Affrontare la visione offuscata: suggerimenti per una valutazione e una gestione efficaci

Cosa hai bisogno di sapere La “visione offuscata” è sinonimo di diversi disturbi visivi e dovrebbe essere definita in modo più dettagliato. Un’accurata anamnesi ed un esame riveleranno spesso la patologia sottostante più probabile. Il test stenopeico è una procedura ambulatoriale economica, rapida che può rivelare un errore di rifrazione sottostante durante la valutazione da parte di un medico di medicina generale.  Nuovi casi di visione offuscata probabilmente necessitano di una valutazione da parte di un oftalmologo. L’urgenza dell’invio dipende dall’anamnesi e dai risultati degli esami.

Visione offuscata è un termine ampio che i pazienti possono utilizzare per descrivere una moltitudine di disturbi oftalmici e pertanto richiede domande attente per guidare la valutazione. La visione offuscata è una perdita di chiarezza o acutezza visiva. 

È importante differenziare la visione offuscata dovuta ad un errore di rifrazione (la causa più comune a livello mondiale 1 ) da altri sintomi che possono essere erroneamente descritti come visione offuscata, come scotomi (difetti del campo visivo), diplopia (visione doppia), miodesopsia (mosche volanti) , fotopsia (lampi) e metamorfopsia (distorsioni visive).

Questo articolo fornisce alcuni suggerimenti per raccogliere un’anamnesi efficace e condurre un esame per guidare un’indagine appropriata e il successivo rinvio a uno specialista.

Come devo valutare il paziente?

Dal punto di vista diagnostico, si può ottenere molto con un’anamnesi attenta e un esame di base nell’assistenza primaria. Gli elementi chiave di un’anamnesi sono il modello di visione offuscata, i sintomi associati e l’anamnesi medica e oftalmologica.

Chiedi circa   2, 3 • Schema di visione offuscata – Esordio improvviso o graduale?  - Per quanto tempo la tua vista è rimasta offuscata?  - Colpisce uno o entrambi gli occhi? Quelli con sintomi unilaterali possono presentarsi più tardi nel processo patologico se hanno compensato con una buona visione dall’occhio controlaterale.  • Sintomi visivi associati – Sono presenti miodesopsie o flash? Sono nuovi o persistenti?  - Eventuali effetti visivi di "tenda" (come la sensazione di una tenda nera  che si sposta lungo il campo visivo di un occhio)?  - Qualche distorsione visiva? Influisce sulla tua visione centrale?  - La visione offuscata migliora con l’ammiccamento?  • Altri sintomi associati - Dolore? Se sì, quanto è forte il dolore? C’è nausea o  vomito associati? Hai dolore quando muovi gli occhi? Dolore acuto o sensazione di  qualcosa negli occhi? Qualche trauma recente?  - Hai mal di testa? Se sì, è temporaneo? Qualche sensibilità del cuoio capelluto? Claudicatio della mascella (dolore alla mascella dopo aver masticato per un certo periodo)?  - Qualche rossore  - Qualche secrezione?  • Anamnesi: la visione offuscata può essere una manifestazione di una malattia sistemica, comunemente diabete e ipertensione, ma le malattie autoimmuni (comprese le artropatie sieronegative) possono anche causare manifestazioni oftalmiche come l’uveite.  • Anamnesi oftalmica – Uso di lenti a contatto?  - Eventuali interventi chirurgici recenti o iniezioni intravitreali?  - Qualche storia di ambliopia (occhio pigro)?  • Storia sociale: l’occupazione del paziente può esporlo ad un alto rischio di lesioni da corpo estraneo.  • Anche l’anamnesi familiare di disturbi oculari come il glaucoma e di malattie ereditarie come la retinite pigmentosa aiuterà a stimare il rischio e la prognosi dei pazienti per queste condizioni.

Tipicamente, una visione offuscata improvvisa, dolorosa e unilaterale, solleva preoccupazione per un’emergenza oftalmica e richiede un consulto oftalmico immediato.

