Trasfusione di piastrine prima del posizionamento del catetere: necessaria un'analisi costi-benefici

Sfondo

Le linee guida trasfusionali riguardanti le soglie di conta piastrinica prima del posizionamento del catetere venoso centrale (CVC) offrono raccomandazioni contrastanti a causa della mancanza di prove di buona qualità. L’uso routinario della guida ecografica ha ridotto le complicanze emorragiche correlate al CVC.

Metodi

In uno studio multicentrico, randomizzato, controllato, di non inferiorità, abbiamo assegnato in modo casuale pazienti con trombocitopenia grave (conta piastrinica, da 10.000 a 50.000 per millimetro cubo) che erano in cura nel reparto di ematologia o nell’unità di terapia intensiva a ricevere una trasfusione di piastrine nell’unità di profilassi o nessuna trasfusione di piastrine prima del posizionamento del CVC ecoguidato.

L’ outcome primario era il sanguinamento correlato al catetere di grado da 2 a 4; un risultato secondario chiave era il sanguinamento di grado 3 o 4. Il margine di non inferiorità era un limite superiore dell’intervallo di confidenza al 90% di 3,5 per il rischio relativo.

Risultati

Abbiamo incluso 373 episodi di posizionamento di CVC che hanno coinvolto 338 pazienti nell’analisi primaria per protocollo. Sanguinamento correlato al catetere di grado da 2 a 4 si è verificato in 9 pazienti su 188 (4,8%) nel gruppo trasfusionale e in 22 pazienti su 185 (11,9%) nel gruppo non trasfusionale (rischio relativo, 2,45; intervallo di confidenza al 90% [CI ], da 1,27 a 4,70).

Sanguinamento correlato al catetere di grado 3 o 4 si è verificato in 4 pazienti su 188 (2,1%) nel gruppo trasfusionale e in 9 pazienti su 185 (4,9%) nel gruppo non trasfusionale (rischio relativo, 2,43; IC al 95%, 0,75 ). a 7,93).

Sono stati osservati un totale di 15 eventi avversi ; di questi eventi, 13 (tutti i sanguinamenti correlati al catetere di grado 3 [4 nel gruppo trasfusionale e 9 nel gruppo non trasfusionale]) sono stati classificati come gravi.

Il risparmio netto derivante dalla sospensione della trasfusione profilattica di piastrine prima del posizionamento del CVC è stato di $ 410 per posizionamento del catetere.

(Finanziato da ZonMw; numero di registrazione dello studio PACER olandese, NL5534. si apre in una nuova scheda.)

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L’indagine dell’UMC di Amsterdam mostra che è stato raggiunto il fondo nella politica restrittiva sulle trasfusioni di sangue

La tendenza negli ospedali e nelle guide è quella di essere sempre più cauti con le trasfusioni di sangue. A causa degli effetti collaterali associati e della crescente scarsità e dei costi dei prodotti sanguigni. Ad esempio, negli ultimi anni il numero di pazienti che ricevono una trasfusione durante la loro degenza in terapia intensiva si è ridotto della metà. I ricercatori dell’UMC di Amsterdam, in collaborazione con altri otto ospedali olandesi, hanno dimostrato che essere sempre più restrittivi nella trasfusione di sangue preventiva non è, in tutti i casi, comprensibile. I risultati di questo studio sono pubblicati sul New England Journal of Medicine .

La ricerca condotta dall’UMC di Amsterdam è una collaborazione tra medici di terapia intensiva ed ematologi, che spesso affrontano problemi legati alle trasfusioni di sangue. Uno di questi temi è stato al centro dell’indagine. “In terapia intensiva, più della metà dei pazienti riceve un catetere venoso centrale (CVC) per la somministrazione di farmaci o la dialisi. Ma cosa fare quando i pazienti necessitano di un CVC e hanno carenza di piastrine , che causa problemi di coagulazione e aumenta la tendenza al sanguinamento? afferma il ricercatore capo e capo dell’unità di terapia intensiva dell’UMC di Amsterdam, Alexander Vlaar.

risultato inaspettato

Per prevenire possibili emorragie, la risposta era una trasfusione preventiva di piastrine . Negli ultimi anni, tuttavia, è stata posta sempre più spesso la questione se sia necessaria una trasfusione di piastrine per inserire in sicurezza un catetere. Limite per il quale negli ultimi dieci anni è stato anche dimezzato, secondo le linee guida trasfusionali. “Pertanto, siamo entrati in questo studio con l’aspettativa che, come in altre situazioni in cui ciò era già noto, avremmo potuto tranquillamente evitare del tutto una trasfusione di piastrine. Ma il risultato è stato diverso. "I pazienti con pochissime piastrine in realtà hanno meno sanguinamenti se ricevono una trasfusione prima del posizionamento del CVC", aggiunge Vlaar.

Rimani critico

L’opinione dei ricercatori è che i risultati di questo studio non significano che d’ora in poi tutti i pazienti dovranno sottoporsi a una trasfusione a titolo precauzionale, ma dimostrano che eventuali risparmi sui costi dovrebbero sempre essere adeguatamente studiati. “Se non avessimo indagato ulteriormente su questa politica implementata a livello internazionale, i medici avrebbero semplicemente seguito questa politica delle linee guida sulle trasfusioni.

Ma dobbiamo rimanere critici su questo punto e, come medici, continuare a chiederci quale rischio consideriamo accettabile nella riduzione dei costi. In questo studio dimostriamo che dobbiamo somministrare una trasfusione in media 14 volte per evitare un sanguinamento. Quindi la domanda è: quanto vale la prevenzione delle emorragie? Questa è davvero una considerazione che dovrà essere fatta ogni volta", afferma il ricercatore medico Floor van Baarle.

Anche un catetere venoso centrale (CVC) viene spesso utilizzato nel trattamento di pazienti ematologici, ma i pazienti con disturbi ematologici hanno una causa completamente diversa di bassa conta piastrinica rispetto ai pazienti ricoverati nell’unità di terapia intensiva. “Nei pazienti ematologici, la produzione di piastrine viene interrotta dalla malattia o dalla chemioterapia, mentre la maggior parte dei pazienti in terapia intensiva produce piastrine, ma queste vengono consumate immediatamente.

"Il nostro studio mostra che l’inserimento di un CVL senza trasfusione piastrinica preventiva come misura precauzionale porta a più sanguinamenti nei pazienti ematologici che nei pazienti in terapia intensiva", afferma il ricercatore principale ed ematologo Bart Biemond. “L’aspetto positivo di questo progetto di ricerca è lo sforzo congiunto di due diverse discipline, con i pazienti e i medici ematologici e di terapia intensiva. "In questo studio dimostriamo che la valutazione costi-benefici può funzionare in modo diverso per pazienti diversi e questo è molto prezioso."