| Einführung |
Unter Harnverhalt (UR) versteht man die Unfähigkeit eines Patienten, die Blase durch freiwilliges Wasserlassen ganz oder teilweise zu entleeren. RU kann akut oder chronisch sein. Akutes UR (AUR) ist definiert als schmerzhafte, tastbare oder perkussive Blase, bei der der Patient nicht urinieren kann. Chronisches UR (CUR) ist definiert als eine nicht schmerzhafte Blase, die nach dem Urinieren des Patienten weiterhin tastbar oder klopfbar ist.
Der Begriff impliziert ein erhebliches Postvoid-Restharnvolumen (PMRO) (Mindestwert 300 ml).
Die genauen Definitionen von RUA und RUC bleiben jedoch umstritten. Die genaue Inzidenz von UR in der Allgemeinbevölkerung bleibt unklar, wobei verschiedene Schätzungen zwischen 2,2 und 6,8 Ereignissen/1000 Patientenjahren liegen. Die benigne Prostataobstruktion (BPE) gilt als häufigste Ursache für UR bei Männern.
Mehrere α1-adrenerge Rezeptorantagonisten (α1-Blocker) wurden bei Patienten mit AUR getestet, um die Rate erfolgreicher schlauchloser Miktion (PMSS) zu erhöhen, darunter Alfuzosin, Tamsulosin und Silodosin, von denen sich die meisten als wirksamer als Placebo erwiesen haben .
Die ALFAUR-Studie, die bislang größte klinische Studie, untersuchte die Rolle von Alfuzosin 10 mg einmal täglich 2–3 Tage vor PMSS und zeigte, dass Alfuzosin die Erfolgsrate bei PMSS fast verdoppelte. .
Da bei den meisten Patienten mit erfolgreichem PMSS kein kurzfristiger AUR-Rückfall aufgetreten ist, wird die Verabreichung eines α1-Blockers vor der Sondenentfernung als wertvolle Behandlung angesehen. Es wurde berichtet, dass >80 % der Patienten, die nach einer AUR-Episode keine Behandlung erhielten, innerhalb von 5 Jahren operiert wurden.
Daher sollte eine pharmakologische Intervention nicht nur als Hilfsmittel zur Erhöhung der Erfolgsaussichten von PMSS, sondern auch als Mittel zur Verringerung des Risikos eines erneuten Auftretens von RUA in Betracht gezogen werden. Langfristig könnte ein Wiederauftreten der RUA zu künftigen Eingriffen führen.
Daten aus 5 Studien, in denen die Langzeitanwendung von α1-Blockern untersucht wurde, zeigten, dass bei Patienten ein geringeres Risiko für ein erneutes Auftreten von AUR bestand. Der Einsatz von 5α-Reduktase-Inhibitoren (5-ARI) als Kombinationstherapie mit α1-Blockern bei der Behandlung von AUR bleibt umstritten.
Eine weitere Therapieoption für AUR ist die Notfalloperation der Prostata , die jedoch ein höheres Risiko für intraoperative und/oder postoperative Komplikationen und Mortalität birgt als eine elektive Operation. Daher ist eine elektive Operation für die meisten Männer, bei denen PMSS versagt hat, die Behandlung der Wahl.
Bei Operationen nach PMSS-Versagen ist auch eine erhöhte perioperative Morbidität mit dem Vorhandensein eines Dauerharnkatheters verbunden.
Die Behandlung von UR als Folge von OPB ist sehr unterschiedlich. Relevante systematische Übersichten sind rar. Die Leitlinie „Nicht neurogene Symptome des unteren Harntrakts bei Männern“ der European Association of Urology (EAU) erkennt an, dass es derzeit keine wichtigen Beweise und eine wachsende wissenschaftliche Grundlage gibt, was die Notwendigkeit zeigt, mehr über therapeutische Optionen zu erfahren.
| Ziel |
Beantworten Sie die folgenden Fragen:
1. Welche Vorteile bieten Behandlungen für UR (akut oder chronisch) bei Erwachsenen mit OPB?
2. Welche Schäden verursachen die Behandlungen von UR (akut oder chronisch) bei Erwachsenen mit OPB?
Die in dieser Studie berücksichtigten Erkenntnisse stammen aus randomisierten kontrollierten Studien (RCTs), Quasi-RCTs (QRCTs) und prospektiven Vergleichsstudien. Andere Studien (z. B. nicht vergleichende Studien) und Fallserien wurden ausgeschlossen. Es wurden Interventions- und Vergleichsvergleiche untersucht.
