Hintergrund
Transfusionsrichtlinien bezüglich der Thrombozytenzahlschwellen vor der Platzierung eines Zentralvenenkatheters (ZVK) bieten widersprüchliche Empfehlungen, da es an qualitativ hochwertigen Beweisen mangelt. Der routinemäßige Einsatz der Ultraschallführung hat zu einer Verringerung der ZVK-bedingten Blutungskomplikationen geführt.
Methoden
In einer multizentrischen, randomisierten, kontrollierten Nichtunterlegenheitsstudie haben wir Patienten mit schwerer Thrombozytopenie (Blutplättchenzahl 10.000 bis 50.000 pro Kubikmillimeter), die auf der Hämatologiestation oder der Intensivstation behandelt wurden, nach dem Zufallsprinzip einer Thrombozytentransfusion oder einer Thrombozytentransfusion auf der Prophylaxeeinheit zugeteilt Keine Blutplättchentransfusion vor der ultraschallgesteuerten ZVK-Platzierung.
Der primäre Endpunkt waren katheterbedingte Blutungen Grad 2 bis 4; Ein wichtiger sekundärer Endpunkt war eine Blutung 3. oder 4. Grades. Die Nichtunterlegenheitsspanne war eine Obergrenze des 90 %-Konfidenzintervalls von 3,5 für das relative Risiko.
Ergebnisse
Wir haben 373 Episoden der ZVK-Platzierung bei 338 Patienten in die primäre Per-Protokoll-Analyse einbezogen. Katheterbedingte Blutungen vom Grad 2 bis 4 traten bei 9 von 188 Patienten (4,8 %) in der Transfusionsgruppe und bei 22 von 185 Patienten (11,9 %) in der Nichttransfusionsgruppe auf (relatives Risiko 2,45; 90 %-Konfidenzintervall [KI ], 1,27 bis 4,70).
Katheterbedingte Blutungen 3. oder 4. Grades traten bei 4 von 188 Patienten (2,1 %) in der Transfusionsgruppe und bei 9 von 185 Patienten (4,9 %) in der Nicht-Transfusionsgruppe auf (relatives Risiko 2,43; 95 %-KI 0,75). ). bis 7,93).
Insgesamt wurden 15 unerwünschte Ereignisse beobachtet; Von diesen Ereignissen wurden 13 (alle katheterbedingten Blutungen Grad 3 [4 in der Transfusionsgruppe und 9 in der Nicht-Transfusionsgruppe]) als schwerwiegend eingestuft.
Die Nettoeinsparungen durch das Zurückhalten einer prophylaktischen Blutplättchentransfusion vor der Platzierung des ZVK betrugen 410 US-Dollar pro Katheterplatzierung.
Schlussfolgerungen Das Zurückhalten einer prophylaktischen Blutplättchentransfusion vor der Platzierung des ZVK bei Patienten mit einer Blutplättchenzahl von 10.000 bis 50.000 pro Kubikmillimeter entsprach nicht der vordefinierten Nichtunterlegenheitsgrenze und führte zu mehr ZVK-bedingten Blutungsereignissen als die Transfusion von prophylaktischen Blutplättchen. |
(Gefördert von ZonMw; niederländische Registrierungsnummer für die PACER-Studie, NL5534. Wird in neuem Tab geöffnet.)
Kommentare
Eine Untersuchung der UMC in Amsterdam zeigt, dass der Tiefpunkt der restriktiven Bluttransfusionspolitik erreicht ist
Der Trend in Krankenhäusern und Führungen geht dahin, bei Bluttransfusionen immer vorsichtiger vorzugehen. Aufgrund der damit verbundenen Nebenwirkungen und der zunehmenden Knappheit und Kosten von Blutprodukten. Beispielsweise ist die Zahl der Patienten, die während ihres Aufenthalts auf der Intensivstation eine Transfusion erhalten, in den letzten Jahren um die Hälfte zurückgegangen. Forscher am UMC Amsterdam haben in Zusammenarbeit mit acht anderen niederländischen Krankenhäusern gezeigt, dass eine zunehmende Restriktion bei präventiven Bluttransfusionen nicht in allen Fällen verständlich ist. Die Ergebnisse dieser Studie werden im New England Journal of Medicine veröffentlicht .
