Verschwommenes Sehen: Wie kann man dagegen vorgehen?

Was du wissen musst „Verschwommenes Sehen“ steht für mehrere unterschiedliche Sehstörungen und sollte genauer definiert werden. Eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung wird oft die wahrscheinlichste zugrunde liegende Pathologie aufdecken. Der Pinhole-Test ist ein kostengünstiges, schnelles, in der Praxis durchzuführendes Verfahren, das bei der Beurteilung durch einen Allgemeinarzt zugrunde liegende Refraktionsfehler aufdecken kann.  Neue Fälle von verschwommenem Sehen müssen wahrscheinlich von einem Augenarzt untersucht werden. Die Dringlichkeit einer Überweisung hängt von der Anamnese und den Untersuchungsergebnissen ab.

Einführung

Verschwommenes Sehen ist ein weit gefasster Begriff, mit dem Patienten eine Vielzahl von Augenbeschwerden beschreiben können und daher eine sorgfältige Befragung als Orientierungshilfe für die Beurteilung erfordert. Verschwommenes Sehen ist ein Verlust der visuellen Klarheit oder Sehschärfe. 

Es ist wichtig, verschwommenes Sehen aufgrund von Refraktionsfehlern (die weltweit häufigste Ursache 1 ) von anderen Symptomen zu unterscheiden, die fälschlicherweise als verschwommenes Sehen beschrieben werden, wie z. B. Skotome (Gesichtsfeldausfälle), Diplopie (Doppeltsehen) und Myodesopsie (Floater). , Photopsie (Blitze) und Metamorphopsie (Sehstörungen).

Dieser Artikel enthält einige Tipps für die Erhebung einer effektiven Anamnese und die Durchführung einer Untersuchung, um eine angemessene Untersuchung und anschließende Überweisung an einen Spezialisten zu ermöglichen.

Wie soll ich den Patienten beurteilen?

Diagnostisch kann mit einer sorgfältigen Anamnese und einer grundlegenden Untersuchung in der Primärversorgung viel erreicht werden. Die Schlüsselelemente einer Anamnese sind das Muster des verschwommenen Sehens, die damit verbundenen Symptome sowie die medizinische und ophthalmologische Anamnese.

Fragen Sie nach   2, 3 • Verschwommenes Sehmuster – plötzlicher oder allmählicher Beginn?  - Wie lange ist Ihre Sicht schon verschwommen geblieben?  - Betrifft es ein oder beide Augen? Patienten mit einseitigen Symptomen können später im Krankheitsverlauf auftreten, wenn sie dies durch eine gute Sicht auf dem kontralateralen Auge kompensiert haben.  • Begleitende visuelle Symptome – Liegen Myodesopsie oder Blitze vor? Sind sie neu oder hartnäckig?  - Irgendwelche visuellen „Vorhangeffekte“ (z. B. das Gefühl, dass sich ein schwarzer Vorhang  im Sichtfeld eines Auges nach unten bewegt)?  - Irgendeine visuelle Verzerrung? Beeinträchtigt es Ihr zentrales Sehvermögen?  - Verbessert sich verschwommenes Sehen durch Blinzeln?  • Andere damit verbundene Symptome – Schmerzen? Wenn ja, wie stark sind die Schmerzen? Kommt es zu Übelkeit oder  Erbrechen? Schmerzen beim Bewegen der Augen? Stechender Schmerz oder ein Gefühl von  etwas im Auge? Gibt es kürzlich ein Trauma?  - Irgendwelche Kopfschmerzen? Wenn ja, ist es vorübergehend? Gibt es eine Empfindlichkeit der Kopfhaut? Kiefer-Claudicatio (Kieferschmerzen nach längerem Kauen)?  - Irgendeine Rötung  - Irgendein Ausfluss?  • Krankengeschichte: Verschwommenes Sehen kann Ausdruck einer systemischen Erkrankung sein, häufig Diabetes und Bluthochdruck, aber auch Autoimmunerkrankungen (einschließlich seronegativer Arthropathien) können ophthalmologische Manifestationen wie Uveitis verursachen.  • Augenärztliche Vorgeschichte – Kontaktlinsengebrauch?  - Gab es kürzlich eine Operation oder intravitreale Injektionen?  - Gab es in der Vergangenheit eine Amblyopie (träges Auge)?  • Sozialgeschichte: Der Beruf des Patienten kann dazu führen, dass er einem hohen Risiko einer Verletzung durch Fremdkörper ausgesetzt ist.  • Familienanamnese von Augenerkrankungen wie Glaukom und Erbkrankheiten wie Retinitis pigmentosa hilft auch dabei, das Risiko und die Prognose des Patienten für diese Erkrankungen abzuschätzen.