Al contrario, la visione offuscata graduale, bilaterale e indolore è più spesso associata a condizioni come errori di rifrazione o cataratta e può essere indirizzata con meno urgenza.

Miodesopsie stabili possono suggerire un distacco del vitreo posteriore, mentre una raffica di nuove miodesopsie, luci lampeggianti persistenti con associati effetti di "tenda visiva" (come la sensazione di una tenda nera che si sposta lungo il campo visivo in un occhio) possono indicare un distacco di retina.

Si noti che anche l’età è un’importante considerazione diagnostica. Ad esempio, un’improvvisa perdita unilaterale e dolorosa della vista in un paziente di 80 anni richiede l’esclusione dell’arterite a cellule giganti, mentre una presentazione simile in un paziente di 30 anni può indicare la presentazione oftalmica della sclerosi multipla.

esame diretto

Le informazioni raccolte da un’anamnesi mirata indicheranno una probabile diagnosi (vedi riquadro). Un esame fisico mirato è il passo successivo essenziale per identificare ulteriormente i segnali d’allarme e determinare quali pazienti dovrebbero essere sottoposti a valutazione oftalmologica e con quale urgenza.

Quando possibile, l’esame dovrebbe includere l’aspetto esterno, l’acuità visiva, i campi visivi, i movimenti oculari, le reazioni pupillari, la colorazione con fluoresceina e l’oftalmoscopia diretta.

Possibili cause di visione offuscata  4-7 Esordio unilaterale, doloroso e improvviso  • Glaucoma acuto ad angolo chiuso  • Arterite a cellule giganti.  • Altra neurite ottica (sclerosi multipla).  • Ulcerazione o trauma corneale.  • Uveite  • Endoftalmite (infiammazione dei tessuti interni dell’occhio, solitamente dovuta a un’infezione)  • Cellulite orbitale (infiammazione del tessuto oculare dietro il setto orbitale) Unilaterale, indolore, ad esordio improvviso  • Principalmente retinico, si pensi a distacchi o occlusioni venose/arteriose  • Degenerazione maculare umida legata all’età  • (se transitoria) amaurosi fugace Insorgenza bilaterale, indolore e rapida  • Malattia cerebrovascolare  • Pressione intracranica elevata che porta a papilledema Insorgenza unilaterale o bilaterale, indolore, graduale  • Refrattiva  • Retinopatia diabetica o ipertensiva.  • Cataratta  • Glaucoma ad angolo aperto  • Degenerazione maculare secca (atrofica) legata all’età.  • Altre malattie sistemiche (spesso di natura infiammatoria)  • Iatrogena (farmaci come idrossiclorochina o amiodarone)

> Aspetto esterno

L’aspetto esterno della palpebra può suggerire una cellulite periorbitale. Le caratteristiche del coinvolgimento orbitale includono proptosi, limitazione del movimento oculare e caratteristiche di disfunzione del nervo ottico, come un difetto pupillare afferente relativo (RAPD) o una ridotta visione dei colori, ognuna delle quali richiede un rinvio urgente o il ricovero in ospedale.

L’iniezione circonferenziale della congiuntiva o il rossore ciliare possono suggerire un’uveite, mentre un rossore diffuso e generalizzato è più probabile che suggerisca una congiuntivite. L’iniezione settoriale può colpire l’episclerite, ma se il globo è dolente, allora dovrebbe essere presa in considerazione la sclerite più pericolosa per la vista.

> Acuità visiva

L’acuità visiva deve essere valutata utilizzando una tabella di Snellen con il paziente che indossa gli occhiali se sono per lunghe distanze. Questo è facile da fare semplicemente stampando una tabella di Snellen da 3 m o anche utilizzando alcune app mobili.