Die vom Amsterdam UMC geleitete Forschung ist eine Zusammenarbeit zwischen Intensivmedizinern und Hämatologen, die häufig mit Problemen im Zusammenhang mit Bluttransfusionen konfrontiert sind. Eines dieser Themen stand im Mittelpunkt der Untersuchung. „Auf der Intensivstation erhalten mehr als die Hälfte der Patienten einen zentralen Venenkatheter (ZVK) zur Medikamentengabe oder Dialyse. Was aber tun, wenn Patienten eine ZVK benötigen und ein Mangel an Blutplättchen vorliegt , was zu Gerinnungsproblemen führt und die Blutungsneigung erhöht? sagt der leitende Forscher und Leiter der Amsterdamer UMC-Intensivstation, Alexander Vlaar.
unerwartetes Ergebnis
Um mögliche Blutungen zu verhindern, war die Lösung früher eine vorbeugende Blutplättchentransfusion . In den letzten Jahren wurde jedoch zunehmend die Frage aufgeworfen, ob eine Thrombozytentransfusion notwendig ist, um einen Katheter sicher einzuführen. Der Grenzwert dafür wurde laut Transfusionsrichtlinien in den letzten zehn Jahren ebenfalls halbiert. „Deshalb sind wir mit der Erwartung an diese Studie gegangen, dass wir, wie in anderen Situationen, in denen dies bereits bekannt war, getrost auf eine Thrombozytentransfusion ganz verzichten können.“ Doch das Ergebnis war anders. „Patienten mit sehr wenigen Blutplättchen haben tatsächlich weniger Blutungen , wenn sie vor der Platzierung des ZVK eine Transfusion erhalten“, fügt Vlaar hinzu.
Bleiben Sie kritisch
Nach Meinung der Forscher bedeuten die Ergebnisse dieser Studie zwar nicht, dass sich künftig alle Patienten vorsorglich einer Transfusion unterziehen müssen, sie zeigen aber, dass mögliche Kosteneinsparungen stets sorgfältig geprüft werden sollten. „Wenn wir diese international umgesetzte Richtlinie nicht weiter untersucht hätten, würden Ärzte einfach diesen Transfusionsrichtlinien folgen.
Aber wir müssen hier kritisch bleiben und uns als Ärzte weiterhin fragen, welches Risiko wir bei der Kostensenkung für akzeptabel halten. In dieser Studie zeigen wir, dass wir im Durchschnitt 14 Mal eine Transfusion verabreichen müssen, um einmal eine Blutung zu vermeiden. Die Frage ist also, wie viel ist eine Blutungsprävention wert? Das ist wirklich eine Überlegung, die jedes Mal angestellt werden muss“, sagt der medizinische Forscher Floor van Baarle.
Auch bei der Behandlung hämatologischer Patienten wird häufig ein zentraler Venenkatheter (ZVK) eingesetzt, allerdings haben Patienten mit hämatologischen Erkrankungen eine völlig andere Ursache für eine niedrige Thrombozytenzahl als Patienten auf der Intensivstation. „Bei Hämatologiepatienten wird die Blutplättchenproduktion durch die Krankheit oder Chemotherapie unterbrochen, während die meisten Intensivpatienten zwar Blutplättchen produzieren, diese aber sofort verbraucht werden . “
„Unsere Studie zeigt, dass die Durchführung einer CVL ohne präventive Thrombozytentransfusion als Vorsichtsmaßnahme bei Hämatologiepatienten zu mehr Blutungen führt als bei Intensivpatienten“, sagt der Hauptforscher und Hämatologe Bart Biemond. „Das Gute an diesem Forschungsprojekt ist die gemeinsame Anstrengung zweier unterschiedlicher Disziplinen, mit Patienten und Hämatologen sowie Intensivärzten. „In dieser Studie zeigen wir, dass die Kosten-Nutzen-Bewertung für verschiedene Patienten unterschiedlich funktionieren kann, und das ist sehr wertvoll.“
