Remédier à la vision floue : conseils pour une évaluation et une gestion efficaces

Que souhaitez-vous savoir La « vision floue » est synonyme de plusieurs troubles visuels différents et mérite d’être définie plus en détail. Une anamnèse et un examen minutieux révèlent souvent la pathologie sous-jacente la plus probable. Le test au sténopé est une procédure peu coûteuse et rapide en cabinet qui peut révéler une erreur de réfraction sous-jacente lors de l’évaluation par un médecin généraliste.  Les nouveaux cas de vision floue nécessitent probablement une évaluation par un ophtalmologiste. L’urgence de la référence dépend des antécédents et des résultats de l’examen.

La vision floue est un terme général que les patients peuvent utiliser pour décrire une multitude de problèmes ophtalmiques et nécessite donc un questionnement minutieux pour guider l’évaluation. Une vision floue est une perte de clarté ou d’acuité visuelle. 

Il est important de différencier la vision floue due à une erreur de réfraction (la raison la plus courante dans le monde 1 ) des autres symptômes qui peuvent être décrits à tort comme une vision floue, tels que les scotomes (défauts du champ visuel), la diplopie (vision double), la myodésopsie (flotteurs). , photopsie (éclairs) et métamorphopsie (distorsions visuelles).

Cet article fournit quelques conseils pour recueillir une anamnèse efficace et mener un examen afin de guider une enquête appropriée et une orientation ultérieure vers un spécialiste.

Comment dois-je évaluer le patient ?

Sur le plan diagnostique, beaucoup peut être accompli grâce à une anamnèse minutieuse et à un examen de base en soins primaires. Les éléments clés d’une anamnèse sont le type de vision floue, les symptômes associés et les antécédents médicaux et ophtalmologiques.

Demandez environ   2, 3 • Vision floue – Apparition soudaine ou progressive ?  - Depuis combien de temps votre vision est-elle restée floue ?  - Est-ce que cela affecte un ou les deux yeux ? Les personnes présentant des symptômes unilatéraux peuvent se présenter plus tard dans le processus de la maladie si elles ont été compensées par une bonne vision de l’œil controlatéral.  • Symptômes visuels associés - Y a-t-il des myodésopsies ou des flashs ? Sont-ils nouveaux ou persistants ?  - Des effets visuels de « rideau » (comme la sensation d’un rideau noir  descendant dans le champ de vision d’un œil) ?  - Une distorsion visuelle ? Est-ce que cela affecte votre vision centrale ?  - La vision floue s’améliore-t-elle avec le clignement des yeux ?  • Autres symptômes associés - Douleur ? Si oui, quelle est l’intensité de la douleur ? Y a-t-il des nausées ou  des vomissements associés ? Des douleurs en bougeant les yeux ? Douleur vive ou sensation de  quelque chose dans l’œil ? Un traumatisme récent ?  - Des maux de tête ? Si oui, est-ce temporaire ? Une sensibilité du cuir chevelu ? Claudication de la mâchoire (douleur à la mâchoire après avoir mâché pendant un certain temps) ?  - Des rougeurs  - Des écoulements ?  • Antécédents médicaux : Une vision floue peut être la manifestation d’une maladie systémique, généralement le diabète et l’hypertension, mais les maladies auto-immunes (y compris les arthropathies séronégatives) peuvent également provoquer des manifestations ophtalmiques telles que l’uvéite.  • Antécédents ophtalmiques - Utilisation de lentilles de contact ?  - Une intervention chirurgicale ou des injections intravitréennes récentes ?  - Des antécédents d’amblyopie (œil paresseux) ?  • Antécédents sociaux : La profession du patient peut l’exposer à un risque élevé de blessure par corps étranger.  • Les antécédents familiaux de troubles oculaires tels que le glaucome et de maladies héréditaires telles que la rétinite pigmentaire aideront également à estimer le risque et le pronostic des patients pour ces conditions.

En règle générale, une vision floue soudaine, douloureuse et unilatérale, fait craindre une urgence ophtalmique et justifie une orientation ophtalmologique immédiate.

