| Einführung |
Das Fibromyalgie-Syndrom (FMS) ist eine häufige Erkrankung, die durch anhaltende, weit verbreitete Schmerzen gekennzeichnet ist, die mit Müdigkeit, Schlafstörungen, beeinträchtigten kognitiven und körperlichen Funktionen sowie psychischem Stress einhergehen. In der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (CDC) wird FMS als chronischer primärer Schmerz (ICD11) klassifiziert .
FMS (MG30.01) hat viele Namen wie Fibrositis oder Fibromyositis. Mittlerweile wird jedoch anerkannt, dass diese Begriffe unangemessen sind und fälschlicherweise darauf schließen lassen, dass Muskelentzündungen die Hauptursache für Schmerzen sind. Obwohl die Ätiologie noch unbekannt ist, haben Fortschritte in der Forschung gezeigt, dass sie wahrscheinlich auf Veränderungen in der Schmerzverarbeitung im Nervensystem zurückzuführen ist.
Die Diagnose des Fibromyalgie-Syndroms (FMS) kann schwierig sein, da es keine Laboruntersuchungen gibt, die das Vorhandensein bestätigen. Die Symptome schwanken und entsprechen möglicherweise nicht ohne weiteres den etablierten medizinischen Diagnosekategorien. Daher besteht ein grundlegender Bedarf an der Unterstützung von Ärzten, die an der Behandlung dieser Erkrankung interessiert sind.
| Umfang und Zweck |
Der Leitfaden wurde angepasst, um Ärzten und Patienten Informationen rund um ein diagnostisches Treffen klinischer Ärzte und Fachchirurgen bereitzustellen. Der Zweck besteht darin, Ärzten dabei zu helfen, eine verbesserte und zeitnahe Diagnose sowie eine frühzeitige Behandlung zu ermöglichen.
| FMS-Diagnoseberatung |
Bei der Untersuchung eines Patienten kann die Feststellung bestimmter Merkmale dazu führen, dass das FMS offiziell beurteilt werden muss.
> Generalisierter Schmerz: Schmerzen in mehreren Körperregionen .
Patienten mit FMS berichten möglicherweise nicht über generalisierte Schmerzen, sondern nur über fokale Schmerzen. Daher ist es wichtig, nach dem Vorhandensein von Schmerzen an anderer Stelle zu fragen.
> Starke Müdigkeit . Es kann körperlicher, kognitiver oder emotionaler Natur sein (Motivationsmüdigkeit).
> Überempfindlichkeit. Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Geräuschen, Licht oder Umgebungstemperatur, was auf Veränderungen in der sensorischen Verarbeitung des Zentralnervensystems hinweisen kann. Ein Druckschmerz bei der klinischen Untersuchung kann auf eine abnormale mechanische Druckschmerzhaftigkeit hinweisen.
> Anhaltende Symptome . Schmerzen, die seit mehr als 3 Monaten bestehen oder wiederkehren, gelten als „chronisch“ oder „anhaltend“.
> Bisher unwirksame Behandlungen . Pharmakologische Behandlungen sind oft wirkungslos, während eine ausschließlich auf Mobilisierung ausgerichtete Rehabilitation oder klassische Physiotherapie des Bewegungsapparates ebenfalls wirkungslos sein und sogar die Schmerzen verstärken kann, was darauf hindeutet, dass eine abnormale Schmerzverarbeitung vorherrscht.
> Patienten sind traurig . Viele Symptome und ihre Folgen, wie etwa Behinderung und Leiden, können schwer zu verstehen sein und die Patienten fühlen sich oft beunruhigt.
> Ärzte sind traurig . Angehörige der Gesundheitsberufe fühlen sich möglicherweise von der Fülle an Symptomen überfordert.
| Diagnose des Fibromyalgie-Syndroms |
Die Diagnose des Fibromyalgie-Syndroms (FMS) ist mittlerweile eine Domäne des Spezialisten, kann aber auch von Ärzten oder Fachleuten eingeleitet werden, die sich dazu bereit fühlen. Die Diagnose einer Fibromyalgie stellt wahrscheinlich einen bedeutsamen Moment im Leben des Patienten dar und daher wird empfohlen, dass der Arzt einen geeigneten Rahmen dafür schafft.