Plötzlich auftretendes verschwommenes Sehen, das schmerzhaft und einseitig ist, gibt in der Regel Anlass zur Sorge über einen ophthalmologischen Notfall und rechtfertigt eine sofortige Überweisung zum Augenarzt.

Im Gegensatz dazu ist eine allmählich einsetzende, beidseitige, schmerzlose verschwommene Sicht häufiger mit Erkrankungen wie Brechungsfehlern oder Katarakten verbunden und kann mit weniger Dringlichkeit überwiesen werden.

Stabile Myodesopsien können auf eine Ablösung des hinteren Glaskörpers hindeuten, während eine Flut neuer Myodesopsien, anhaltende blinkende Lichter mit damit verbundenen „visuellen Vorhangeffekten“ (z. B. das Gefühl eines schwarzen Vorhangs, der sich auf einem Auge über das Sichtfeld bewegt) auf eine Netzhautablösung hinweisen können.

Beachten Sie, dass auch das Alter ein wichtiger diagnostischer Gesichtspunkt ist. Beispielsweise erfordert ein plötzlicher einseitiger schmerzhafter Sehverlust bei einem 80-jährigen Patienten den Ausschluss einer Riesenzellarteriitis, wohingegen ein ähnliches Bild bei einem 30-jährigen Patienten auf das ophthalmologische Bild einer Multiplen Sklerose hinweisen könnte.

gerichtete Prüfung

Die aus einer gezielten Anamnese gewonnenen Informationen weisen auf eine wahrscheinliche Diagnose hin (siehe Kasten). Eine gezielte körperliche Untersuchung ist der wesentliche nächste Schritt, um Warnsignale weiter zu identifizieren und zu bestimmen, welche Patienten mit welcher Dringlichkeit zur augenärztlichen Untersuchung überwiesen werden sollten.

Wenn möglich, sollte die Untersuchung das äußere Erscheinungsbild, die Sehschärfe, Gesichtsfelder, Augenbewegungen, Pupillenreaktionen, Fluoreszenzfärbung und direkte Ophthalmoskopie umfassen.

Mögliche Ursachen für verschwommenes Sehen  4-7 Einseitiger, schmerzhafter und plötzlicher Beginn  • Akutes Engwinkelglaukom  • Riesenzellarteriitis.  • Andere Optikusneuritis (Multiple Sklerose).  • Hornhautulzeration oder -trauma.  • Uveitis  • Endophthalmitis (Entzündung des inneren Gewebes des Auges, meist aufgrund einer Infektion)  • Orbitalcellulitis (Entzündung des Augengewebes hinter der Augenhöhlenscheidewand) Einseitiger, schmerzloser, plötzlicher Beginn  • Hauptsächlich Netzhaut, denken Sie an venöse/arterielle Ablösungen oder Verschlüsse  • ​​Feuchte altersbedingte Makuladegeneration  • (falls vorübergehend) Amaurosis fugax Bilateraler, schmerzloser und schneller Beginn  • Zerebrovaskuläre Erkrankung  • Erhöhter Hirndruck, der zu einem Papillenödem führt Einseitiger oder beidseitiger Beginn, schmerzlos, schleichend  • Refraktive  • Diabetische oder hypertensive Retinopathie.  • Grauer Star  , • Offenwinkelglaukom  , • Altersbedingte trockene (atrophische) Makuladegeneration.  • Andere systemische Erkrankungen (häufig entzündlicher Natur)  • Iatrogen (Medikamente wie Hydroxychloroquin oder Amiodaron)

