Transfusion de plaquettes avant la pose du cathéter : une analyse coûts-avantages est nécessaire

Arrière-plan

Les directives transfusionnelles concernant les seuils de numération plaquettaire avant la pose d’un cathéter veineux central (CVC) offrent des recommandations contradictoires en raison d’un manque de preuves de bonne qualité. L’utilisation systématique du guidage échographique a réduit les complications hémorragiques liées aux CVC.

Méthodes

Dans un essai de non-infériorité multicentrique, randomisé et contrôlé, nous avons assigné au hasard des patients atteints de thrombocytopénie sévère (numération plaquettaire de 10 000 à 50 000 par millimètre cube) qui étaient traités dans le service d’hématologie ou l’unité de soins intensifs pour recevoir une transfusion de plaquettes en unité prophylactique ou pas de transfusion de plaquettes avant la pose du CVC guidée par échographie.

Le critère de jugement principal était les saignements de grade 2 à 4 liés au cathéter ; un critère de jugement secondaire clé était les saignements de grade 3 ou 4. La marge de non-infériorité était une limite supérieure de l’intervalle de confiance à 90 % de 3,5 pour le risque relatif.

Résultats

Nous avons inclus 373 épisodes de placement de CVC impliquant 338 patients dans l’analyse primaire selon le protocole. Des saignements de grade 2 à 4 liés au cathéter sont survenus chez 9 patients sur 188 (4,8 %) dans le groupe transfusionnel et chez 22 patients sur 185 (11,9 %) dans le groupe non transfusionnel (risque relatif, 2,45 ; intervalle de confiance à 90 % [IC ], 1,27 à 4,70).

Des saignements de grade 3 ou 4 liés au cathéter sont survenus chez 4 patients sur 188 (2,1 %) dans le groupe transfusionnel et chez 9 patients sur 185 (4,9 %) dans le groupe non transfusionnel (risque relatif : 2,43 ; IC à 95 %, 0,75). ). à 7.93).

Au total, 15 événements indésirables ont été observés ; Parmi ces événements, 13 (tous les saignements liés au cathéter de grade 3 [4 dans le groupe transfusionnel et 9 dans le groupe non transfusionnel]) ont été classés comme graves.

Les économies nettes réalisées en refusant la transfusion prophylactique de plaquettes avant la pose du CVC étaient de 410 $ par pose de cathéter.

(Financé par ZonMw ; numéro d’enregistrement de l’essai néerlandais PACER, NL5534. s’ouvre dans un nouvel onglet.)

commentaires

L’enquête de l’UMC d’Amsterdam montre que le fond a été atteint en matière de politique restrictive en matière de transfusion sanguine

La tendance dans les hôpitaux et les guides est de plus en plus prudente en matière de transfusion sanguine. En raison des effets secondaires associés et de la rareté et du coût croissants des produits sanguins. Par exemple, ces dernières années, le nombre de patients recevant une transfusion pendant leur séjour en unité de soins intensifs a été réduit de moitié. Des chercheurs de l’UMC Amsterdam, en collaboration avec huit autres hôpitaux néerlandais, ont montré qu’il n’est pas toujours compréhensible d’être de plus en plus restrictif en matière de transfusion sanguine préventive. Les résultats de cette étude sont publiés dans le New England Journal of Medicine .

La recherche menée par l’UMC d’Amsterdam est une collaboration entre des médecins de soins intensifs et des hématologues, souvent confrontés à des problèmes liés à la transfusion sanguine. L’un de ces sujets était au centre de l’enquête. « En soins intensifs, plus de la moitié des patients reçoivent un cathéter veineux central (CVC) pour l’administration de médicaments ou la dialyse. Mais que faire lorsque les patients ont besoin d’un CVC et ont un manque de plaquettes , ce qui provoque des problèmes de coagulation et augmente la tendance aux saignements ? déclare Alexander Vlaar, chercheur principal et chef de l’unité de soins intensifs de l’UMC d’Amsterdam.

résultat inattendu

Pour prévenir d’éventuels saignements, la réponse était autrefois une transfusion préventive de plaquettes . Ces dernières années, cependant, la question de savoir si une transfusion de plaquettes est nécessaire pour insérer un cathéter en toute sécurité a été de plus en plus posée. La limite a également été réduite de moitié au cours des dix dernières années, conformément aux directives transfusionnelles. « Par conséquent, nous avons commencé cette étude avec l’espoir que, comme dans d’autres situations où cela était déjà connu, nous pourrions éviter complètement une transfusion de plaquettes en toute sécurité. Mais le résultat fut différent. "Les patients ayant très peu de plaquettes saignent en réalité moins s’ils reçoivent une transfusion avant la pose du CVC", ajoute Vlaar.

Restez critique

Les chercheurs estiment que les résultats de cette étude ne signifient pas que tous les patients devront désormais subir une transfusion par mesure de précaution, mais ils montrent que les économies possibles doivent toujours être soigneusement étudiées. « Si nous n’avions pas étudié plus en détail cette politique mise en œuvre à l’échelle internationale, les médecins suivraient simplement ces directives transfusionnelles.

Mais nous devons rester ici critiques et, en tant que médecins, continuer à nous demander quel risque nous considérons acceptable en matière de réduction des coûts. Dans cette étude, nous montrons qu’il faut faire une transfusion en moyenne 14 fois pour éviter un saignement. La question est donc de savoir quelle est la valeur de la prévention des saignements ? C’est vraiment une considération qu’il faudra prendre en compte à chaque fois", déclare le chercheur médical Floor van Baarle.

Un cathéter veineux central (CVC) est également souvent utilisé dans le traitement des patients hématologiques, mais les patients souffrant de troubles hématologiques ont une cause complètement différente de faible numération plaquettaire que les patients de l’unité de soins intensifs. « Chez les patients en hématologie, la production de plaquettes est interrompue par la maladie ou la chimiothérapie, alors que la plupart des patients en soins intensifs produisent des plaquettes, mais elles sont consommées immédiatement.

"Notre étude montre que la mise en place d’un CVL sans transfusion préventive de plaquettes par mesure de précaution entraîne davantage de saignements chez les patients en hématologie que chez les patients en soins intensifs", explique l’investigateur principal et hématologue Bart Biemond. « Ce qui est bien dans ce projet de recherche, c’est l’effort conjoint de deux disciplines différentes, avec les patients et les médecins en hématologie et en soins intensifs. « Dans cette étude, nous montrons que l’évaluation coûts-avantages peut fonctionner différemment pour différents patients et c’est très précieux. »