Die beste Leitlinie basierend auf den neuesten Erkenntnissen ist die des American College of Rheumatology (ACR) aus dem Jahr 2016, deren Diagnosekriterien wie folgt lauten:
> Widespread Pain Index (WPI) ≥7 und Symptom Severity Scale (SSS)-Score ≥5 ODER WPI 4–6 und SSS-Score ≥9.
> Generalisierter Schmerz, definiert als Schmerz in mindestens 4 der 5 Körperregionen.
> Die Symptome bestehen seit mindestens 3 Monaten in einem ähnlichen Ausmaß. Bei Patienten mit Symptomen unterhalb dieser Schwelle kann FMS diagnostiziert werden, wenn kürzlich Symptome oberhalb dieser Schwelle dokumentiert wurden. Wenden Sie sich im Zweifelsfall an einen Spezialisten mit Erfahrung in der Diagnose von Fibromyalgie (normalerweise einen Schmerzspezialisten oder Rheumatologen).
| Den Grundstein für die Diagnose eines Fibromyalgie-Syndroms legen |
Empfehlung (Beweis) > Lebenssituation des Patienten erkennen (E2) > Ausreichend Zeit einplanen (E1 + E2) > Vereinbaren Sie weitere Termine oder überweisen Sie bei Bedarf und erläutern Sie die Entscheidung (E2) > Ermöglichen Sie nach Möglichkeit ein persönliches Diagnosegespräch (E2) |
| Schlüssel zur Bewertung der Evidenz: E1 = Meinung des Benutzers oder Betreuers; E2 = professionell oder die Meinung interessierter Parteien. |
| Differentialdiagnosen _ |
Das Fibromyalgie-Syndrom (FMS) ist keine Ausschlussdiagnose und tritt häufig zusammen mit anderen Erkrankungen auf (z. B. rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes oder Spondylitis ankylosans).
Es gibt keine spezifischen diagnostischen Tests für FMS, es wird jedoch empfohlen, behandelbare Erkrankungen zu untersuchen.
| Wann ist die Diagnose unsicher ? |
> Gründe für die diagnostische Unsicherheit können sein:
• Schwankende Symptome knapp unterhalb der diagnostischen Schwelle für ACR.
• Viele Gesundheitszustände (z. B. entzündliche Erkrankungen oder Depressionen) wirken sich unabhängig voneinander auf den ACR-WPI oder SSS aus.
> Die Symptome entwickeln sich weiter und es ist ratsam, dem Patienten jedes diagnostische Dilemma mitzuteilen und dabei eine Strategie des „wachsamen Abwartens“ anzuwenden.
> Oft ist ein „Sicherheitsnetz“ erforderlich, das dem Patienten wichtige Symptome oder Anzeichen mitteilt, die auf alternative Diagnosen hinweisen können.
> Die Sensibilisierung weist keine zeitliche Linearität auf, d. h. es gibt keine Hinweise darauf, dass unterhalb der Schwelle liegende Symptome immer zu einer FMS-Diagnose führen.
> Die diagnostische Unsicherheit sollte nicht daran hindern, einen gemeinsamen Diagnoseplan zu akzeptieren, der die besten Erkenntnisse für die Behandlung von Krankheiten mit chronischen Schmerzen nutzt.
| Klinisches Management |
Das klinische Management geht über den Rahmen dieses Diagnoseleitfadens hinaus und wird an anderer Stelle besprochen, es werden jedoch einige allgemeine Grundsätze vorgeschlagen.