> Intervention:
Jede pharmakologische oder nicht-pharmakologische Behandlung, die in den EAU-Richtlinien für Männer mit nicht neurogenen Symptomen des unteren Harntrakts (LUTS) (2018) enthalten ist, wie unten definiert:
1. Pharmakologische Behandlung (Monotherapie oder Kombinationstherapie): α1, 5-ARI-Blocker, Phosphodiesterase 5-Inhibitoren (PDE5-I), Pflanzenextrakte (Phytotherapie).
2. Nicht-pharmakologische Behandlung: jede Art von instrumentellem Eingriff (chirurgische Behandlung, wie z. B. Harnröhrenresektion der Prostata, einschließlich suprapubischer oder Harnröhrenkatheterisierung, unabhängig von der Dauer vor PMSS.
3. Jede Kombination der oben genannten pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Behandlungen.
> Komparator
1. Es gibt keine Behandlung.
2. Placebo oder Scheinbehandlung.
3. Jede pharmakologische oder nicht-pharmakologische Behandlung.
Die wichtigsten Nutzenergebnisse waren die folgenden:
1. Erfolgreiche PMSS-Rate.
2. Rezidivrate von UR (akut oder chronisch) nach erfolgreichem PMSS.
Die Folgen des Primärschadens waren wie folgt:
1. Schäden durch die Behandlung von UR (akut oder chronisch), einschließlich etwaiger Nebenwirkungen (Tod, Komplikationen einer pharmakologischen oder nicht-pharmakologischen Behandlung). Bis zu einem Monat postoperativ traten chirurgische Komplikationen auf, die speziell nach dem modifizierten Clavien-Klassifikationssystem eingestuft wurden.
Zu den sekundären Ergebnissen gehörten die folgenden:
1. Peak Flow (Qmax), International Prostate Symptom Score (IPSS), einschließlich Lebensqualität [QoL] Score, ORPM; Absolute Werte und Änderungen gegenüber dem Ausgangswert zu jedem Nachbeobachtungszeitpunkt.
2. Spezifische Maßnahmen zur Bewertung der nicht-pharmakologischen Behandlung (Operationsdauer, Dauer der Blasenspülung, postoperative Katheterisierung und Dauer des Krankenhausaufenthalts).
| Diskussion |
Die Belege für die Behandlung von Patienten mit durch OPB verursachter UR mit pharmakologischen oder nicht-pharmakologischen Behandlungen sind begrenzt. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz (CaE) war für die meisten Ergebnisse niedrig oder sehr niedrig.
Alle selektiven α1-Blocker (Alfuzosin, Tamsulosin und Silodosin) scheinen hinsichtlich der Erfolgsraten von PMSS nach kurzer Katheterisierungsdauer dem Placebo überlegen zu sein.
Im Gegensatz dazu konnte bei der Verwendung des nicht-selektiven α1-Blockers Doxazosin kein Nutzen festgestellt werden, während die Zugabe von Sildenafil zu Tamsulosin im Vergleich zur Tamsulosin-Monotherapie keinen zusätzlichen Nutzen erbrachte. Diese Studien sind jedoch unzureichend. CaE ist sehr niedrig und daher können für diese Vergleiche keine endgültigen Schlussfolgerungen gezogen werden.
Die zusammengefassten Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Monotherapie mit Alfuzosin und Tamsulosin zu deutlich höheren PMSS-Raten führt als Placebo und nur wenige Nebenwirkungen aufweist. Ähnliche Raten erfolgreicher PMSS wurden mit Alfuzosin oder Tamsulosin erreicht. Nicht-pharmakologische Behandlungen wurden nur sporadisch durch randomisierte, kontrollierte Studien und prospektive Vergleichsstudien evaluiert.
