Punti chiave
|
Riconosciuta da tempo come un’innovazione trasformativa, l’imaging avanzato è stato oggetto di un controllo più approfondito. I pagamenti per l’imaging hanno registrato una crescita sproporzionata e fino alla metà di tutti gli studi di imaging ordinati negli Stati Uniti potrebbero non essere necessari.
Riflettendo questa tensione e nonostante la portata volutamente ampia dell’iniziativa, la maggior parte delle raccomandazioni iniziali della campagna Choose Wisely coinvolgevano medici. Inoltre, i danni a lungo termine derivanti dall’esposizione alle radiazioni stanno guadagnando sempre più riconoscimento, data l’evidenza dell’associazione tra dosi nell’intervallo delle comuni scansioni di tomografia computerizzata (TC) e un aumento del rischio di sviluppare il cancro in futuro. L’aumento di tre volte del volume delle procedure TC negli Stati Uniti negli ultimi vent’anni, fino a raggiungere gli oltre 85 milioni nel 20112, è dovuto all’incoerenza nella dose di radiazioni per esame e alla variazione della dose a livello di struttura fino a 13 volte.
Le raccomandazioni per la valutazione diagnostica dell’ematuria forniscono un quadro istruttivo all’interno del quale considerare i benefici, i danni e i costi associati alla TC. L’ematuria è prevalente e quasi 2 milioni di americani ogni anno vengono indirizzati agli urologi per questo risultato.
Le attuali linee guida enfatizzano una valutazione strutturata che includa cistoscopia e imaging per escludere tumori maligni del tratto urinario, sebbene la soglia per l’invio e la modalità di imaging raccomandata rimangano incerte. date le limitazioni delle prove. Data la prevalenza, raccomandazioni diverse possono comportare notevoli variazioni nei costi a livello di popolazione e nel carico dei pazienti delle conseguenze successive.
Precedenti analisi di rapporto costo-efficacia hanno suggerito che sostanziali costi incrementali e benefici minimi sono associati alla sostituzione degli ultrasuoni con la TC. Sebbene provocatori, questi studi presentano importanti limiti. Innanzitutto, l’ematuria microscopica asintomatica, oggetto di queste analisi, ha una probabilità pre-test relativamente bassa di cancro.
Precedenti pubblicazioni, inclusa quella che funge da base per le stime di questi altri studi, hanno dimostrato che quasi il 20% dei pazienti indirizzati può avere una storia di ematuria macroscopica, che è associata a un aumento del rischio di cancro di un ordine di grandezza.
In secondo luogo, uno studio ha modellato il carcinoma a cellule renali (RCC) e il carcinoma uroteliale del tratto superiore (UTUC) come risultato composito nonostante le differenze nella TC e nell’ecografia per queste diagnosi, mentre l’altro studio ha ipotizzato una sensibilità perfetta per la TC.
Gli autori di questi studi hanno espresso preoccupazione per i potenziali danni derivanti dall’esposizione alle radiazioni derivanti dalle scansioni TC, come notato altrove, la variazione della dose nel mondo reale non è stata presa in considerazione. La tomografia computerizzata multifase dell’addome e della pelvi è stata associata non solo alla dose media più alta, ma anche al più ampio intervallo di dosi e, a sua volta, al più alto rischio di cancro attribuibile nel corso della vita aggiustato tra i protocolli. dei TC comuni.
In questo contesto, abbiamo utilizzato modelli di microsimulazione per confrontare benefici, danni e costi associati a diverse linee guida per la valutazione dell’ematuria. Abbiamo incluso pazienti con ematuria macroscopica e microscopica nella popolazione simulata, considerando il rilevamento dei tumori del tratto superiore come entità discrete e tenendo conto della variazione della dose CT nella pratica del mondo reale.
Riepilogo
Importanza
Le raccomandazioni esistenti per i test diagnostici per l’ematuria vanno dalla valutazione uniforme dell’intensità variabile alla stratificazione del rischio a livello del paziente. Sono state sollevate preoccupazioni non solo sui costi e sui benefici della tomografia computerizzata (CT), ma anche sui potenziali danni derivanti dall’esposizione alle radiazioni CT.
Scopo
Confrontare benefici, danni e costi associati a 5 linee guida per la valutazione dell’ematuria.
Design, ambiente e partecipanti
È stato sviluppato un modello di microsimulazione per valutare ciascuna delle seguenti linee guida (elencate in ordine di intensità crescente) per la valutazione iniziale dell’ematuria: Dutch, Canadian Urological Association (CUA), Kaiser Permanente (KP), Hematuria Risk Index (HRI) e Associazione Urologica Americana (AUA).
I partecipanti comprendevano un’ipotetica coorte di pazienti (n = 100.000) con ematuria di età pari o superiore a 35 anni. Questo studio è stato condotto da agosto 2017 a novembre 2018.