En revanche, une vision floue bilatérale et indolore d’apparition progressive est plus souvent associée à des affections telles qu’une erreur de réfraction ou une cataracte et peut être référée avec moins d’urgence.

Des myodésopsies stables peuvent suggérer un décollement du vitré postérieur, tandis qu’un barrage de nouvelles myodésopsies, des lumières clignotantes persistantes associées à des effets de « rideau visuel » (comme la sensation d’un rideau noir descendant le long du champ de vision d’un œil) peuvent indiquer un décollement de la rétine.

Notez que l’âge est également un facteur diagnostique important. Par exemple, une perte de vision douloureuse unilatérale et soudaine chez un patient de 80 ans nécessite l’exclusion d’une artérite à cellules géantes, alors qu’une présentation similaire chez un patient de 30 ans peut orienter vers la présentation ophtalmique d’une sclérose en plaques.

examen dirigé

Les informations recueillies à partir d’une histoire ciblée pointeront vers un diagnostic probable (voir encadré). Un examen physique ciblé est la prochaine étape essentielle pour identifier davantage les signaux d’alarme et déterminer quels patients doivent être référés pour une évaluation ophtalmologique et avec quelle urgence.

Lorsque cela est possible, l’examen doit inclure l’apparence externe, l’acuité visuelle, les champs visuels, les mouvements oculaires, les réactions pupillaires, la coloration à la fluorescéine et l’ophtalmoscopie directe.

Causes possibles de vision floue  4-7 Unilatéral, douloureux et d’apparition brutale  . • Glaucome aigu à angle fermé.  • Artérite à cellules géantes.  • Autre névrite optique (sclérose en plaques)  • Ulcération ou traumatisme cornéen.  • Uvéite  • Endophtalmie (inflammation des tissus internes de l’œil, généralement due à une infection)  • Cellulite orbitaire (inflammation du tissu oculaire derrière le septum orbitaire) Unilatéral, indolore, d’apparition soudaine  • Principalement rétinienne, pensez décollements ou occlusions veineuses/artérielles  • Dégénérescence maculaire humide liée à l’âge  • (si transitoire) amaurose fugace Bilatéral, indolore et d’apparition rapide  • Maladie cérébrovasculaire  • Pression intracrânienne élevée conduisant à un œdème papillaire Apparition unilatérale ou bilatérale, indolore, progressive  • Réfractive  • Rétinopathie diabétique ou hypertensive.  • Cataractes  • Glaucome à angle ouvert  • Dégénérescence maculaire sèche (atrophique) liée à l’âge.  • Autres maladies systémiques (souvent de nature inflammatoire)  • Iatrogène (médicaments tels que l’hydroxychloroquine ou l’amiodarone)

> Aspect extérieur

L’aspect externe de la paupière peut évoquer une cellulite périorbitaire. Les caractéristiques de l’atteinte orbitaire comprennent l’exophtalmie, la restriction des mouvements oculaires et les caractéristiques d’un dysfonctionnement du nerf optique, telles qu’un défaut pupillaire afférent relatif (RAPD) ou une vision réduite des couleurs, qui justifient une orientation urgente ou une admission à l’hôpital.

Une injection conjonctivale circonférentielle ou un rinçage ciliaire peuvent suggérer une uvéite, tandis qu’une rougeur généralisée diffuse est plus susceptible de suggérer une conjonctivite. L’injection sectorielle peut cibler l’épisclérite, mais si le globe est sensible, la sclérite, plus menaçante pour la vue, doit être envisagée.

> Acuité visuelle

L’acuité visuelle doit être évaluée à l’aide d’un tableau de Snellen avec le patient portant des lunettes s’il s’agit d’une longue distance. C’est facile à faire en imprimant simplement une carte Snellen de 3 m ou même en utilisant certaines applications mobiles.