Den Autoren dieser Studien zufolge wurden die bipolare transmurale Resektion der Prostata und die transurethrale Mikrowellen-Thermotherapie im Vergleich zur monopolaren transmuralen Resektion der Prostata getestet und bewiesen, dass sie bei der Behandlung von Patienten mit UR eine vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit aufweisen. , aber die Autoren warnen davor, diese Schlussfolgerung mit Vorsicht zu interpretieren.
Die suprapubische Katheterisierung scheint einige der möglichen Komplikationen einer Harnröhrenkatheterisierung, wie Harnwegsinfektionen und Harnröhrenstrikturen, zu verhindern, sodass eine spontane Entleerung beurteilt und eine Katheterisierung nach einem fehlgeschlagenen Versuch vermieden werden kann.
Obwohl vermutet wurde, dass die suprapubische Katheterisierung mit einer geringeren Rate an Harnwegsinfektionen und der Bildung von Harnröhrenstrikturen, weniger Beschwerden für den Patienten und einer einfacheren Behandlung verbunden sein könnte, konnte eine systematische Überprüfung von Cochrane kein geringeres Risiko für symptomatische Harnwegsinfektionen nachweisen. .
Nach einer ersten AUR-Episode wird vorzugsweise eine Behandlung mit einer Katheterisierungsdauer von 3 Tagen und nicht von 7 Tagen zusätzlich zum α1-Blocker empfohlen, da durch die längere Dauer des Katheteraufenthalts die Komplikationsraten steigen, ohne dass sich der Erfolg signifikant steigert von PMSS.
Im Falle einer Verzögerung der Operation vor der transurethralen Resektion der Prostata ist eine kurze Zeitspanne intermittierender Selbstkatheterisierung anstelle einer Dauerkatheterisierung vorzuziehen, da sie für eine maximale Wiederherstellung der Blasenfunktion von Vorteil sein könnte, da sie mit weniger infektiösen Komplikationen verbunden ist .
Eine systematische Überprüfung der Behandlung von AUR, einschließlich pharmakologischer und nicht-pharmakologischer Therapieoptionen, wird empfohlen. die Verwendung von α1-Blockern vor PMSS, was die Behandlung des operativen Notfalls erschwert.
Eine suprapubische Punktion anstelle einer Dauerkatheterisierung war umstritten und die Dauer der Katheterisierung war umstritten, aber <3 Tage schienen eine sichere Option zu sein, um katheterisierungsbedingte Komplikationen zu vermeiden.
Obwohl die transurethrale Resektion der Prostata weiterhin der Goldstandard blieb, entstand ein neues chirurgisches Management mit Lasertechniken. Allerdings waren die Schlussfolgerungen aufgrund des niedrigen CaE begrenzt.
In einer weiteren systematischen Überprüfung wurden die Wirksamkeit und die vergleichende Wirksamkeit pharmakologischer und nicht-pharmakologischer Behandlungen für RUC bewertet. Insgesamt wurden 11 Studien (randomisierte und kontrollierte und prospektive Kohortenstudien) mit Patienten mit RUC eingeschlossen, deren Ergebnisse nach Ätiologie analysiert wurden: Populationen mit obstruktiven, nicht obstruktiven und gemischten Erkrankungen/unbekannten Ursachen.
Evidenz von geringer Qualität deutete darauf hin, dass die transurethrale Prostataresektion und die transurethrale Mikrowellen-Thermotherapie nach 6-monatiger Behandlung ähnliche Verbesserungen bei den Raten erfolgreicher PMSS erzielten. Die Evidenz reichte nicht aus, um Rückschlüsse auf andere Ergebnisse zu ziehen. Es gibt auch nicht genügend Beweise, um zu entscheiden, ob eine Behandlung für RUC aufgrund obstruktiver Ursachen besser ist als eine andere.
Die Evidenz zu den Schäden war bei allen Interventionen inkonsistent und es wurden keine Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen festgestellt; Allerdings waren die Studien nicht aussagekräftig genug, um Unterschiede in den Schäden zwischen den Gruppen festzustellen. Weitere Studien an Patienten mit RUC sind erforderlich.
