La rétention urinaire (UR) est l’incapacité d’un patient à vider complètement ou partiellement sa vessie par une miction volontaire. L’UR peut être aiguë ou chronique. L’UR aiguë (AUR) est définie comme une vessie douloureuse, palpable ou percussive, lorsque le patient ne peut pas uriner. L’UR chronique (CUR) est définie comme une vessie non douloureuse qui reste palpable ou percutable après que le patient a uriné.
Le terme implique un volume d’urine résiduelle post-mictionnelle (PMRO) important (chiffre minimum de 300 ml).
Cependant, les définitions exactes de RUA et RUC restent controversées. L’incidence exacte de l’UR dans la population générale reste incertaine, avec diverses estimations comprises entre 2,2 et 6,8 événements/1 000 années-patients. L’obstruction bénigne de la prostate (EPB) est considérée comme la cause la plus fréquente d’UR chez les hommes.
Plusieurs antagonistes des récepteurs α1-adrénergiques (α1-bloquants) ont été testés chez des patients atteints de RAU pour augmenter les taux de réussite de la miction sans tube (PMSS), notamment l’alfuzosine, la tamsulosine et la silodosine, dont le plus souvent se sont révélés plus efficaces que le placebo. .
L’étude ALFAUR, le plus grand essai clinique à ce jour, a évalué le rôle de l’alfuzosine 10 mg une fois/jour 2 à 3 jours avant le PMSS et a montré que l’alfuzosine doublait presque le taux de réussite du PMSS. .
Étant donné que la plupart des patients atteints d’un PMSS réussi n’ont pas eu de rechute à court terme de l’AUR, l’administration d’un α1-bloquant avant le retrait de la sonde est considérée comme un traitement précieux. Il a été rapporté que plus de 80 % des patients n’ayant reçu aucun traitement après un épisode de RAU ont subi une intervention chirurgicale dans les 5 ans.
En conséquence, l’intervention pharmacologique doit être considérée non seulement comme une aide pour augmenter les chances de succès du PMSS, mais également comme un moyen de réduire le risque de récidive du RUA. À long terme, la récidive de la RUA pourrait conduire à de futures interventions.
Les données de 5 études évaluant l’utilisation à long terme d’α1-bloquants ont révélé que les patients présentaient un risque plus faible de récidive d’AUR. L’utilisation d’inhibiteurs de la 5α réductase (5-ARI) en association avec des α1-bloquants dans le traitement de l’AUR reste controversée.
Une autre option thérapeutique pour l’AUR est la chirurgie d’urgence de la prostate , mais elle présente un risque plus élevé de complications et de mortalité peropératoires et/ou postopératoires que la chirurgie élective. Par conséquent, la chirurgie programmée est le traitement de choix pour la plupart des hommes chez qui le PMSS a échoué.
Une morbidité périopératoire accrue est également associée à la présence d’un cathéter urinaire à demeure dans les cas opérés après échec du PMSS.
Le traitement de l’UR secondaire à l’OPB varie considérablement. Les revues systématiques pertinentes sont rares. La ligne directrice Non neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms, de l’Association européenne d’urologie (EAU), reconnaît qu’il n’existe actuellement aucune preuve importante et une base scientifique croissante, qui montre la nécessité d’en apprendre davantage sur les options thérapeutiques.
| But |
Répondez aux questions suivantes :
1. Quels sont les avantages des traitements contre la UR (aiguë ou chronique) chez les adultes atteints d’OPB ?
2. Quels sont les méfaits des traitements contre la UR (aiguë ou chronique) chez les adultes atteints d’OPB ?
Les preuves prises en compte dans cette étude proviennent d’essais contrôlés randomisés (ECR), d’essais quasi-ECR (QRCT) et d’études comparatives prospectives. D’autres études (telles que les études non comparatives) et séries de cas ont été exclues. Des comparaisons entre interventions et comparateurs ont été étudiées.
> Interventions :
Tout traitement pharmacologique ou non pharmacologique inclus dans les lignes directrices de l’EAU chez les hommes présentant des symptômes non neurogènes des voies urinaires inférieures (TUBA) (2018), tels que définis ci-dessous :
1. Traitement pharmacologique (monothérapie ou thérapie combinée) : bloqueurs des α1, 5-ARI, inhibiteurs de la phosphodiestérase 5 (PDE5-I), extraits de plantes (phytothérapie).
2. Traitement non pharmacologique : tout type d’intervention instrumentale (traitement chirurgical, tel que la résection urétrale de la prostate, y compris le cathétérisme sus-pubien ou urétral, quelle que soit la durée précédant le PMSS.