> Äußeres Erscheinungsbild

Das äußere Erscheinungsbild des Augenlids kann auf eine periorbitale Cellulitis hinweisen. Zu den Merkmalen einer orbitalen Beteiligung gehören Proptosis, eine Einschränkung der Augenbewegung und Merkmale einer Funktionsstörung des Sehnervs, wie z. B. ein relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD) oder eine verminderte Farbwahrnehmung, die alle eine dringende Überweisung oder Einweisung ins Krankenhaus rechtfertigen.

Eine umlaufende Bindehautinjektion oder eine Ziliarspülung können auf eine Uveitis hindeuten, während eine diffuse generalisierte Rötung eher auf eine Bindehautentzündung hindeutet. Die sektorale Injektion kann auf die Episkleritis abzielen, aber wenn der Bulbus schmerzempfindlich ist, sollte die Skleritis in Betracht gezogen werden, die das Sehvermögen stärker gefährdet.

> Sehschärfe

Die Sehschärfe sollte anhand eines Snellen-Diagramms beurteilt werden, wobei der Patient eine Brille trägt, wenn er über weite Entfernungen unterwegs ist. Dies geht ganz einfach, indem Sie einfach eine 3-m-Snellen-Karte ausdrucken oder sogar bestimmte mobile Apps verwenden.

Ein Sehvermögen von 6/6 oder besser schließt eine ernsthafte Pathologie nicht vollständig aus. Patienten mit peripherer Netzhautpathologie können ihre Sehschärfe erhalten haben, aber eine gute Sehschärfe zeigt bei der Untersuchung, dass der direkte Weg des Lichts durch das Auge relativ ungehindert ist (erfordert eine klare Sicht). zentrale Hornhaut, Linse, Glaskörper und eine funktionierende Makula und ein funktionierender Sehnerv).

Ein häufig zu wenig genutztes Hilfsmittel in der Primärversorgung ist die Verwendung der Lochblende mit Snellen-Diagrammen. Die Lochblende ist ein undurchsichtiger Schild mit einer oder mehreren kleinen Öffnungen, durch die der Patient versucht, das Snellen-Diagramm zu lesen. Diese können gekauft oder von Hand hergestellt werden, indem man mit einer Nadel oder der Spitze eines Kugelschreibers ein Loch in ein Blatt Papier bohrt 3 . 

Eine Lochblende eliminiert Streulicht, sodass das ins Auge einfallende Licht durch die Mitte der Linse auf die Netzhaut fokussiert wird. Erzielen Patienten mit diesem Hilfsmittel eine deutliche Verbesserung der Sehschärfe, deutet dies auf eine refraktive Komponente ihrer Sehbehinderung hin.

> Gesichtsfelder

Die Gesichtsfelduntersuchung außerhalb der Augenheilkunde erfolgt in der Regel nach der Konfrontationsmethode. Während die Patientin ein Auge geschlossen hält und auf ihre Nase starrt, können Sie ihr peripheres Sehvermögen testen, indem Sie sie bitten, ihre Finger in jedem Quadranten ihres Sichtfelds zu zählen. Wiederholen Sie den Test mit dem anderen Auge.

Dadurch können schwerwiegende neurologische Defekte wie die gleichnamige Hemianopsie festgestellt werden, die eine sofortige Überweisung erfordern würden. Feinere periphere Sehverluste, wie zum Beispiel bei einem Glaukom im Frühstadium, werden mit diesem Test in der Regel nicht erkannt.

