La sindrome fibromialgica (FMS) è una condizione comune caratterizzata da dolore persistente e diffuso associato ad affaticamento, disturbi del sonno, compromissione della funzione cognitiva e fisica e disagio psicologico. Nella Classificazione Internazionale delle Malattie (CDC) la FMS è classificata come dolore cronico primario (ICD11).
La FMS (MG30.01) ha avuto molti nomi come fibrosite o fibromiosite. Tuttavia, è ormai accettato che questi termini siano inappropriati, implicando erroneamente l’infiammazione muscolare come causa primaria del dolore. Sebbene la sua eziologia sia ancora sconosciuta, i progressi della ricerca hanno dimostrato che è probabilmente dovuta ad alterazioni nell’elaborazione del dolore all’interno del sistema nervoso.
La diagnosi della sindrome fibromialgica (FMS) può essere difficile poiché non esistono indagini di laboratorio per confermarne la presenza. I sintomi sono fluttuanti e potrebbero non corrispondere facilmente alle categorie diagnostiche mediche stabilite. Pertanto, esiste la necessità fondamentale di supportare i medici interessati nella gestione di questa condizione.
| Ambito e scopo |
La guida è stata adattata per fornire informazioni a medici e pazienti, attorno a un incontro diagnostico di medici clinici e chirurghi specialisti. Lo scopo è fornire aiuto per guidare i medici verso una diagnosi migliore e tempestiva e una gestione precoce.
| Consultazione diagnostica FMS |
Durante la revisione di un paziente, il riscontro di determinate caratteristiche può portare alla necessità di valutare formalmente la FMS.
> Dolore generalizzato: dolore in più regioni del corpo .
I pazienti con FMS potrebbero non riferire dolore generalizzato ma solo dolore focale. Pertanto, è importante chiedersi se il dolore sia presente altrove.
> Forte stanchezza . Può essere fisico, cognitivo o emotivo (stanchezza motivazionale).
> Ipersensibilità. Aumento della sensibilità al suono, alla luce o alla temperatura ambientale, che può rappresentare alterazioni nell’elaborazione sensoriale del sistema nervoso centrale. La dolorabilità all’esame clinico può indicare una dolorabilità meccanica anomala.
> Sintomi persistenti . Il dolore presente o ricorrente da >3 mesi è considerato “cronico” o “persistente”.
> Trattamenti finora inefficaci . I trattamenti farmacologici sono spesso inefficaci, mentre la riabilitazione focalizzata esclusivamente sulla mobilizzazione o la fisioterapia muscolo-scheletrica classica possono essere anch’esse inefficaci e possono addirittura aumentare il dolore, suggerendo che predomina l’elaborazione anomala del dolore.
> I pazienti si sentono tristi . Molti sintomi e le loro conseguenze, come disabilità e disagio, possono essere difficili da comprendere e i pazienti spesso si sentono angosciati.
> I medici si sentono tristi . Gli operatori sanitari possono sentirsi sopraffatti dalla profusione di sintomi.
| Diagnosi della sindrome fibromialgica |
La diagnosi della sindrome fibromialgica (FMS) è diventata dominio dello specialista ma può essere avviata da medici o professionisti che si sentono preparati a farlo. Fare la diagnosi di fibromialgia rappresenta probabilmente un momento significativo nella vita del paziente e pertanto si suggerisce al medico di impostare una scena appropriata.
La migliore linea guida basata sulle evidenze più recenti è quella dell’American College of Rheumatology (ACR) del 2016, i cui criteri diagnostici sono i seguenti:
> Indice del dolore diffuso (WPI) ≥7 e punteggio della Symptom Severity Scale (SSS) ≥5 OPPURE WPI 4–6 e punteggio SSS ≥9.
> Dolore generalizzato, definito come dolore in almeno 4 delle 5 regioni del corpo.
> I sintomi sono presenti a un livello simile da almeno 3 mesi. Ai pazienti con sintomi al di sotto di questa soglia può essere diagnosticata la FMS se i sintomi al di sopra della soglia sono stati recentemente documentati. In caso di dubbi, rivolgersi a uno specialista con esperienza nella diagnosi della fibromialgia (di solito uno specialista del dolore o un reumatologo).
| Impostazione della scena quando si effettua la diagnosi della sindrome fibromialgica |
Raccomandazione (prova) > Riconoscere la situazione di vita del paziente (E2) > Lasciare tempo sufficiente (E1 + E2) > Fissare ulteriori appuntamenti o fare riferimento quando necessario, spiegando la decisione (E2) > Consentire una consultazione diagnostica faccia a faccia, se possibile (E2) |
| Chiave per valutare l’evidenza: E1 = opinione dell’utente o del caregiver; E2 = professionale o opinione delle parti interessate. |
| Diagnosi differenziali |
La sindrome fibromialgica (FMS) non è una diagnosi di esclusione e spesso coesiste con altre condizioni (p. es., artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico o spondilite anchilosante).