In einem systematischen Review von Cochrane wurde die Wirksamkeit von α1-Blockern bei der erfolgreichen Wiederaufnahme der Miktion nach Entfernung des Harnröhrenkatheters nach einer AUR-Episode bei Männern untersucht. Wir haben 9 randomisierte kontrollierte Studien mit moderatem CaE eingeschlossen, um darauf hinzuweisen, dass die PMSS-Erfolgsraten α1-Blocker gegenüber Placebo begünstigten.
Die Inzidenz wiederkehrender AUR war in den mit α1-Blockern behandelten Gruppen geringer. CaE war moderat und begünstigte Alfuzosin, Tamsulosin und Silodosin, jedoch nicht Doxazosin. Von den Studien, in denen Nebenwirkungen erwähnt wurden, lagen nicht genügend Informationen vor, um statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen festzustellen, und der CaE war niedrig. Insgesamt waren die Nebenwirkungen bei Placebo und α1-Blockern gering.
| Empfehlungen für zukünftige Forschung. |
Zukünftige Studien sollten die folgenden Empfehlungen berücksichtigen:
1. In dieser systematischen Überprüfung und auf der Grundlage der Einschlusskriterien wurden mehrere aktuelle nicht-pharmakologische Therapieoptionen, die in den EAU-Leitlinien zur Behandlung nicht-neurogener männlicher LUTS enthalten sind, nicht bewertet. Beispielsweise wurden keine nicht vergleichenden Studien zur Bewertung von Holmium-, Greenlight- oder Thuliumlasern entdeckt. Dies stellt eine erhebliche Lücke in der Literatur dar. Dieser Mangel an Beweisen sollte durch zukünftige Studien an der Subpopulation von Patienten mit UR behoben werden, was einzigartig ist.
2. Führen Sie zusätzliche Studien zu AUR sowie zu 5-ARIs durch, die nach erfolgreichem PMSS verabreicht werden, da gezeigt wurde, dass diese und nicht α1-Blocker die AUR-Raten senken.
3. Eine frühere UR ist ein bekannter Risikofaktor für wiederholte AUR-Episoden. Die frühesten Daten zeigten, dass nur 16 % der Patienten mit UR 5 Jahre lang keinen Katheter mehr hatten.
Gemäß den EAU-Leitlinien für die Behandlung nicht-neurogener männlicher LUTS ist eine chirurgische Behandlung in der Regel dann erforderlich, wenn bei Patienten unter anderem rezidivierende oder refraktäre UR- oder Überlaufinkontinenz aufgetreten ist (absolute Operationsindikation, Operationsbedarf). .
Zukünftige Studien werden jedoch als notwendig erachtet, um zuverlässig Patienten zu identifizieren, die auf eine längere medizinische Behandlung ansprechen könnten und bei denen eine sofortige oder elektive Operation eingeplant werden sollte.
4. Optimales Behandlungsmanagement für gebrechliche Patienten mit erheblichen langfristigen Komorbiditäten.
5. Die beobachtete Heterogenität der Definitionen eines erfolgreichen PMSS zwischen den Studien hat nicht nur einen wichtigen Einfluss auf die Bewertung der Therapieergebnisse, sondern ermöglicht auch die Annahme einer allgemein akzeptierten Definition eines erfolgreichen PMSS, die für zukünftige Studien notwendig ist.
6. CaE für das EVU muss von OPB gemäß der COMET-Initiative (Core Outcome Measures in Effectiveness Trials) entwickelt werden. Zukünftige Studien sollten ausreichend fundiert sein oder den von CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) festgelegten Grundsätzen und Empfehlungen folgen.
| Schlussfolgerungen |
- Die Evidenz für die Behandlung von Patienten mit RU/OPB mit pharmakologischen oder nicht-pharmakologischen Behandlungen ist begrenzt. CaE ist im Allgemeinen niedrig.
- Es gibt Hinweise darauf, dass die Verwendung von α1-Blockern (Alfuzosin und Tamsulosin) die Auflösung von RU/OPB verbessern kann.
- Da die meisten nicht-pharmakologischen Behandlungen bei Patienten mit RU/OPB nicht evaluiert wurden, ist die Evidenz hinsichtlich ihres Nutzens und Schadens nicht schlüssig.
