échographie (ou l’absence d’intervention) en fonction de l’âge et du risque du patient.
- Les directives de Kaiser Permanente recommandent la tomodensitométrie uniquement en cas d’hématurie macroscopique.
Dans un échantillon théorique de 100 000 patients atteints d’hématurie, le taux de détection de l’AUA était plus élevé (98 %), tandis que le taux néerlandais était plus faible (93 %).
Cependant, les cancers induits par les radiations CT s’élevaient à 575 cas pour 100 000 avec l’approche AUA, contre 108 avec Kaiser. En outre, le coût supplémentaire lié à la découverte d’un cancer supplémentaire avec l’approche AUA par rapport, par exemple, à l’approche Kaiser, approchait le million de dollars.
Les commentateurs notent que pour l’instant, "les meilleures preuves disponibles suggèrent que l’utilisation uniforme de la tomodensitométrie pour l’évaluation initiale de l’hématurie microscopique n’est pas recommandée ".