Non esistono test diagnostici specifici per la FMS, ma si raccomanda di indagare sulle condizioni curabili.
| Quando la diagnosi è incerta ? |
> Le ragioni dell’incertezza diagnostica possono includere:
• Sintomi fluttuanti appena al di sotto della soglia diagnostica per ACR.
• Molte condizioni di salute (ad esempio malattie infiammatorie o depressione) incidono in modo indipendente su ACR WPI o SSS.
> I sintomi evolvono ed è opportuno condividere ogni dilemma diagnostico con il paziente, applicando una strategia di “vigile attesa”.
> Spesso è necessaria una “rete di sicurezza”, che condivida con il paziente sintomi o segni importanti che possano indicare diagnosi alternative.
> La sensibilizzazione non ha linearità temporale, cioè non c’è prova che i sintomi sottosoglia progrediscano sempre verso una diagnosi di FMS.
> L’incertezza diagnostica non dovrebbe impedire di accettare un piano diagnostico condiviso utilizzando le migliori evidenze per la gestione delle malattie con dolore cronico.
| Gestione clinica |
La gestione clinica va oltre lo scopo di questa guida diagnostica e viene discussa altrove, ma vengono suggeriti alcuni principi generali.
| Gestione clinica e informazioni essenziali |
Raccomandazione (prova) > Gestione del dolore, comprese informazioni, metodi riabilitativi e connessione con gruppi di supporto non clinici, che possono ridurre la sofferenza. Questo dovrebbe essere fatto parallelamente all’indagine (E1+E2) > Farmaci antidolorifici tradizionali o normale fisioterapia muscolo-scheletrica, che spesso sono inefficaci o addirittura la fisioterapia può causare danni, quindi il paziente deve essere avvertito (E1+E2) > La FMS è una condizione cronica che a volte richiede pianificazione e revisione nell’assistenza primaria o secondaria. Lo sviluppo di una relazione terapeutica è cruciale se l’esperienza del medico e del paziente viene utilizzata efficacemente per il piano di gestione (E1+E2) |
| Assistenza perioperatoria specifica per la pratica chirurgica |
La sindrome fibromialgica (FMS) è una condizione comune e, sebbene il dolore FMS in sé non sia suscettibile di intervento chirurgico, molti pazienti con sindrome fibromialgica (FMS) verranno sottoposti a intervento chirurgico per una serie di motivi.
Il dolore nocicettivo (dolore dovuto a movimenti meccanici o stimoli infiammatori) può essere suscettibile di intervento chirurgico.
Il dolore neuropatico (dolore causato da lesioni al sistema nervoso) a volte può essere suscettibile di intervento chirurgico.
Tuttavia, la maggior parte del dolore cronico non è né nocicettivo né neuropatico.
Il suo meccanismo è chiamato nociplastico , quindi la causa principale del dolore è la sua elaborazione anormale. Quando si esegue un intervento chirurgico, ci sono alcuni importanti fattori di allarme che suggeriscono che il dolore potrebbe essere nociplastico.
| Fattori di allarme SFM nella pratica |
Raccomandazione (prova) un dolore > Dolore sproporzionato rispetto alla patologia, attuale o passata, nella sede del dolore attuale o in altre regioni del corpo (E2) > Dolore cronico in più di un sito (CD) b) Efficacia del trattamento del dolore > Dolore che non è migliorato con interventi precedenti per questo o altro problema. Include recidiva del dolore, immediatamente o mesi dopo l’intervento chirurgico (E2) > Storia di interventi chirurgici ripetuti per questo o altro problema doloroso (E2) > Il trattamento con farmaci o fisioterapia non è efficace o si verifica addirittura un peggioramento del dolore (E2, DC) c) Altri fattori > Affaticamento, sonno non ristoratore, disagio psicologico e deterioramento cognitivo (come memoria a breve termine o problemi di pensiero) (E2) > Intenso dolore perioperatorio ed elevata richiesta di analgesia in interventi precedenti (E2) |
Se si sospetta dolore nociplastico o FMS, la scelta dello specialista a cui indirizzare il paziente dopo la valutazione chirurgica dipenderà dalla situazione locale e potrebbe includere il ritorno dal medico di famiglia o da una clinica del dolore. La comunicazione con il paziente è vitale e può richiedere delicatezza, sia in ambito chirurgico che in ambulatorio medico.
