Adattamento della gestione della sindrome coronarica acuta agli anziani

Riepilogo

I progressi diagnostici e terapeutici degli ultimi decenni hanno sostanzialmente migliorato gli esiti sanitari dei pazienti con sindrome coronarica acuta. Sia i cambiamenti fisiologici legati all’età che i fattori di rischio cardiovascolare cumulativo aumentano la suscettibilità alla sindrome coronarica acuta per tutta la vita. Rispetto ai pazienti più giovani, gli esiti della sindrome coronarica acuta nell’ampia e crescente fascia demografica degli anziani sono relativamente peggiori.

L’aumento del carico di placca aterosclerotica e la complessità anatomica della malattia, combinati con le condizioni cardiovascolari e non cardiovascolari legate all’età, contribuiscono alla prognosi peggiore osservata nelle persone anziane. Le sindromi geriatriche, tra cui fragilità, multimorbilità, declino delle funzioni cognitive e fisiche, politerapia e altre complessità di cura, possono minare l’efficacia terapeutica dei trattamenti basati sulle linee guida e anche la resilienza degli adulti. gli anziani a sopravvivere e a riprendersi.

In questa dichiarazione scientifica dell’American Heart Association, (1) esaminiamo i cambiamenti fisiologici legati all’età che predispongono alla sindrome coronarica acuta e la complessità della gestione; (2) descrivere l’influenza delle sindromi geriatriche comunemente riscontrate sugli esiti delle malattie cardiovascolari; e (3) raccomandare strategie di gestione della sindrome coronarica acuta e della rivascolarizzazione adeguate all’età e in linea con le linee guida, comprese le transizioni di cura, l’uso della riabilitazione cardiaca, i servizi di cure palliative e gli approcci olistici. Il primato della valutazione del rischio individualizzata e del processo decisionale incentrato sul paziente è enfatizzato ovunque.

Le nuove dichiarazioni scientifiche dell’American Heart Association valutano l’assistenza adeguata all’età per le persone di età pari o superiore a 75 anni che sono ricoverate in ospedale e hanno attacchi di cuore o dolore toracico.

Sintesi e commenti
Secondo una nuova dichiarazione scientifica dell’American Heart Association pubblicata su Circulation , la principale rivista peer-reviewed dell’Associazione, per le persone di età pari o superiore a 75 anni, i cambiamenti legati all’età nella salute generale, nel cuore e nei vasi sanguigni devono essere essere presi in considerazione e potrebbero richiedere modifiche nel modo in cui vengono trattati gli attacchi di cuore e le malattie cardiache.

La nuova dichiarazione, “Trattamento della sindrome coronarica acuta (ACS) nella popolazione anziana ”, evidenzia prove recenti per aiutare i medici a curare meglio i pazienti di età pari o superiore a 75 anni. Secondo la dichiarazione, tra il 30% e il 40% delle persone ricoverate in ospedale a causa di SCA hanno 75 anni o più . L’ACS comprende attacchi di cuore e angina instabile (dolore toracico correlato al cuore).

La dichiarazione è un aggiornamento della Dichiarazione dell’American Heart Association del 2007 sul trattamento degli attacchi di cuore negli anziani.

Le linee guida per la pratica clinica si basano sulla ricerca degli studi clinici. "Tuttavia, gli anziani sono spesso esclusi dagli studi clinici perché le loro esigenze sanitarie sono più complesse rispetto ai pazienti più giovani", ha affermato Abdulla A. Damluji, MD, Ph.D., direttore della FAHA. del comitato di redazione delle dichiarazioni scientifiche, direttore dell’Inova Center of Outcomes Research di Fairfax, Virginia, e professore associato di medicina presso la Johns Hopkins School of Medicine di Baltimora.