Mostre
Secondo le linee guida olandesi e CUA, i pazienti hanno ricevuto cistoscopia ed ecografia se avevano 50 anni o più (olandesi) o 40 anni o più (CUA). Secondo le linee guida KP e HRI, i pazienti hanno ricevuto diverse combinazioni di cistoscopia, ecografia e urografia TC o nessuna valutazione a seconda dei fattori di rischio. Secondo le linee guida AUA, tutti i pazienti di età pari o superiore a 35 anni sono stati sottoposti a cistoscopia e urografia TC.
Principali risultati e misure
Tassi di rilevamento di cancro del tratto urinario , tumori secondari indotti da radiazioni (da esposizione a radiazioni CT), complicazioni procedurali, tassi di falsi positivi per 100.000 pazienti e costo incrementale per ulteriore cancro del tratto urinario rilevato.
Risultati
La coorte simulata comprendeva 100.000 pazienti con ematuria, di età pari o superiore a 35 anni. Un totale di 3.514 pazienti avevano tumori del tratto urinario (prevalenza stimata, 3,5%; IC 95%, 3,0%-4,0%).
Le linee guida AUA hanno mancato il minor numero di tumori (82 [2,3%]) rispetto al tasso di rilevamento delle linee guida HRI (116 [3,3%]) e KP (130 [3,7%]]). Tuttavia, il modello di simulazione ha previsto 108 (IC al 95%, 34-201) tumori indotti dalle radiazioni secondo le linee guida KP, 136 (IC al 95%, 62-229) secondo le linee guida HRI e 575 (IC al 95%, 184-1069 ) secondo le linee guida AUA per 100.000 pazienti. Le linee guida CUA e olandesi non hanno rilevato un numero maggiore di tumori (172 [4,9%] e 251 [7,1%]), ma non hanno riscontrato tumori secondari indotti dalle radiazioni.
Le linee guida AUA costano circa il doppio delle altre 4 linee guida (939 dollari a persona contro 443 dollari a persona per le linee guida olandesi), con un costo aggiuntivo di 1.034.374 dollari per tumore del tratto urinario rilevato rispetto alle linee guida AUA. HRI.
Ciascun CEAC rappresenta la probabilità che una strategia sia conveniente sotto diverse soglie di disponibilità a pagare (WTP) per un ulteriore caso rilevato di cancro del tratto urinario associato a ematuria. Non esiste una soglia di costo-efficacia comunemente accettata con cui confrontare i rapporti incrementali di costo-efficacia espressi come costo incrementale per ulteriore tumore del tratto urinario rilevato; pertanto, è stata tracciata un’ampia gamma di possibili soglie DAP. AUA indica l’American Urological Association; CUA, Associazione Urologica Canadese; HRI, indice di rischio di ematuria; e KP, Kaiser Permanente.
Conclusioni e rilevanza In questo studio di simulazione, l’imaging TC uniforme per i pazienti con ematuria è stato associato ad un aumento dei costi e dei danni derivanti da tumori secondari, complicazioni procedurali e falsi positivi, con solo un aumento marginale nel rilevamento del cancro. La stratificazione del rischio può ottimizzare l’equilibrio tra benefici, danni e costi della TC. |
Commenti
Secondo uno studio pubblicato su JAMA Internal Medicine, la stretta aderenza alle linee guida che raccomandano l’uso uniforme della tomografia computerizzata (TC) per valutare l’ematuria sembra causare tumori indotti dalle radiazioni che annullano il vantaggio diagnostico della TC.
I ricercatori hanno valutato i benefici e i danni di cinque linee guida.
- Uno, dell’American Urological Association (AUA), raccomanda la cistoscopia e l’urografia TC in tutti i casi di ematuria nei pazienti di età pari o superiore a 35 anni.
- Altri, ad esempio le linee guida olandesi e canadesi, raccomandano la cistoscopia e l’ecografia (o nessun intervento) a seconda dell’età e del rischio del paziente.
- Le linee guida Kaiser Permanente raccomandano la TC solo in caso di ematuria macroscopica.
In un campione teorico di 100.000 pazienti con ematuria, il tasso di rilevamento dell’AUA era più elevato (98%), mentre il tasso olandese era inferiore (93%).
Tuttavia, i tumori indotti dalle radiazioni CT ammontavano a 575 casi su 100.000 con l’approccio AUA, contro 108 con Kaiser. Inoltre, il costo aggiuntivo per individuare un ulteriore cancro con l’approccio AUA rispetto, ad esempio, all’approccio Kaiser, si avvicinava al milione di dollari.
I commentatori notano che per ora "le migliori evidenze disponibili suggeriscono che l’uso uniforme della TC per la valutazione iniziale dell’ematuria microscopica non è consigliabile ".