| Decisione di operare |
I pazienti con sindrome fibromialgica (FMS) spesso rispondono in modo diverso agli interventi chirurgici rispetto ai pazienti senza FMS ma con una lesione simile, e la loro gestione può trarre beneficio dalla partecipazione di un team multidisciplinare. Va notato che spesso il fallimento della chirurgia nell’alleviare il dolore può manifestarsi solo diversi mesi dopo, a causa del significativo effetto placebo che la chirurgia solitamente provoca, mentre alcuni anestetici possono diminuire temporaneamente il dolore nociplastico riducendo la sensibilizzazione centrale.
Il vero effetto a lungo termine della chirurgia sul dolore è impossibile da misurare al di fuori degli studi clinici. L’aumento del dolore dopo l’intervento chirurgico può anche riflettere una riacutizzazione del dolore indipendente dalla FMS in pazienti senza una diagnosi formale di FMS. I chirurghi devono essere consapevoli che i pazienti che presentano alcune caratteristiche della FMS (anche se queste non supportano una diagnosi formale di FMS) possono ottenere un minore sollievo dal dolore con l’intervento chirurgico.
Principalmente i pazienti con dolore regionale (ad esempio artrosi dolorosa del ginocchio) possono presentare sintomi simili a quelli della sindrome fibromialgica (FMS) come affaticamento, ipersensibilità agli stimoli sensoriali, sonno scarso, scarsa memoria o disagio psicologico , senza soddisfare i criteri SFM. Le cause di questi sintomi sono sconosciute e non sono considerate psicologiche, sebbene sia spesso presente disagio psicologico.
Si ritiene che il grado di sintomatologia sia correlato al grado di sensibilizzazione del sistema nervoso.
La ricerca indica che anche al di sotto della soglia per la diagnosi, i risultati chirurgici possono essere influenzati, poiché è probabile che i pazienti con punteggi elevati siano a rischio di un lieve miglioramento del dolore dopo l’intervento.
Al contrario, la risposta alla chirurgia nei pazienti con punteggi di sensibilizzazione elevati è diversa e molti pazienti hanno buoni risultati. Sei mesi dopo l’intervento di sostituzione del ginocchio o dell’anca, due terzi dei pazienti con punteggi elevati di sensibilizzazione preoperatoria, ma non con sindrome fibromialgica (FMS), hanno riportato un miglioramento del dolore regionale. ma anche sintomi generalizzati, come stanchezza e insonnia. Tuttavia, il restante terzo non ha riscontrato alcun miglioramento o, peggio ancora, ha registrato un aumento del dolore dopo l’intervento. Sfortunatamente, non esiste ancora uno strumento affidabile per prevedere chi risponderà all’intervento chirurgico.
| Limitazioni |
La linea guida è stata compilata utilizzando gli standard stabiliti da AGREE (Nuovo strumento internazionale per la valutazione della qualità e la rendicontazione delle linee guida pratiche 2010). Le raccomandazioni si basavano sul consenso del panel, considerando la letteratura esistente. Mancano ancora studi più randomizzati e controllati.
Tuttavia, a causa della scarsità di studi randomizzati e controllati basati sull’evidenza che informano specificamente la diagnosi e la gestione della FMS, molte delle raccomandazioni erano basate sull’opinione esperta degli utenti e dei professionisti del servizio; secondo il quadro del servizio nazionale per le condizioni a lungo termine.
| Implicazioni per l’implementazione |
Nelle consultazioni, il medico dovrebbe tenere conto delle caratteristiche di allarme della FMS e utilizzare i criteri ACR 2016 per la diagnosi. La FMS può coesistere con altre condizioni mediche e la diagnosi può essere fatta con un’anamnesi dettagliata e un esame insieme ad esami del sangue standard per escludere altre condizioni curabili.
Il chirurgo, quando valuta l’idoneità di un paziente all’intervento chirurgico, deve essere consapevole delle caratteristiche di allarme della FMS e del dolore nociplastico. Se un paziente con FMS si presenta e ha un’indicazione chirurgica per trattare il dolore, è necessario considerare se il suo dolore è curabile con un intervento chirurgico e comunicarlo in modo efficace. Se è indicato l’intervento chirurgico, la partecipazione dell’équipe multidisciplinare può essere utile per ottenere risultati ottimali.
