La ritenzione urinaria (UR) è l’incapacità di un paziente di svuotare completamente o parzialmente la vescica attraverso la minzione volontaria. L’UR può essere acuta o cronica. L’UR acuta (AUR) è definita come vescica dolorosa, palpabile o percussiva, quando il paziente non può urinare. L’UR cronica (CUR) è definita come una vescica non dolorosa che rimane palpabile o percussabile dopo che il paziente ha urinato.
Il termine implica un volume significativo di urina residua postminzionale (PMRO) (cifra minima di 300 ml).
Tuttavia, le definizioni esatte di RUA e RUC rimangono controverse. L’esatta incidenza dell’UR nella popolazione generale rimane poco chiara, con varie stime comprese tra 2,2 e 6,8 eventi/1000 pazienti/anno. L’ostruzione prostatica benigna (BPE) è considerata la causa più comune di UR negli uomini.
Diversi antagonisti dei recettori α1-adrenergici (α1-bloccanti) sono stati testati in pazienti con RUA per aumentare i tassi di riuscita della minzione tubeless (PMSS), tra cui alfuzosina, tamsulosina e silodosina, i quali più comunemente hanno dimostrato di essere più efficaci del placebo .
Lo studio ALFAUR, il più grande studio clinico fino ad oggi, ha valutato il ruolo dell’alfuzosina 10 mg 1 volta/die 2-3 giorni prima della PMSS e ha dimostrato che l’alfuzosina ha quasi raddoppiato il tasso di successo della PMSS. .
Poiché la maggior parte dei pazienti con sindrome PMSS riuscita non ha avuto una recidiva di RUA a breve termine, la somministrazione di un bloccante α1 prima della rimozione del tubo è considerata un trattamento valido. È stato riportato che >80% dei pazienti che non hanno ricevuto alcun trattamento dopo un episodio di RUA sono stati sottoposti a intervento chirurgico entro 5 anni.
Di conseguenza, l’intervento farmacologico dovrebbe essere considerato non solo come un aiuto per aumentare le possibilità di successo della PMSS, ma anche come un mezzo per ridurre il rischio di recidiva della RUA. Nel lungo termine, la recidiva della RUA potrebbe portare a futuri interventi.
I dati provenienti da 5 studi che hanno valutato l’uso a lungo termine degli α1 bloccanti hanno rivelato che i pazienti avevano un rischio inferiore di AUR ricorrente. L’uso degli inibitori della 5α reduttasi (5-ARI) come terapia di combinazione con gli α1 bloccanti nel trattamento dell’AUR rimane controverso.
Un’altra opzione terapeutica per l’AUR è la chirurgia d’urgenza della prostata , ma presenta un rischio maggiore di complicanze intraoperatorie e/o postoperatorie e di mortalità rispetto alla chirurgia elettiva. Pertanto, la chirurgia elettiva è il trattamento di scelta per la maggior parte degli uomini nei quali la PMSS ha fallito.
Un aumento della morbilità perioperatoria è anche associato alla presenza di un catetere urinario a permanenza nei casi operati dopo fallimento del PMSS.
Il trattamento dell’UR secondaria a OPB varia notevolmente. Le revisioni sistematiche pertinenti sono scarse. La linea guida Sintomi non neurogenici delle basse vie urinarie maschili, dell’Associazione Europea di Urologia (EAU), riconosce che attualmente non esistono prove importanti e una base scientifica in crescita, che mostra la necessità di saperne di più sulle opzioni terapeutiche.
| Scopo |
Rispondi alle seguenti domande:
1. Quali sono i benefici dei trattamenti per l’UR (acuta o cronica) negli adulti con OPB?
2. Quali sono i danni dei trattamenti per l’UR (acuta o cronica) negli adulti con OPB?
Le prove considerate in questo studio provengono da studi randomizzati e controllati (RCT), quasi-RCT (QRCT) e studi prospettici comparativi. Sono stati esclusi altri studi (come quelli non comparativi) e serie di casi. Sono stati studiati i confronti tra intervento e comparatore.
> Intervento:
Qualsiasi trattamento farmacologico o non farmacologico incluso nelle linee guida EAU negli uomini con sintomi non neurogeni del tratto urinario inferiore (LUTS) (2018), come definito di seguito:
1. Trattamento farmacologico (monoterapia o terapia combinata): bloccanti α1, 5-ARI, inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5-I), estratti vegetali (fitoterapia).