| Klinisches Management und wichtige Informationen |
Empfehlung (Beweis) > Schmerzbehandlung, einschließlich Informationen, Rehabilitationsmethoden und Verbindung mit außerklinischen Selbsthilfegruppen, die das Leiden lindern können. Dies sollte parallel zur Untersuchung erfolgen (E1+E2) > Etablierte Schmerzmedikamente oder normale Physiotherapie des Bewegungsapparates, die oft wirkungslos sind oder sogar Physiotherapie schaden kann, daher sollte der Patient gewarnt werden (E1+E2) > FMS ist eine chronische Erkrankung, die manchmal eine Planung und Überprüfung in der Primär- oder Sekundärversorgung erfordert. Der Aufbau einer therapeutischen Beziehung ist entscheidend, wenn die Erfahrung des Arztes und des Patienten effektiv für den Behandlungsplan genutzt wird (E1+E2) |
| Perioperative Versorgung speziell für die chirurgische Praxis |
Das Fibromyalgie-Syndrom (FMS) ist eine häufige Erkrankung, und obwohl FMS-Schmerzen selbst nicht operativ behandelt werden können, müssen sich viele Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom (FMS) aus verschiedenen Gründen einer Operation unterziehen.
Nozizeptive Schmerzen (Schmerzen aufgrund mechanischer Bewegungen oder entzündlicher Reize) können einer Operation zugänglich sein.
Neuropathische Schmerzen (Schmerzen, die durch eine Verletzung des Nervensystems verursacht werden) können manchmal operativ behandelt werden.
Allerdings sind die meisten chronischen Schmerzen weder nozizeptiv noch neuropathisch.
Sein Mechanismus wird noziplastisch genannt , daher ist die Hauptursache für Schmerzen seine abnormale Verarbeitung. Bei der Durchführung einer Operation gibt es einige wichtige Warnfaktoren, die darauf hindeuten, dass der Schmerz möglicherweise noziplastisch ist.
| SFM-Alarmfaktoren in der Praxis |
Empfehlung (Beweis) ein Schmerz > Schmerzen, die in keinem Verhältnis zur aktuellen oder früheren Pathologie an der Stelle des aktuellen Schmerzes oder in anderen Körperregionen stehen (E2) > Chronischer Schmerz an mehr als einer Stelle (CD) b) Wirksamkeit der Schmerzbehandlung > Schmerzen, die sich bei früheren Operationen wegen dieses oder eines anderen Problems nicht verbessert haben. Beinhaltet das Wiederauftreten von Schmerzen unmittelbar oder Monate nach der Operation (E2) > Vorgeschichte wiederholter Operationen wegen dieses oder eines anderen schmerzhaften Problems (E2) > Behandlung mit Medikamenten oder Physiotherapie ist nicht wirksam oder es kommt sogar zu einer Verschlimmerung der Schmerzen (E2, DC) c) Andere Faktoren > Müdigkeit, nicht erholsamer Schlaf, psychische Belastung und kognitive Beeinträchtigung (wie Kurzzeitgedächtnis oder Denkprobleme) (E2) > Starke perioperative Schmerzen und hoher Bedarf an Analgesie bei früheren Operationen (E2) |
Bei Verdacht auf noziplastische Schmerzen oder FMS hängt die Wahl des Facharztes, an den der Patient nach der chirurgischen Untersuchung überwiesen wird, von der örtlichen Situation ab und kann die Rückkehr zum Allgemeinarzt oder einer Schmerzklinik umfassen. Die Kommunikation mit dem Patienten ist lebenswichtig und erfordert möglicherweise Fingerspitzengefühl, sowohl in der Chirurgie als auch in der medizinischen Klinik.
| Entscheidung zur Operation |
Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom (FMS) reagieren häufig anders auf chirurgische Eingriffe als Patienten ohne FMS, aber mit einer ähnlichen Verletzung, und ihre Behandlung kann von der Beteiligung eines multidisziplinären Teams profitieren. Es ist zu beachten, dass das Versagen einer Operation zur Schmerzlinderung häufig erst mehrere Monate später auftritt, was auf den erheblichen Placeboeffekt zurückzuführen ist, den die Operation normalerweise auslöst, während bestimmte Anästhetika den noziplastischen Schmerz vorübergehend lindern können, indem sie die zentrale Sensibilisierung verringern.
