Adapter la gestion du syndrome coronarien aigu aux personnes âgées

Résumé

Les progrès diagnostiques et thérapeutiques des dernières décennies ont considérablement amélioré les résultats de santé des patients atteints du syndrome coronarien aigu. Les changements physiologiques liés à l’âge et les facteurs de risque cardiovasculaire cumulés augmentent la susceptibilité au syndrome coronarien aigu tout au long de la vie. Par rapport aux patients plus jeunes, les résultats du syndrome coronarien aigu chez le groupe démographique important et croissant des personnes âgées sont relativement pires.

L’augmentation de la charge de plaque athéroscléreuse et la complexité anatomique de la maladie, combinées à des affections cardiovasculaires et non cardiovasculaires comorbides liées à l’âge, contribuent au plus mauvais pronostic observé chez les personnes âgées. Les syndromes gériatriques, notamment la fragilité, la multimorbidité, le déclin des fonctions cognitives et physiques, la polypharmacie et d’autres complexités de soins, peuvent miner l’efficacité thérapeutique des traitements fondés sur des lignes directrices ainsi que la résilience des adultes. aux personnes âgées de survivre et de se rétablir.

Dans cette déclaration scientifique de l’American Heart Association, nous (1) passons en revue les changements physiologiques liés à l’âge qui prédisposent au syndrome coronarien aigu et la complexité de la prise en charge ; (2) décrire l’influence des syndromes gériatriques couramment rencontrés sur l’évolution des maladies cardiovasculaires ; et (3) recommander des stratégies de gestion du syndrome coronarien aigu et de la revascularisation adaptées à l’âge et conformes aux lignes directrices, y compris les transitions de soins, le recours à la réadaptation cardiaque, aux services de soins palliatifs et aux approches holistiques. La primauté de l’évaluation individualisée des risques et de la prise de décision en matière de soins centrés sur le patient est soulignée partout.

Les nouvelles déclarations scientifiques de l’American Heart Association évaluent les soins adaptés à l’âge des personnes de 75 ans et plus hospitalisées et souffrant de crises cardiaques ou de douleurs thoraciques.

Synthèse et commentaires
Selon une nouvelle déclaration scientifique de l’American Heart Association publiée dans Circulation , la revue phare de l’Association, destinée aux personnes âgées de 75 ans et plus, les changements liés à l’âge dans l’état de santé général et dans le cœur et les vaisseaux sanguins doivent être prises en compte et peuvent nécessiter des modifications dans la manière dont les crises cardiaques et les maladies cardiaques sont traitées.

La nouvelle déclaration, « Traitement du syndrome coronarien aigu (SCA) chez la population adulte plus âgée », met en évidence des preuves récentes pour aider les médecins à mieux soigner les patients âgés de 75 ans et plus. Selon le communiqué, entre 30 et 40 % des personnes hospitalisées en raison d’un SCA ont 75 ans ou plus . Le SCA comprend les crises cardiaques et l’angor instable (douleurs thoraciques d’origine cardiaque).

La déclaration est une mise à jour de la déclaration de 2007 de l’American Heart Association sur le traitement des crises cardiaques chez les personnes âgées.

Les lignes directrices de pratique clinique sont basées sur des recherches menées dans le cadre d’essais cliniques. "Cependant, les personnes âgées sont souvent exclues des essais cliniques parce que leurs besoins en matière de soins de santé sont plus complexes que ceux des patients plus jeunes", a déclaré Abdulla A. Damluji, MD, Ph.D., FAHA, directeur. du comité de rédaction des déclarations scientifiques, directeur du Inova Center of Outcomes Research à Fairfax, en Virginie, et professeur agrégé de médecine à la Johns Hopkins School of Medicine de Baltimore.