"I pazienti più anziani presentano cambiamenti anatomici più pronunciati e compromissioni funzionali più gravi, e hanno anche maggiori probabilità di avere condizioni di salute non correlate a malattie cardiache", ha affermato Damluji. "Questi includono debolezza, altri disturbi cronici (trattati con vari farmaci), disfunzione fisica, deterioramento cognitivo o incontinenza urinaria, che non vengono tutti studiati di routine nel contesto dell’ACS."

Invecchiamento normale e cambiamenti legati all’età nel cuore e nei vasi sanguigni

I cambiamenti cardiovascolari che si verificano con il normale invecchiamento rendono più probabile la comparsa di SCA e possono rendere la diagnosi e il trattamento più complessi: le grandi arterie diventano più rigide; il muscolo cardiaco spesso lavora di più, ma pompa in modo meno efficiente; i vasi sanguigni sono meno flessibili e meno capaci di rispondere ai cambiamenti nel fabbisogno di ossigeno del cuore; e vi è una maggiore tendenza alla formazione di coaguli di sangue.

Il deterioramento sensoriale causato dall’invecchiamento può anche alterare l’udito, la vista e le sensazioni del dolore. Anche la funzione renale peggiora con l’età, causando più di un terzo delle persone sopra i 65 anni a soffrire di malattia renale cronica. Questi cambiamenti dovrebbero essere presi in considerazione quando si diagnostica e si tratta l’ACS negli anziani.

Queste considerazioni includono i seguenti punti:

• È più probabile che l’ACS si presenti senza dolore toracico negli anziani e causi sintomi come difficoltà di respirazione, svenimento o confusione improvvisa.
   
• La misurazione dei livelli dell’enzima troponina nel sangue è un test standard per diagnosticare un attacco cardiaco nei giovani. Tuttavia, i livelli di troponina potrebbero già essere più elevati nelle persone anziane, in particolare in quelle con malattie renali e rigidità del muscolo cardiaco. La valutazione dei modelli di aumento e diminuzione dei livelli di troponina può essere più appropriata se utilizzata per diagnosticare attacchi cardiaci negli anziani.
   
• I cambiamenti legati all’età nel metabolismo, nel peso e nella massa muscolare possono richiedere diverse opzioni di farmaci anticoagulanti per ridurre il rischio di sanguinamento.
   
• Con il deterioramento della funzionalità renale, aumenta il rischio di danno renale, soprattutto quando si utilizzano mezzi di contrasto negli esami di imaging e nelle procedure guidate dalle immagini.
   
• Sebbene molti medici evitino la riabilitazione cardiaca nei pazienti fragili, sono spesso quelli che ne traggono i maggiori benefici.
   
• Garantire la continuazione dei farmaci e delle altre terapie durante il trasferimento delle persone dall’ospedale a una struttura di cura ambulatoriale è particolarmente importante negli anziani che sono vulnerabili a debolezza, deterioramento e complicazioni durante queste transizioni.

Molteplici condizioni mediche e farmaci

Man mano che le persone invecchiano, vengono spesso diagnosticate condizioni di salute che possono peggiorare l’ACS o complicare l’ACS già esistente. Man mano che queste condizioni croniche vengono trattate, il numero di farmaci prescritti può portare a interazioni indesiderate, oppure i farmaci che trattano una condizione possono peggiorarne un’altra.

" Le sindromi geriatriche e la complessità della loro cura possono minare l’efficacia dei trattamenti per l’ACS, così come la capacità di recupero degli anziani di sopravvivere e recuperare", ha affermato Damluji. "È essenziale una revisione approfondita di tutti i farmaci, compresi gli integratori e i farmaci da banco, idealmente con il consiglio di un farmacista esperto in geriatria."

Un approccio individualizzato e centrato sul paziente alla cura delle ACS che consideri le condizioni di comorbilità e la necessità di input da parte di più specialisti è la soluzione migliore per gli anziani. Idealmente, i team multidisciplinari che si prendono cura degli anziani con SCA comprendono cardiologi, chirurghi, geriatri, medici di base, nutrizionisti, farmacisti, professionisti della riabilitazione cardiaca, assistenti sociali, infermieri e familiari.