3. Toute combinaison des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques ci-dessus.
> Comparateur
1. Il n’existe aucun traitement.
2. Placebo ou traitement fictif.
3. Tout traitement pharmacologique ou non pharmacologique.
Les principaux résultats bénéfiques ont été les suivants :
1. Taux PMSS réussi.
2. Taux de récidive de l’UR (aiguë ou chronique) après un PMSS réussi.
Les conséquences des principaux dégâts ont été les suivantes :
1. Inconvénients du traitement de la UR (aiguë ou chronique), y compris tout effet indésirable (décès, complications d’un traitement pharmacologique ou non pharmacologique). Des complications chirurgicales sont survenues jusqu’à 1 mois après l’opération, qui ont été spécifiquement classées selon le système de classification Clavien modifié.
Les critères de jugement secondaires étaient les suivants :
1. Débit de pointe (Qmax), score international des symptômes de la prostate (IPSS), y compris score de qualité de vie [QoL], ORPM ; valeurs absolues et changements par rapport à la ligne de base à chaque instant de suivi.
2. Mesures spécifiques pour l’évaluation du traitement non pharmacologique (durée opératoire, durée de l’irrigation de la vessie, cathétérisme postopératoire et durée d’hospitalisation).
| Discussion |
Les preuves sur la prise en charge des patients atteints de UR causée par l’OPB, avec des traitements pharmacologiques ou non pharmacologiques, sont limitées. La certitude des preuves (CaE) pour la plupart des résultats était faible ou très faible.
Tous les α1-bloquants sélectifs (alfuzosine, tamsulosine et silodosine) semblent supérieurs au placebo en termes de taux de réussite du PMSS après une courte période de cathétérisme.
En revanche, aucun bénéfice n’a été constaté avec l’utilisation de la doxazosine, un inhibiteur non sélectif des récepteurs α1, tandis que l’ajout de sildénafil à la tamsulosine n’a apporté aucun bénéfice supplémentaire par rapport à la tamsulosine en monothérapie. Cependant, ces études manquent de puissance ; Le CaE est très faible et aucune conclusion définitive ne peut donc être tirée de ces comparaisons.
Les résultats regroupés indiquent que la monothérapie par l’alfuzosine et la tamsulosine entraîne des taux de PMSS significativement plus élevés que le placebo, avec peu d’effets indésirables. Des taux similaires de réussite du PMSS ont été obtenus avec l’alfuzosine ou la tamsulosine. Les traitements non pharmacologiques ont été évalués au moyen d’études randomisées et contrôlées et d’études comparatives prospectives, mais de manière sporadique.
Selon les auteurs de ces études, la résection transmurale bipolaire de la prostate et la thermothérapie transurétrale par micro-ondes ont été testées par rapport à la résection transmurale monopolaire de la prostate, prouvant qu’elles ont une efficacité et une sécurité comparables pour la prise en charge des patients atteints d’UR. , mais les auteurs préviennent que cette conclusion doit être interprétée avec prudence.
Le cathétérisme sus-pubien semble protéger contre certaines des complications possibles du cathétérisme urétral, telles que l’infection des voies urinaires et la sténose urétrale, permettant d’évaluer la vidange spontanée et d’éviter le cathétérisme après une tentative infructueuse.
Bien qu’il ait été suggéré que le cathétérisme sus-pubien puisse être associé à des taux plus faibles d’infection des voies urinaires et de formation de sténose urétrale, à moins d’inconfort pour le patient et à une prise en charge plus facile, une revue systématique Cochrane n’a pas réussi à démontrer un risque plus faible d’infections symptomatiques des voies urinaires. .
Après un premier épisode de RAU, un traitement avec une période de cathétérisme de 3 jours et non 7 jours, en complément de l’inhibiteur α1, est de préférence recommandé, car la durée plus longue du séjour du cathéter augmente les taux de complications, sans augmentation significative du succès. du PMSS.
En cas de retard dans l’intervention chirurgicale, avant la résection transurétrale de la prostate, une courte période d’auto-sondage intermittent est préférable au cathétérisme à demeure, car elle pourrait être bénéfique pour maximiser la récupération de la fonction vésicale, car elle est associée à moins de complications infectieuses. .
Une revue systématique de la prise en charge de la RAU, y compris les options thérapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques, est recommandée. l’utilisation d’α 1 bloqueurs avant le PMSS, décourageant la prise en charge de l’urgence opératoire.
La ponction sus-pubienne au lieu du cathétérisme à demeure était discutable et la durée du cathétérisme était controversée, mais moins de 3 jours semblaient être une option sûre pour éviter les complications liées au cathétérisme.
Bien que la résection transurétrale de la prostate soit restée la référence, une nouvelle prise en charge chirurgicale utilisant les techniques du laser a émergé. Cependant, les conclusions étaient limitées en raison du faible CaE.