"Les patients plus âgés présentent des changements anatomiques plus prononcés et des déficiences fonctionnelles plus graves, et sont également plus susceptibles de souffrir de problèmes de santé non liés à une maladie cardiaque", a déclaré Damluji. « Il s’agit notamment de la faiblesse, d’autres troubles chroniques (traités avec divers médicaments), du dysfonctionnement physique, des troubles cognitifs ou de l’incontinence urinaire, qui ne sont tous pas systématiquement étudiés dans le contexte du SCA. »

Vieillissement normal et modifications du cœur et des vaisseaux sanguins liées à l’âge

Les changements cardiovasculaires qui surviennent avec le vieillissement normal rendent le SCA plus susceptible de se produire et peuvent rendre le diagnostic et le traitement plus complexes : les grosses artères deviennent plus rigides ; le muscle cardiaque travaille souvent plus fort, mais pompe moins efficacement ; les vaisseaux sanguins sont moins flexibles et moins capables de répondre aux changements dans les besoins en oxygène du cœur ; et il existe une tendance accrue à la formation de caillots sanguins.

Les déficiences sensorielles causées par le vieillissement peuvent également altérer l’audition, la vision et les sensations douloureuses. La fonction rénale se détériore également avec l’âge, provoquant une maladie rénale chronique chez plus d’un tiers des personnes de plus de 65 ans. Ces changements doivent être pris en compte lors du diagnostic et du traitement du SCA chez les personnes âgées.

Ces considérations comprennent les points suivants :

• Le SCA est plus susceptible de se manifester sans douleur thoracique chez les personnes âgées et de provoquer des symptômes tels que des difficultés respiratoires, des évanouissements ou une confusion soudaine.
   
• La mesure des niveaux de troponine dans le sang est un test standard pour diagnostiquer une crise cardiaque chez les jeunes. Cependant, les niveaux de troponine peuvent déjà être plus élevés chez les personnes âgées, en particulier celles souffrant d’une maladie rénale et d’une raideur du muscle cardiaque. L’évaluation des schémas d’augmentation et de diminution des taux de troponine peut être plus appropriée lorsqu’elle est utilisée pour diagnostiquer les crises cardiaques chez les personnes âgées.
   
• Les changements liés à l’âge dans le métabolisme, le poids et la masse musculaire peuvent nécessiter différentes options de médicaments anticoagulants pour réduire le risque de saignement.
   
• À mesure que la fonction rénale se détériore, le risque de lésion rénale augmente, en particulier lorsque des produits de contraste sont utilisés dans les tests d’imagerie et les procédures guidées par l’image.
   
• Bien que de nombreux médecins évitent la réadaptation cardiaque chez les patients fragiles, ce sont souvent eux qui en bénéficient le plus.
   
• Assurer la poursuite des médicaments et autres thérapies lors du transfert des personnes de l’hôpital vers un établissement de soins ambulatoires est particulièrement important chez les personnes âgées qui sont vulnérables à la faiblesse, à la détérioration et aux complications au cours de ces transitions.

Plusieurs conditions médicales et médicaments

À mesure que les gens vieillissent, on leur diagnostique souvent des problèmes de santé qui peuvent aggraver le SCA ou compliquer un SCA existant. À mesure que ces maladies chroniques sont traitées, le nombre de médicaments prescrits peut entraîner des interactions indésirables, ou les médicaments qui traitent une maladie peuvent en aggraver une autre.

« Les syndromes gériatriques et la complexité de leurs soins peuvent nuire à l’efficacité des traitements contre le SCA, ainsi qu’à la résilience des personnes âgées à survivre et à se rétablir », a déclaré Damluji. « Un examen approfondi de tous les médicaments, y compris les suppléments et les médicaments en vente libre, idéalement avec les conseils d’un pharmacien expérimenté en gériatrie, est essentiel. »

Une approche individualisée et centrée sur le patient des soins du SCA, qui prend en compte les comorbidités et la nécessité de faire appel à plusieurs spécialistes, est préférable pour les personnes âgées. Idéalement, les équipes multidisciplinaires qui s’occupent des personnes âgées atteintes de SCA comprennent des cardiologues, des chirurgiens, des gériatres, des médecins de premier recours, des nutritionnistes, des pharmaciens, des professionnels de la réadaptation cardiaque, des travailleurs sociaux, des infirmières et des membres de la famille.