Avoir une vision de 6/6 ou mieux n’exclut pas complètement une pathologie grave, les patients atteints d’une pathologie périphérique de la rétine peuvent avoir conservé leur acuité visuelle, mais une bonne acuité visuelle à l’examen vous indique que le chemin direct de la lumière à travers l’œil est relativement dégagé (nécessite un champ de vision clair). cornée centrale, cristallin, corps vitré, macula et nerf optique fonctionnels).

Un outil souvent sous-utilisé dans les soins primaires est l’utilisation du sténopé avec les diagrammes de Snellen. Le sténopé est un bouclier opaque avec une ou plusieurs petites ouvertures à travers lesquelles le patient tente de lire le tableau de Snellen. Ceux-ci peuvent être achetés ou fabriqués à la main en créant un trou dans un morceau de papier avec une épingle ou la pointe d’un stylo 3 . 

Un sténopé élimine la lumière diffusée, de sorte que la lumière entrant dans l’œil soit focalisée via le centre du cristallin sur la rétine. Si les patients obtiennent des améliorations significatives de leur acuité visuelle grâce à cet outil, cela indique une composante réfractive de leur déficience visuelle.

> Champs visuels

L’examen du champ visuel en dehors du service d’ophtalmologie est généralement réalisé selon la méthode de la confrontation. La patiente gardant un œil fermé et fixant son nez, vous pouvez tester sa vision périphérique en lui demandant de compter ses doigts dans chaque quadrant de son champ de vision. Répétez le test avec l’autre œil.

Cela peut identifier des anomalies neurologiques graves telles qu’une hémianopsie homonyme qui nécessiteraient une référence immédiate. Les pertes de vision périphérique plus subtiles, comme dans le cas du glaucome précoce, ne sont généralement pas détectées avec ce test.

> Diplopie, motilité oculaire et mouvements oculaires

La diplopie monoculaire (vision double qui persiste avec un œil fermé) suggère souvent un problème au sein de l’œil (de la cataracte à l’erreur de réfraction).

La diplopie binoculaire (vision double qui disparaît avec un œil fermé), en revanche, suggère un problème d’alignement des yeux qui, s’il est aigu, pourrait être dû à une paralysie des nerfs crâniens ou à une lésion intracrânienne, surtout s’il s’accompagne de limitations typiques des mouvements oculaires.

Une douleur liée à l’utilisation des muscles extraoculaires et des signes de dysfonctionnement du nerf optique peuvent indiquer une névrite optique.

> Les élèves 

La recherche d’un défaut pupillaire afférent relatif nécessite d’équilibrer une lumière vive d’un œil à l’autre. Si la pupille de l’œil stimulé se dilate plutôt que de se contracter, un défaut pupillaire afférent relatif (RAPD) est présent, indiquant une pathologie sous-jacente grave du nerf optique ou de la rétine 4 .

La taille irrégulière des pupilles peut également être préoccupante si l’inadéquation est nouvelle : les causes varient de la paralysie du troisième nerf à des affections inflammatoires telles que l’uvéite qui provoque des synéchies (l’iris adhère au cristallin), bien que ce dernier présente généralement un œil rouge et douloureux. .

> Ophtalmoscopie directe

Un ophtalmoscope peut être utilisé pour vérifier le réflexe rouge. S’il n’y a pas de reflet rouge dans un œil, cela peut indiquer une pathologie grave dans cet œil. L’examen d’un œil avec un ophtalmoscope direct fournit une vue agrandie de la rétine centrale et du disque optique, mais une vue limitée de la périphérie. Pour les médecins capables de visualiser le fond d’œil, il serait utile de commenter l’apparence du nerf optique et de déterminer s’il est enflammé.

> Coloration à la fluorescéine

Lorsqu’elle est disponible, la coloration à la fluorescéine permet d’évaluer l’intégrité de la cornée et mettra en évidence les zones endommagées de l’épithélium cornéen. 4 La fluorescéine est largement disponible sous forme de gouttes ou de bandelettes. Il existe des contre-indications minimes à ce test (telles que l’allergie à la fluorescéine), mais il nécessitera le retrait des lentilles de contact.

