Wichtige Punkte
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Einführung
Die fortschrittliche Bildgebung gilt seit langem als transformative Innovation und wird zunehmend unter die Lupe genommen. Die Zahlungen für bildgebende Untersuchungen sind überproportional gestiegen, und bis zur Hälfte aller in den Vereinigten Staaten bestellten bildgebenden Untersuchungen sind möglicherweise unnötig.
Aufgrund dieser Spannung und trotz des bewusst breiten Umfangs der Initiative betrafen die meisten der ersten Empfehlungen der Choosing Wisely-Kampagne Ärzte. Darüber hinaus gewinnen die langfristigen Schäden durch Strahlenexposition zunehmend an Bedeutung, da Belege für einen Zusammenhang zwischen Dosen im Bereich üblicher Computertomographie-Scans (CT) und einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von Krebs in der Zukunft vorliegen. Die Verdreifachung des Volumens an CT-Eingriffen in den Vereinigten Staaten in den letzten zwei Jahrzehnten auf über 85 Millionen im Jahr 20112 ist auf die Inkonsistenz der Strahlendosis pro Untersuchung und die bis zu 13-fache Schwankung der Dosis auf Einrichtungsebene zurückzuführen.
Empfehlungen zur diagnostischen Beurteilung der Hämaturie bieten einen aufschlussreichen Rahmen für die Abwägung von Nutzen, Schaden und Kosten der CT. Hämaturie ist weit verbreitet und jedes Jahr werden fast 2 Millionen Amerikaner wegen dieses Befundes an Urologen überwiesen.
Aktuelle Leitlinien legen Wert auf eine strukturierte Beurteilung, die Zystoskopie und Bildgebung umfasst, um eine maligne Erkrankung des Harntrakts auszuschließen, obwohl die Schwelle für eine Überweisung und die empfohlene Bildgebungsmodalität ungewiss bleiben. angesichts der begrenzten Beweislage. Angesichts der Prävalenz können unterschiedliche Empfehlungen zu erheblichen Unterschieden bei den Kosten auf Bevölkerungsebene und der Patientenbelastung durch Folgeschäden führen.
Frühere Kostenwirksamkeitsanalysen haben gezeigt, dass der Ersatz von Ultraschall durch CT erhebliche Mehrkosten und minimale Vorteile mit sich bringt. Obwohl diese Studien provokativ sind, weisen sie wichtige Einschränkungen auf. Erstens weist die asymptomatische Mikrohämaturie, die im Mittelpunkt dieser Analysen steht, vor dem Test eine relativ geringe Krebswahrscheinlichkeit auf.
Frühere Veröffentlichungen, darunter eine, die als Grundlage für die Schätzungen dieser anderen Studien dient, haben gezeigt, dass fast 20 % der überwiesenen Patienten möglicherweise eine Vorgeschichte von Makrohämaturie haben, die mit einem um eine Größenordnung erhöhten Krebsrisiko verbunden ist.
Zweitens modellierte eine Studie das Nierenzellkarzinom (RCC) und das Urothelkarzinom des oberen Trakts (UTUC) als kombiniertes Ergebnis trotz Unterschieden bei CT und Ultraschall für diese Diagnosen, und die andere Studie ging von einer perfekten Sensitivität für CT aus.
Die Autoren dieser Studien haben ihre Besorgnis über die möglichen Schäden der Strahlenbelastung durch CT-Scans zum Ausdruck gebracht, da, wie an anderer Stelle erwähnt, reale Dosisschwankungen nicht berücksichtigt wurden. Die mehrphasige Computertomographie des Abdomens und des Beckens wurde nicht nur mit der höchsten mittleren Dosis, sondern auch mit dem größten Dosisbereich und damit dem höchsten angepassten Lebenszeitkrebsrisiko unter den Protokollen in Verbindung gebracht. gängiger CTs.
In diesem Zusammenhang haben wir Mikrosimulationsmodelle verwendet, um die Vorteile, Schäden und Kosten verschiedener Leitlinien zur Hämaturiebewertung zu vergleichen. Wir schlossen Patienten mit makroskopischer und mikroskopischer Hämaturie in die simulierte Population ein, wobei wir die Erkennung von Krebserkrankungen des oberen Harntrakts als eigenständige Einheiten betrachteten und CT-Dosisschwankungen in der Praxis berücksichtigten.
Zusammenfassung
Bedeutung
Die bestehenden Empfehlungen für diagnostische Tests bei Hämaturie reichen von einer einheitlichen Beurteilung unterschiedlicher Intensität bis hin zur Risikostratifizierung auf Patientenebene. Es wurden nicht nur Bedenken hinsichtlich der Kosten und Vorteile der Computertomographie (CT) geäußert, sondern auch hinsichtlich der möglichen Schäden durch die Belastung durch CT-Strahlung.
Ziel
Vergleich von Nutzen, Schaden und Kosten im Zusammenhang mit 5 Leitlinien zur Beurteilung von Hämaturie.
Design, Umgebung und Teilnehmer
Es wurde ein Mikrosimulationsmodell entwickelt, um jede der folgenden Richtlinien (in der Reihenfolge zunehmender Intensität aufgeführt) für die Erstbewertung von Hämaturie zu bewerten: Dutch, Canadian Urological Association (CUA), Kaiser Permanente (KP), Hematuria Risk Index (HRI) und die Amerikanische Urologische Vereinigung (AUA).
Die Teilnehmer umfassten eine hypothetische Kohorte von Patienten (n = 100.000) mit Hämaturie im Alter von 35 Jahren oder älter. Diese Studie wurde von August 2017 bis November 2018 durchgeführt.