2. Trattamento non farmacologico: qualsiasi tipo di intervento strumentale (trattamento chirurgico, come la resezione uretrale della prostata, compreso il cateterismo sovrapubico o uretrale, indipendentemente dalla durata prima della PMSS.
3. Qualsiasi combinazione dei trattamenti farmacologici e non farmacologici di cui sopra.
> Comparatore
1. Non esiste alcun trattamento.
2. Trattamento placebo o fittizio.
3. Qualsiasi trattamento farmacologico o non farmacologico.
I principali benefici risultati sono stati i seguenti:
1. Tasso di PMSS di successo.
2. Tasso di recidiva di UR (acuta o cronica) dopo un PMSS riuscito.
I risultati del danno primario furono i seguenti:
1. Danni del trattamento per UR (acuto o cronico) compresi eventuali effetti avversi (morte, complicanze del trattamento farmacologico o non farmacologico). Si sono verificate complicazioni chirurgiche fino a 1 mese dopo l’intervento, che sono state specificamente classificate secondo il sistema di classificazione di Clavien modificato.
I risultati secondari includevano quanto segue:
1. Picco di flusso (Qmax), punteggio internazionale dei sintomi della prostata (IPSS) incluso il punteggio della qualità della vita [QoL], ORPM; valori assoluti e variazioni rispetto al basale in ciascun punto temporale di follow-up.
2. Misure specifiche per la valutazione del trattamento non farmacologico (durata dell’intervento, durata dell’irrigazione della vescica, cateterizzazione postoperatoria e durata del ricovero ospedaliero).
| Discussione |
L’evidenza per la gestione dei pazienti con UR causata da OPB, con trattamenti farmacologici e non farmacologici, è limitata. La certezza dell’evidenza (CaE) per la maggior parte dei risultati era bassa o molto bassa.
Tutti i bloccanti α1 selettivi (alfuzosina, tamsulosina e silodosina) sembrano essere superiori al placebo in termini di tassi di successo della PMSS dopo un breve periodo di cateterizzazione.
Al contrario, non è stato riscontrato alcun beneficio con l’uso della doxazosina, un bloccante α1 non selettivo, mentre l’aggiunta di sildenafil a tamsulosina non ha fornito alcun beneficio aggiuntivo rispetto alla monoterapia con tamsulosina. Tuttavia, questi studi sono sottodimensionati; Il CaE è molto basso e pertanto non è possibile trarre conclusioni definitive per questi confronti.
I risultati aggregati indicano che la monoterapia con alfuzosina e tamsulosina fornisce tassi di PMSS significativamente più elevati rispetto al placebo, con pochi effetti avversi. Tassi simili di successo del PMSS sono stati ottenuti con alfuzosina o tamsulosina. I trattamenti non farmacologici sono stati valutati attraverso studi randomizzati e controllati e studi comparativi prospettici, solo sporadicamente.
Secondo gli autori di questi studi, la resezione transmurale bipolare della prostata e la termoterapia transuretrale a microonde sono state testate rispetto alla resezione transmurale monopolare della prostata, dimostrando che hanno efficacia e sicurezza comparabili per la gestione dei pazienti con UR. , ma gli autori avvertono che questa conclusione dovrebbe essere interpretata con cautela.
Il cateterismo sovrapubico sembra salvaguardare contro alcune delle possibili complicanze del cateterismo uretrale, come l’infezione del tratto urinario e la stenosi uretrale, consentendo di valutare lo svuotamento spontaneo ed evitando il cateterismo dopo un tentativo fallito.
Sebbene sia stato suggerito che il cateterismo sovrapubico possa essere associato a tassi più bassi di infezioni del tratto urinario e di formazione di stenosi uretrali, a un minor disagio per il paziente e a una gestione più semplice, una revisione sistematica Cochrane non è riuscita a dimostrare un minor rischio di infezioni sintomatiche del tratto urinario. .
Dopo un primo episodio di RUA, è preferibile il trattamento con un periodo di cateterizzazione di 3 giorni e non di 7 giorni, in aggiunta all’α1 bloccante, poiché la maggiore durata della permanenza del catetere aumenta i tassi di complicanze, senza un aumento significativo del successo del PMSS.