Sous coloration à la fluorescéine, toutes les zones de lésions épithéliales cornéennes apparaîtront en vert vif sous la lumière bleu cobalt. Une coloration proéminente avec une opacification cornéenne blanche (infiltrats) pourrait suggérer un ulcère cornéen, qui nécessitera une référence urgente.

Autres tests en soins primaires

Après l’anamnèse dirigée et l’examen physique, un ophtalmologiste effectuera une évaluation complémentaire (voir encadré). Certains tests peuvent être indiqués au niveau des soins primaires si les antécédents et les résultats de l’examen physique sont compatibles avec une nouvelle maladie systémique ou avec l’aggravation d’une maladie existante.

Les analyses de sang suivantes peuvent être envisagées :

• HbA1c chez les patients suspectés de rétinopathie diabétique 9 11 (généralement les patients atteints de diabète connu). 

• Des marqueurs inflammatoires tels que la vitesse de sédimentation des érythrocytes, la viscosité plasmatique ou la protéine C-réactive peuvent être utiles chez les patients suspectés d’artérite à cellules géantes avec atteinte oculaire ou d’autres étiologies inflammatoires, en plus d’une référence urgente à un ophtalmologie. 

• La tension artérielle doit être mesurée dans tous les nouveaux cas de vision floue.

Critères de référence 4 5 7 8 Référence urgente le jour même ou discussion urgente avec un ophtalmologiste • Tous les patients présentant un traumatisme oculaire.  • Ulcères cornéens liés aux lentilles de contact.  • Céphalées d’alerte (p. ex., précipitées par la manœuvre de Valsalva, âge avancé au début, céphalées en coup de tonnerre, déficits neurologiques associés, perte de poids associée) avec signes d’inflammation de la papille optique.  • Perte de vision soudaine et douloureuse, surtout s’il existe des symptômes d’artérite à cellules géantes.  • Perte de vision soudaine et indolore suspecte d’une  occlusion  de l’artère rétinienne. • Perte de vision soudaine évoquant un décollement de la rétine (par exemple, sensation d’un rideau noir descendant dans le champ de vision d’un œil)  • Yeux rouges avec chirurgie oculaire, maux de tête récents, nausées. et vomissements,  pupilles non réactives ou perte de vision.  • Suspicion d’arthrite à cellules géantes avec atteinte ophtalmique.  • Cellulite périorbitaire avec suspicion d’atteinte orbitaire.  • Suspicion de névrite optique : douleur liée aux mouvements oculaires et signes de dysfonctionnement du nerf optique, tels qu’une diminution de l’acuité visuelle, une perte de la vision des couleurs ou un défaut pupillaire afférent relatif (RAPD). Adressez-vous à un ophtalmologiste (le patient doit être vu dans les jours suivants) ou consultez le service d’ophtalmologie en cas de doute. • Nouvelles myodésopsies avec bouffées persistantes.  • Nouvelle distorsion visuelle centrale ou aggravation  • Anomalie isolée du champ visuel  • Herpès avec atteinte oculaire  • Cellulite préseptale sans suspicion d’atteinte orbitaire. Orientation systématique vers un ophtalmologiste • Vision floue d’apparition progressive entièrement corrigée par un obturateur d’orifice sans aucun symptôme visuel associé  . • Yeux secs.  • Malposition des paupières (ectropion ou entropion).  • Yeux collants de longue durée avec une vision normale.

Les protocoles de référence locaux peuvent différer et il est important de connaître les directives régionales et la disponibilité des services. Il peut ne pas être sécuritaire pour les patients présentant une perte de vision importante de conduire, et les patients ayant une vision floue doivent être conseillés en conséquence.

 

L’éducation en pratique

• Renseignez-vous sur les facteurs de risque de diabète ou d’hypertension lorsqu’un patient présente une vision floue d’apparition progressive ?

• Pensez à la dernière fois que vous avez examiné les champs visuels d’un patient. Avez-vous été clair avec ses instructions ou y a-t-il eu une courbe d’apprentissage pour le patient ? Comment pourriez-vous modifier votre langage pour garantir un test plus précis et plus efficace ?