Avere una visione di 6/6 o migliore non esclude completamente una patologia grave, i pazienti con patologia retinica periferica possono avere un’acuità visiva preservata, ma una buona acuità visiva all’esame indica che il percorso diretto della luce attraverso l’occhio è relativamente non ostruito (richiede una visione chiara cornea centrale, cristallino, vitreo, macula e nervo ottico funzionanti).

Uno strumento spesso sottoutilizzato nelle cure primarie è l’uso del foro stenopeico con le tabelle di Snellen. Il foro stenopeico è uno scudo opaco con una o più piccole aperture attraverso le quali il paziente tenta di leggere la carta di Snellen. Possono essere acquistati o realizzati a mano forando un foglio di carta con uno spillo o con la punta di una penna 3 . 

Un foro stenopeico elimina la luce diffusa, in modo che la luce che entra nell’occhio venga focalizzata attraverso il centro della lente sulla retina. Se i pazienti ottengono miglioramenti significativi nell’acuità visiva con questo strumento, ciò indica una componente refrattiva del loro deficit visivo.

> Campi visivi

L’esame del campo visivo al di fuori del servizio di oftalmologia viene generalmente eseguito utilizzando il metodo di confronto. Con il paziente che tiene un occhio chiuso e fissa il naso, puoi testare la sua visione periferica chiedendole di contare le dita in ciascun quadrante del suo campo visivo. Ripeti il ​​test con l’altro occhio.

Ciò potrebbe identificare gravi difetti neurologici come l’emianopsia omonima che richiederebbero un rinvio immediato. Perdite più sottili della visione periferica, come nel glaucoma iniziale, di solito non vengono rilevate con questo test.

> Diplopia, motilità oculare e movimenti oculari

La diplopia monoculare (visione doppia che persiste con un occhio chiuso) spesso suggerisce un problema all’interno dell’occhio (dalla cataratta all’errore di rifrazione).

La diplopia binoculare (visione doppia che scompare con un occhio chiuso), invece, suggerisce un problema di allineamento degli occhi che, se acuto, potrebbe essere dovuto a paralisi dei nervi cranici o a lesioni intracraniche, soprattutto se accompagnato da limitazioni tipiche del movimento oculare.

Il dolore associato all’uso dei muscoli extraoculari e l’evidenza di disfunzione del nervo ottico possono indicare neurite ottica.

> Alunni 

Il test per un difetto pupillare afferente relativo richiede il bilanciamento di una luce intensa da un occhio all’altro. Se la pupilla dell’occhio stimolato si dilata anziché contrarsi, è presente un difetto pupillare afferente relativo (RAPD), che indica una grave patologia sottostante del nervo ottico o della retina 4 .

Anche le dimensioni irregolari della pupilla possono essere motivo di preoccupazione se la mancata corrispondenza è nuova: le cause variano dalla paralisi del terzo nervo a condizioni infiammatorie come l’uveite che causa sinechie (l’iride aderisce al cristallino), sebbene quest’ultima di solito presenti un occhio rosso e doloroso .

> Oftalmoscopia diretta

Un oftalmoscopio può essere utilizzato per verificare il riflesso rosso. Se non c’è alcun riflesso rosso in un occhio, ciò potrebbe indicare una grave patologia in quell’occhio. L’esame di un occhio con un oftalmoscopio diretto fornisce una visione ingrandita della retina centrale e del disco ottico, ma una visione limitata della periferia. Per i medici in grado di visualizzare il fondo oculare, sarebbe utile commentare l’aspetto del nervo ottico e determinare se è infiammato.

> Colorazione con fluoresceina

Quando disponibile, la colorazione con fluoresceina consente di valutare l’integrità della cornea e di evidenziare le aree danneggiate dell’epitelio corneale. 4 La fluoresceina è ampiamente disponibile sotto forma di gocce o strisce. Ci sono controindicazioni minime a questo test (come l’allergia alla fluoresceina), ma richiederà la rimozione delle lenti a contatto.