Ausstellungen
Gemäß den niederländischen und CUA-Richtlinien erhielten Patienten eine Zystoskopie und Ultraschall, wenn sie 50 Jahre oder älter (Niederländisch) oder 40 Jahre oder älter (CUA) waren. Gemäß den KP- und HRI-Richtlinien erhielten die Patienten je nach Risikofaktoren unterschiedliche Kombinationen aus Zystoskopie, Ultraschall und CT-Urographie oder keine Untersuchung. Gemäß den AUA-Richtlinien erhielten alle Patienten ab 35 Jahren eine Zystoskopie und eine CT-Urographie.
Wichtigste Ergebnisse und Maßnahmen
Erkennungsraten von Harnwegskrebs , strahleninduzierter Folgekrebs (durch CT-Strahlenexposition), Verfahrenskomplikationen, Falsch-Positiv-Raten pro 100.000 Patienten und inkrementelle Kosten pro zusätzlich entdecktem Harnwegskrebs.
Ergebnisse
Die simulierte Kohorte umfasste 100.000 Patienten mit Hämaturie im Alter von 35 Jahren oder älter. Insgesamt 3514 Patienten hatten Harnwegskrebs (geschätzte Prävalenz: 3,5 %; 95 %-KI: 3,0 %–4,0 %).
Die AUA-Richtlinien übersehen die wenigsten Krebserkrankungen (82 [2,3 %]) im Vergleich zur Erkennungsrate der HRI- (116 [3,3 %]) und KP-Richtlinien (130 [3,7 %]). Das Simulationsmodell prognostizierte jedoch 108 (95 %-KI: 34–201) strahleninduzierte Krebserkrankungen gemäß den KP-Richtlinien, 136 (95 %-KI: 62–229) gemäß den HRI-Richtlinien und 575 (95 %-KI: 184–1069). ) gemäß AUA-Richtlinien pro 100.000 Patienten. Die CUA- und niederländischen Leitlinien verfehlten die Erkennung einer größeren Anzahl von Krebserkrankungen (172 [4,9 %] und 251 [7,1 %]), wiesen jedoch keine strahleninduzierten Sekundärkrebserkrankungen auf.
Die AUA-Richtlinien kosten etwa doppelt so viel wie die anderen 4 Richtlinien (939 USD/Person gegenüber 443 USD/Person für die niederländischen Richtlinien), wobei im Vergleich zu den AUA-Richtlinien zusätzliche Kosten von 1034.374 USD pro erkanntem Harnwegskrebs anfallen. HRI.
Jeder CEAC stellt die Wahrscheinlichkeit dar, dass eine Strategie unter verschiedenen Schwellenwerten der Zahlungsbereitschaft (WTP) für einen zusätzlichen erkannten Fall von Hämaturie-assoziiertem Harnwegskrebs kosteneffektiv ist. Es gibt keinen allgemein anerkannten Kostenwirksamkeitsschwellenwert, mit dem sich die inkrementellen Kostenwirksamkeitsverhältnisse, ausgedrückt als inkrementelle Kosten pro zusätzlich erkanntem Harnwegskrebs, vergleichen lassen. Daher wurde eine breite Palette möglicher DAP-Schwellenwerte ermittelt. AUA bezeichnet die American Urological Association; CUA, Canadian Urological Association; HRI, Hämaturie-Risikoindex; und KP, Kaiser Permanente.
Schlussfolgerungen und Relevanz In dieser Simulationsstudie war eine einheitliche CT-Bildgebung bei Patienten mit Hämaturie mit erhöhten Kosten und Schäden durch sekundäre Krebserkrankungen, Verfahrenskomplikationen und falsch positiven Ergebnissen verbunden, wobei die Krebserkennung nur geringfügig zunahm. Eine Risikostratifizierung kann das Gleichgewicht zwischen Nutzen, Schaden und Kosten der CT optimieren. |
Kommentare
Laut einer Studie in JAMA Internal Medicine scheint die strikte Einhaltung von Richtlinien, die den einheitlichen Einsatz der Computertomographie (CT) zur Beurteilung der Hämaturie empfehlen, strahleninduzierte Krebserkrankungen zu verursachen, die den diagnostischen Vorteil der CT zunichte machen.
Die Forscher bewerteten den Nutzen und Schaden von fünf Leitlinien.
- Eine von der American Urological Association (AUA) empfiehlt Zystoskopie und CT-Urographie in allen Fällen von Hämaturie bei Patienten ab 35 Jahren.
- Andere, zum Beispiel die niederländischen und kanadischen Richtlinien, empfehlen je nach Alter und Risiko des Patienten eine Zystoskopie und Ultraschall (oder keinen Eingriff).
- Die Leitlinien von Kaiser Permanente empfehlen eine CT nur bei grober Hämaturie.
In einer theoretischen Stichprobe von 100.000 Patienten mit Hämaturie war die AUA-Erkennungsrate höher (98 %), während die niederländische Rate niedriger war (93 %).
Allerdings belief sich die Zahl der durch CT- Strahlung verursachten Krebserkrankungen beim AUA-Ansatz auf 575 Fälle pro 100.000, im Vergleich zu 108 bei Kaiser. Darüber hinaus beliefen sich die zusätzlichen Kosten für die Entdeckung eines weiteren Krebses mit dem AUA-Ansatz im Vergleich beispielsweise zum Kaiser-Ansatz auf nahezu 1 Million US-Dollar.
Die Kommentatoren weisen darauf hin, dass derzeit „die beste verfügbare Evidenz darauf hindeutet, dass ein einheitlicher Einsatz der CT für die Erstbeurteilung der Mikrohämaturie nicht ratsam ist “.