Die tatsächliche Langzeitwirkung einer Operation auf Schmerzen lässt sich außerhalb klinischer Studien nicht messen. Erhöhte Schmerzen nach der Operation können bei Patienten ohne formelle FMS-Diagnose auch auf einen unabhängigen FMS-Schmerzschub zurückzuführen sein. Chirurgen sollten sich darüber im Klaren sein, dass Patienten, die einige Merkmale von FMS aufweisen (auch wenn diese keine formale Diagnose von FMS stützen), durch eine Operation möglicherweise eine geringere Schmerzlinderung erzielen.
Vor allem Patienten mit regionalen Schmerzen (z. B. schmerzhafte Knie-Arthrose) können ähnliche Symptome wie das Fibromyalgie-Syndrom (FMS) wie Müdigkeit, Überempfindlichkeit gegenüber Sinnesreizen, schlechten Schlaf, schlechtes Gedächtnis oder psychische Belastung aufweisen , ohne die SFM-Kriterien zu erfüllen. Die Ursachen dieser Symptome sind unbekannt und gelten nicht als psychisch, obwohl häufig psychische Belastungen vorliegen.
Es wird angenommen, dass der Grad der Symptomatik mit dem Grad der Sensibilisierung des Nervensystems zusammenhängt.
Untersuchungen deuten darauf hin, dass die chirurgischen Ergebnisse auch unterhalb der Diagnoseschwelle beeinträchtigt sein können, da bei Patienten mit hohen Werten wahrscheinlich das Risiko einer geringen Schmerzverbesserung nach der Operation besteht.
Im Gegensatz dazu ist die Reaktion auf eine Operation bei Patienten mit hohen Sensibilisierungswerten unterschiedlich und viele Patienten haben gute Ergebnisse. Sechs Monate nach einer Knie- oder Hüftgelenkersatzoperation berichteten zwei Drittel der Patienten mit hohen präoperativen Sensibilisierungswerten, aber nicht mit Fibromyalgie-Syndrom (FMS), über eine Verbesserung der regionalen Schmerzen. aber auch allgemeine Symptome wie Müdigkeit und Schlaflosigkeit. Beim restlichen Drittel kam es jedoch zu keiner Besserung oder, was noch schlimmer war, es kam zu einer Zunahme der Schmerzen nach der Operation. Leider gibt es immer noch kein zuverlässiges Instrument, um vorherzusagen, wer auf eine Operation ansprechen wird.
| Einschränkungen |
Die Richtlinie wurde unter Verwendung der von AGREE (New International Tool for Assessing the Quality and Reporting of Practice Guidelines 2010) festgelegten Standards erstellt . Die Empfehlungen basierten auf dem Konsens des Gremiums unter Berücksichtigung der vorhandenen Literatur. Weitere randomisierte und kontrollierte Studien fehlen noch.
Aufgrund des Mangels an evidenzbasierten, randomisierten, kontrollierten Studien, die sich speziell mit der Diagnose und Behandlung von FMS befassen, basierten viele der Empfehlungen jedoch auf der Expertenmeinung von Dienstleistungsnutzern und Fachleuten; gemäß dem nationalen Servicerahmen für langfristige Bedingungen.
| Implikationen für die Umsetzung |
Bei Konsultationen sollte der Arzt die Warnmerkmale des FMS berücksichtigen und die ACR 2016-Kriterien zur Diagnose heranziehen. FMS kann mit anderen Erkrankungen koexistieren und die Diagnose kann anhand einer detaillierten Anamnese und Untersuchung sowie Standardblutuntersuchungen gestellt werden, um andere behandelbare Erkrankungen auszuschließen.
Wenn der Chirurg die Eignung eines Patienten für eine Operation prüft, muss er sich der Warnmerkmale von FMS und noziplastischem Schmerz bewusst sein. Wenn sich eine Patientin mit FMS vorstellt und eine chirurgische Indikation zur Schmerzbehandlung hat, muss man überlegen, ob ihre Schmerzen durch eine Operation behandelbar sind, und dies effektiv kommunizieren. Wenn eine Operation indiziert ist, kann die Beteiligung des multidisziplinären Teams sinnvoll sein, um optimale Ergebnisse zu erzielen.