Dans une autre revue systématique, l’efficacité et l’efficacité comparative des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques pour la RUC ont été évaluées. Au total, 11 études ont été incluses (études de cohortes randomisées et contrôlées et prospectives) portant sur des patients atteints de RUC dont les résultats ont été analysés par étiologie : populations présentant des affections obstructives, non obstructives et mixtes/causes inconnues.
Des preuves de faible qualité suggèrent que la résection transurétrale de la prostate et la thermothérapie transurétrale par micro-ondes ont permis d’obtenir des améliorations similaires des taux de réussite du PMSS après 6 mois de traitement. Les preuves étaient insuffisantes pour tirer des conclusions sur d’autres critères de jugement. Il n’existe pas non plus suffisamment de preuves pour décider si un traitement contre la RUC due à des causes obstructives est meilleur qu’un autre.
Les données probantes sur les méfaits étaient incohérentes d’une intervention à l’autre, et aucune différence n’a été détectée entre les groupes de traitement ; Cependant, les études n’étaient pas suffisamment puissantes pour détecter les différences de préjudices entre les groupes. D’autres études sur les patients atteints de RUC sont nécessaires.
Une revue systématique Cochrane a évalué l’efficacité des α1-bloquants sur la reprise réussie de la miction après le retrait du cathéter urétral suite à un épisode de RAU chez l’homme. Nous avons inclus 9 études contrôlées randomisées avec du CaE modéré pour suggérer que les taux de réussite du PMSS favorisaient les α1-bloquants par rapport au placebo.
L’incidence des RAU récurrentes était plus faible dans les groupes traités par les α1-bloquants. Le CaE était modéré, favorisant l’alfuzosine, la tamsulosine et la silodosine, mais pas la doxazosine. Parmi les études mentionnant des effets indésirables, il n’y avait pas suffisamment d’informations pour détecter des différences statistiquement significatives entre les groupes et le CaE était faible. Dans l’ensemble, les taux d’effets indésirables étaient faibles pour le placebo et les α1-bloquants.
| Recommandations pour de futures recherches. |
Les études futures devraient prendre en compte les recommandations suivantes :
1. Dans cette revue systématique, et sur la base des critères d’inclusion, plusieurs options thérapeutiques non pharmacologiques contemporaines incluses dans les lignes directrices de l’EAU sur la prise en charge des TUBA masculins non neurogènes n’ont pas été évaluées. Par exemple, aucune étude non comparative évaluant les lasers holmium, Greenlight ou thulium n’a été détectée. Cela représente une lacune importante dans la littérature. Ce manque de preuves devrait être comblé par de futures études portant sur la sous-population de patients atteints de UR, qui est unique.
2. Réaliser des études supplémentaires sur l’AUR, ainsi que sur les 5-ARI administrés après un PMSS réussi, car il a été démontré que ces derniers, et non les α1-bloquants, réduisent les taux d’AUR.
3. Une UR antérieure est un facteur de risque bien établi d’épisodes répétés d’AUR. Les premières données indiquaient que seulement 16 % des patients présentant une UR n’avaient pas eu de cathéter depuis 5 ans.
Selon les lignes directrices de l’EAU pour la prise en charge des TUBA masculins non neurogènes, un traitement chirurgical est généralement nécessaire lorsque les patients ont présenté, entre autres, une UR récurrente ou réfractaire ou une incontinence par regorgement (indication absolue d’opération, nécessité d’une intervention chirurgicale). .
Cependant, de futures études sont jugées nécessaires pour identifier de manière fiable les patients susceptibles de répondre à un traitement médical prolongé et qui devraient être programmés pour une intervention chirurgicale immédiate ou élective.
4. Gestion optimale du traitement pour les patients fragiles présentant des comorbidités importantes à long terme.
5. L’hétérogénéité observée des définitions du PMSS réussi entre les études a non seulement un impact important sur l’évaluation des résultats thérapeutiques, mais permet également l’adoption d’une définition universellement acceptée du PMSS réussi, nécessaire pour les études futures.
6. Le CaE pour l’EF doit être développé par l’OPB, à la suite de l’initiative COMET (Core Outcome Measures in Effectiveness Trials). Les études futures doivent être suffisamment puissantes ou suivre les principes et recommandations établis par CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials).
| Conclusions |
- Les preuves sur la prise en charge des patients atteints de RU/OPB avec des traitements pharmacologiques ou non pharmacologiques sont limitées. Le CaE est généralement faible.
- Certaines données suggèrent que l’utilisation d’inhibiteurs α1 (alfuzosine et tamsulosine) pourrait améliorer la résolution du RU/OPB.
- Comme la plupart des traitements non pharmacologiques n’ont pas été évalués chez les patients atteints de RU/OPB, les preuves ne sont pas concluantes quant à leurs bénéfices et leurs inconvénients.