De plus, les personnes ayant des difficultés cognitives et une mobilité limitée peuvent bénéficier d’un programme de traitement simplifié, avec moins de doses par jour et un approvisionnement en médicaments pour 90 jours, ce qui réduit le nombre de renouvellements nécessaires. La surveillance de la charge des symptômes, de l’état fonctionnel et de la qualité de vie pendant le suivi après la sortie est importante pour donner un aperçu de la façon dont le patient progresse par rapport à ses objectifs de soins et mesurer le potentiel d’amélioration.

L’association bidirectionnelle entre le syndrome coronarien aigu et les syndromes gériatriques. Plusieurs facteurs influencent cette association bidirectionnelle, notamment le vieillissement phénotypique, les mécanismes physiologiques, les mécanismes cellulaires et subcellulaires, la génétique et l’environnement.

Préférences des patients et espérance de vie

Les personnes âgées diffèrent considérablement en termes d’indépendance, de limitations physiques ou cognitives, d’espérance de vie et d’objectifs pour l’avenir. Les objectifs des soins destinés aux personnes âgées atteintes de SCA doivent aller au-delà des résultats cliniques (tels qu’un saignement, un accident vasculaire cérébral, une autre crise cardiaque ou la nécessité de répéter des procédures pour rouvrir les artères). Les objectifs axés sur la qualité de vie, la capacité de vivre de manière indépendante ou le retour à un mode de vie ou à un environnement de vie antérieur sont importants à prendre en compte lors de la planification des soins aux personnes âgées atteintes d’ACS. De plus, les ordres de ne pas réanimer (DNR) doivent être discutés avant toute intervention chirurgicale ou procédure.

• Bien que les risques soient plus élevés, la revascularisation chirurgicale ou les procédures visant à rouvrir une artère bloquée sont des options bénéfiques pour les personnes âgées atteintes de SCA.
   
• Si un traitement invasif est choisi, une ordonnance de ne pas réanimer (DNR) devra peut-être être suspendue pendant la durée de la procédure.
   
• Si un traitement invasif n’est pas choisi, les soins palliatifs peuvent aider à contrôler les symptômes, à améliorer la qualité de vie et à fournir un soutien psychosocial.
   
• Les mesures importantes pour des soins de qualité comprennent des objectifs mesurables, tels que les jours que les patients passent à la maison et le soulagement de la douleur et de l’inconfort.

Cette déclaration scientifique a été préparée par le groupe de rédaction bénévole au nom du Comité sur les maladies cardiovasculaires chez les populations âgées du Conseil de cardiologie clinique de l’American Heart Association ; le Conseil des soins infirmiers en matière de maladies cardiovasculaires et d’accidents vasculaires cérébraux ; le Conseil de radiologie et d’intervention cardiovasculaire ; et le Conseil sur le mode de vie et la santé cardiométabolique. Les déclarations scientifiques de l’American Heart Association favorisent une plus grande sensibilisation aux problèmes de maladies cardiovasculaires et d’accidents vasculaires cérébraux et aident à faciliter des décisions éclairées en matière de soins de santé. Les déclarations scientifiques décrivent ce que l’on sait actuellement sur un sujet et les domaines qui nécessitent des recherches supplémentaires. Bien que ces déclarations scientifiques éclairent l’élaboration des lignes directrices, elles ne constituent pas des recommandations de traitement. Les lignes directrices de l’American Heart Association fournissent les recommandations officielles de l’Association en matière de pratique clinique.

Les co-auteurs sont le vice-président Daniel E. Forman, MD, FAHA ; Tracy Y. Wang, MD, MHS, M.Sc., FAHA ; Joanna Chikwe, MD, FAHA ; Vijay Kunadian, MBBS, MD ; Michael W. Rich, MD ; Bessie A. Young, MD, MPH ; Robert L. Page II, Pharm.D., MSPH, FAHA ; Holli A. DeVon, Ph.D., RN, FAHA ; et Karen P. Alexander, MD, FAHA. Les déclarations des auteurs se trouvent dans l’article.

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