> Diplopie, Augenmotilität und Augenbewegungen

Monokulare Diplopie (Doppeltsehen, das auch bei geschlossenem Auge anhält) weist oft auf ein Problem im Auge hin (von Katarakt bis hin zu einem Brechungsfehler).

Binokulare Diplopie (Doppeltsehen, das bei geschlossenem Auge verschwindet) deutet hingegen auf ein Problem der Augenausrichtung hin, das, wenn es akut ist, auf eine Lähmung des Hirnnervs oder eine intrakranielle Verletzung zurückzuführen sein könnte, insbesondere wenn es mit typischen Einschränkungen der Augenbewegung einhergeht.

Schmerzen bei der Beanspruchung der extraokularen Muskulatur und Hinweise auf eine Funktionsstörung des Sehnervs können auf eine Optikusneuritis hinweisen.

> Schüler 

Um einen relativen afferenten Pupillendefekt festzustellen, muss ein helles Licht von Auge zu Auge ausgeglichen werden. Wenn sich die Pupille des stimulierten Auges eher erweitert als zusammenzieht, liegt ein relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD) vor, der auf eine schwere zugrunde liegende Pathologie des Sehnervs oder der Netzhaut hinweist 4 .

Unregelmäßige Pupillengrößen können auch Anlass zur Sorge geben, wenn die Fehlanpassung neu ist: Die Ursachen variieren von der Lähmung des dritten Nervs bis hin zu entzündlichen Erkrankungen wie Uveitis, die Synechien (die Iris klebt an der Linse) verursacht, obwohl letztere normalerweise ein rotes und schmerzhaftes Auge aufweist .

> Direkte Ophthalmoskopie

Zur Überprüfung des Rotreflexes kann ein Ophthalmoskop verwendet werden. Wenn auf einem Auge kein roter Reflex vorhanden ist, kann dies auf eine schwerwiegende Pathologie dieses Auges hinweisen. Die Untersuchung eines Auges mit einem direkten Ophthalmoskop bietet eine vergrößerte Ansicht der zentralen Netzhaut und des Sehnervenkopfes, jedoch eine eingeschränkte Sicht auf die Peripherie. Für Ärzte, die den Fundus sichtbar machen können, wäre es hilfreich, das Erscheinungsbild des Sehnervs zu kommentieren und festzustellen, ob er entzündet ist.

> Fluorescein-Färbung

Sofern verfügbar, können Sie mit der Fluorescein-Färbung die Integrität der Hornhaut beurteilen und beschädigte Bereiche des Hornhautepithels hervorheben. 4 Fluorescein ist in Form von Tropfen oder Streifen weit verbreitet. Es gibt minimale Kontraindikationen für diesen Test (z. B. eine Fluorescein-Allergie), er erfordert jedoch die Entfernung der Kontaktlinsen.

Unter Fluorescein-Färbung erscheinen alle Bereiche mit Hornhautepithelschäden unter kobaltblauem Licht hellgrün. Eine auffällige Verfärbung mit weißer Hornhauttrübung (Infiltrate) könnte auf ein Hornhautgeschwür hinweisen, das eine dringende Überweisung erfordert.

Andere Tests in der Primärversorgung

Nach der gezielten Anamnese und körperlichen Untersuchung führt ein Augenarzt eine zusätzliche Beurteilung durch (siehe Kasten). Einige Tests können auf der Ebene der Primärversorgung angezeigt sein, wenn die Anamnese und die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung mit einer neuen systemischen Erkrankung oder einer Verschlechterung einer bestehenden Erkrankung übereinstimmen.

Folgende Blutuntersuchungen können in Betracht gezogen werden:

• HbA1c bei Patienten mit Verdacht auf diabetische Retinopathie 9 11 (typischerweise Patienten mit bekanntem Diabetes). 