Sotto la colorazione con fluoresceina, qualsiasi area di danno epiteliale corneale apparirà di un verde brillante sotto la luce blu cobalto. Una colorazione prominente con opacizzazione corneale bianca (infiltrati) potrebbe suggerire un’ulcera corneale, che richiederà un consulto urgente.

Altri test nell’ambito delle cure primarie

Dopo l’anamnesi e l’esame obiettivo, un oftalmologo eseguirà una valutazione aggiuntiva (vedi riquadro). Alcuni test possono essere indicati a livello di assistenza primaria se l’anamnesi e i risultati dell’esame obiettivo sono coerenti con una nuova malattia sistemica o con il peggioramento di una esistente.

Possono essere presi in considerazione i seguenti esami del sangue:

• HbA1c in pazienti con sospetta retinopatia diabetica 9 11 (tipicamente pazienti con diabete noto). 

• I marcatori infiammatori come la velocità di eritrosedimentazione, la viscosità plasmatica o la proteina C-reattiva possono essere utili nei pazienti con sospetta arterite a cellule giganti con coinvolgimento oculare o altre eziologie infiammatorie oltre al rinvio urgente all’oftalmologia. 

• La pressione sanguigna dovrebbe essere misurata in tutti i nuovi casi di visione offuscata.

Criteri di rinvio 4 5 7 8 Visita urgente in giornata o discussione urgente con l’oculista • Tutti i pazienti con trauma oculare.  • Ulcere corneali legate alle lenti a contatto.  • Cefalea da allarme (ad es., scatenata dalla manovra di Valsalva, età avanzata all’esordio, cefalea a rombo di tuono, deficit neurologici associati, perdita di peso associata) con segni di infiammazione del disco ottico.  • Esordio improvviso, perdita dolorosa della vista, soprattutto se sono presenti sintomi di arterite a cellule giganti.  • Esordio improvviso, perdita indolore della vista, sospetta  occlusione  dell’arteria retinica • Perdita improvvisa della vista che suggerisce un distacco della retina (ad esempio, la sensazione di una tenda nera che si sposta lungo il campo visivo in un occhio)  • Occhi rossi con intervento chirurgico agli occhi recente mal di testa, nausea e vomito,  pupille non reattive o perdita della vista  • Sospetta artrite a cellule giganti con coinvolgimento oftalmico  • Cellulite periorbitale con sospetto coinvolgimento orbitale.  • Sospetta neurite ottica: dolore associato ai movimenti oculari ed evidenza di disfunzione del nervo ottico, come diminuzione dell’acuità visiva, perdita della visione dei colori o difetto pupillare afferente relativo (RAPD). Consultare un oculista (il paziente deve essere visitato entro pochi giorni) o consultare il servizio di oculistica in caso di dubbi. • Nuove miodesopsie con lampi persistenti.  • Nuova o peggioramento della distorsione visiva centrale  • Difetto isolato del campo visivo  • Herpes con coinvolgimento oculare  • Cellulite presettale senza sospetto coinvolgimento orbitale. Riferimento di routine all’oftalmologia • Visione offuscata a insorgenza graduale che viene completamente corretta con l’occlusore dell’orifizio senza alcun sintomo visivo associato  • Occhi secchi  • Malposizione della palpebra (ectropion o entropion)  • Occhi appiccicosi di lunga durata con visione normale.

I protocolli di riferimento locali possono differire ed è importante essere consapevoli delle linee guida regionali e della disponibilità del servizio. Potrebbe non essere sicuro guidare per i pazienti con significativa perdita della vista e i pazienti con visione offuscata dovrebbero essere informati di conseguenza.

 

Educazione in pratica

• Chiedere informazioni sui fattori di rischio per il diabete o l’ipertensione quando un paziente presenta un offuscamento della vista a insorgenza graduale?

• Pensa all’ultima volta che hai esaminato il campo visivo di un paziente. Sei stato chiaro con le sue istruzioni o c’era una curva di apprendimento per il paziente? Come potresti modificare la tua lingua per garantire un test più accurato ed efficiente?