Inoltre, le persone con difficoltà cognitive e mobilità limitata possono beneficiare di un programma terapeutico semplificato, con meno dosi giornaliere e una fornitura di farmaci per 90 giorni, quindi sono necessarie meno ricariche. Il monitoraggio del carico dei sintomi, dello stato funzionale e della qualità della vita durante il follow-up post-dimissione è importante per fornire informazioni su come il paziente sta progredendo rispetto ai suoi obiettivi di cura e misurare il potenziale di miglioramento.

L’associazione bidirezionale tra sindrome coronarica acuta e sindromi geriatriche. Diversi fattori influenzano questa associazione bidirezionale, tra cui l’invecchiamento fenotipico, i meccanismi fisiologici, i meccanismi cellulari e subcellulari, la genetica e l’ambiente.

Preferenze dei pazienti e aspettativa di vita

Gli anziani differiscono ampiamente in termini di indipendenza, limitazioni fisiche o cognitive, aspettativa di vita e obiettivi per il futuro. Gli obiettivi dell’assistenza per gli anziani con SCA dovrebbero andare oltre gli esiti clinici (come sanguinamento, ictus, un altro attacco cardiaco o la necessità di ripetere le procedure per riaprire le arterie). Obiettivi focalizzati sulla qualità della vita, sulla capacità di vivere in modo indipendente o sul ritorno allo stile di vita o all’ambiente di vita precedente sono importanti da considerare quando si pianifica l’assistenza agli anziani con SCA. Inoltre, gli ordini di non rianimare (DNR) dovrebbero essere discussi prima di qualsiasi intervento chirurgico o procedura.

• Sebbene i rischi siano più elevati, la rivascolarizzazione chirurgica o le procedure per riaprire un’arteria bloccata sono opzioni vantaggiose per gli anziani con SCA.
   
• Se si sceglie un trattamento invasivo, potrebbe essere necessario sospendere un ordine di non rianimazione (DNR) per la durata della procedura.
   
• Se non viene scelto un trattamento invasivo, le cure palliative possono aiutare a controllare i sintomi, migliorare la qualità della vita e fornire supporto psicosociale.
   
• Parametri importanti per un’assistenza di qualità includono obiettivi misurabili, come i giorni trascorsi dai pazienti a casa e il sollievo dal dolore e dal disagio.

Questa dichiarazione scientifica è stata preparata dal gruppo di scrittura volontaria per conto del Comitato sulle malattie cardiovascolari nelle popolazioni anziane del Council on Clinical Cardiology dell’American Heart Association; il Consiglio infermieristico cardiovascolare e ictus; il Consiglio di Radiologia e Intervento Cardiovascolare; e il Consiglio sullo stile di vita e sulla salute cardiometabolica. Le dichiarazioni scientifiche dell’American Heart Association promuovono una maggiore consapevolezza sulle malattie cardiovascolari e sui problemi di ictus e aiutano a facilitare decisioni informate in materia di assistenza sanitaria. Le dichiarazioni scientifiche descrivono ciò che è attualmente noto su un argomento e le aree che necessitano di ulteriori ricerche. Sebbene queste dichiarazioni scientifiche contribuiscano allo sviluppo delle linee guida, non costituiscono raccomandazioni terapeutiche. Le linee guida dell’American Heart Association forniscono le raccomandazioni ufficiali sulla pratica clinica dell’Associazione.

I coautori sono il vicepresidente Daniel E. Forman, MD, FAHA; Tracy Y. Wang, MD, MHS, M.Sc., FAHA; Joanna Chikwe, MD, FAHA; Vijay Kunadian, MBBS, MD; Michael W. Ricco, MD; Bessie A. Young, MD, MPH; Robert L. Pagina II, Pharm.D., MSPH, FAHA; Holli A. DeVon, Ph.D., Marina Militare, FAHA; e Karen P. Alexander, MD, FAHA. Le dichiarazioni degli autori si trovano nell’articolo.

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