• Entzündungsmarker wie Erythrozytensedimentationsrate, Plasmaviskosität oder C-reaktives Protein können bei Patienten mit Verdacht auf Riesenzellarteriitis mit Augenbeteiligung oder anderen entzündlichen Ätiologien zusätzlich zur dringenden Überweisung an die Augenheilkunde nützlich sein. 

• Der Blutdruck sollte bei allen neuen Fällen von verschwommenem Sehen gemessen werden.

Überweisungskriterien 4 5 7 8 Dringende Überweisung am selben Tag oder dringendes Gespräch mit der Augenheilkunde • Alle Patienten mit Augentrauma.  • Hornhautgeschwüre im Zusammenhang mit Kontaktlinsen.  • Red-Flag-Kopfschmerzen (z. B. ausgelöst durch Valsalva-Manöver, höheres Erkrankungsalter, Donnerschlagkopfschmerz, damit verbundene neurologische Defizite, damit verbundener Gewichtsverlust) mit Anzeichen einer Papillenentzündung.  • Plötzlicher Beginn, schmerzhafter Sehverlust, insbesondere wenn Symptome einer Riesenzellarteriitis vorliegen.  • Plötzlicher, schmerzloser Verlust des Sehvermögens, der auf einen Verschluss einer Netzhautarterie  hindeutet  . • Plötzlicher Sehverlust, der auf eine Netzhautablösung hindeutet (z. B. das Gefühl eines schwarzen Vorhangs, der sich im Sichtfeld eines Auges bewegt).  • Rote Augen nach einer kürzlichen Augenoperation, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen,  nicht reaktive Pupillen oder Verlust des Sehvermögens.  • Verdacht auf Riesenzellarthritis mit Augenbeteiligung.  • Periorbitale Zellulitis mit Verdacht auf Augenhöhlenbeteiligung.  • Verdacht auf Optikusneuritis: Schmerzen bei Augenbewegungen und Anzeichen einer Funktionsstörung des Sehnervs, wie verminderte Sehschärfe, Verlust des Farbsehens oder relativer afferenter Pupillendefekt (RAPD). Wenden Sie sich an einen Augenarzt (der Patient sollte innerhalb weniger Tage untersucht werden) oder konsultieren Sie im Zweifelsfall den augenärztlichen Dienst. • Neue Myodesopsie mit anhaltenden Ausbrüchen.  • Neue oder sich verschlimmernde zentrale Sehverzerrung  • Isolierter Gesichtsfelddefekt  • Herpes mit Augenbeteiligung  • Präseptale Cellulitis ohne Verdacht auf Augenhöhlenbeteiligung. Routinemäßige Überweisung zur Augenheilkunde • Allmählich einsetzendes verschwommenes Sehen, das mit einem Augenöffnungsverschluss vollständig korrigiert wird, ohne dass damit verbundene visuelle Symptome auftreten.  • Trockene Augen  . • Fehlstellung der Augenlider (Ektropium oder Entropium)  . • Langanhaltend verklebte Augen mit normaler Sehkraft.

Lokale Überweisungsprotokolle können unterschiedlich sein, und es ist wichtig, die regionalen Richtlinien und die Verfügbarkeit von Diensten zu kennen. Für Patienten mit erheblichem Sehverlust ist das Autofahren möglicherweise nicht sicher und Patienten mit verschwommenem Sehvermögen sollten entsprechend beraten werden.

 

Ausbildung in der Praxis

• Nach Risikofaktoren für Diabetes oder Bluthochdruck fragen, wenn bei einem Patienten allmählich verschwommenes Sehen auftritt?

• Denken Sie an das letzte Mal, als Sie die Gesichtsfelder eines Patienten untersucht haben. Waren Ihre Anweisungen klar oder gab es für den Patienten eine Lernkurve? Wie könnten Sie Ihre Sprache ändern, um einen genaueren und effizienteren Test zu gewährleisten?