In caso di ritardo nell’intervento chirurgico, prima della resezione transuretrale della prostata, è preferibile un breve periodo di autocateterismo intermittente invece del cateterismo a permanenza in quanto potrebbe essere utile per massimizzare il recupero della funzione vescicale, poiché è associato a minori complicanze infettive .
Si raccomanda una revisione sistematica sulla gestione dell’AUR, comprese le opzioni terapeutiche farmacologiche e non farmacologiche. l’uso di α1 bloccanti prima del PMSS, scoraggiando la gestione dell’emergenza operatoria.
La puntura sovrapubica invece del cateterismo a permanenza era discutibile e la durata del cateterismo era controversa, ma <3 giorni sembrava essere un’opzione sicura per evitare complicazioni legate al cateterismo.
Sebbene la resezione transuretrale della prostata sia rimasta il gold standard, è emersa una nuova gestione chirurgica mediante tecniche laser. Tuttavia, le conclusioni sono state limitate a causa del basso CaE.
In un’altra revisione sistematica, sono state valutate l’efficacia e l’efficacia comparativa dei trattamenti farmacologici e non farmacologici per la RUC. Sono stati inclusi un totale di 11 studi (studi di coorte randomizzati e controllati e prospettici) con pazienti con RUC i cui risultati sono stati analizzati per eziologia: popolazioni con condizioni ostruttive, non ostruttive e miste/cause sconosciute.
Prove di bassa qualità hanno suggerito che la resezione transuretrale della prostata e la termoterapia transuretrale a microonde hanno ottenuto miglioramenti simili nei tassi di successo della PMSS dopo 6 mesi di trattamento. Le prove erano insufficienti per trarre conclusioni su altri risultati. Inoltre, non ci sono prove sufficienti per decidere se un trattamento per la RUC dovuta a cause ostruttive sia migliore di un altro.
Le prove sui danni erano incoerenti tra gli interventi e non sono state rilevate differenze tra i gruppi di trattamento; Tuttavia, gli studi non erano sufficientemente potenti per rilevare differenze nei danni tra i gruppi. Sono necessari ulteriori studi su pazienti con RUC.
Una revisione sistematica Cochrane ha valutato l’efficacia degli α1 bloccanti sulla ripresa della minzione con successo dopo la rimozione del catetere uretrale a seguito di un episodio di AUR negli uomini. Abbiamo incluso 9 studi randomizzati e controllati con CaE moderato per suggerire che i tassi di successo del PMSS fossero a favore degli α1 bloccanti rispetto al placebo.
L’incidenza di AUR ricorrente è stata inferiore nei gruppi trattati con α1 bloccanti. Il CaE era moderato, favorendo l’alfuzosina, la tamsulosina e la silodosina, ma non la doxazosina. Tra gli studi che menzionavano gli effetti avversi, non c’erano informazioni sufficienti per rilevare differenze statisticamente significative tra i gruppi e il CaE era basso. Nel complesso, i tassi di effetti avversi erano bassi per il placebo e gli α1-bloccanti.
| Raccomandazioni per la ricerca futura. |
Gli studi futuri dovrebbero considerare le seguenti raccomandazioni:
1. In questa revisione sistematica, e sulla base dei criteri di inclusione, diverse opzioni terapeutiche non farmacologiche contemporanee incluse nelle linee guida EAU sulla gestione dei LUTS maschili non neurogeni non sono state valutate. Ad esempio, non sono stati rilevati studi non comparativi che valutassero i laser a olmio, Greenlight o tulio. Ciò rappresenta una lacuna significativa nella letteratura. Tale mancanza di prove dovrebbe essere affrontata da studi futuri sulla sottopopolazione di pazienti con UR, che è unica.
2. Effettuare ulteriori studi sull’AUR, nonché sui 5-ARI somministrati dopo il successo del PMSS, poiché è stato dimostrato che questi, e non gli α1 bloccanti, riducono i tassi di AUR.
3. L’UR precedente è un fattore di rischio consolidato per episodi ripetuti di AUR. I primi dati indicavano che solo il 16% dei pazienti che presentavano UR erano rimasti senza catetere per 5 anni.
Secondo le linee guida EAU per la gestione dei LUTS maschili non neurogeni, il trattamento chirurgico è solitamente necessario quando i pazienti hanno manifestato, tra gli altri, UR ricorrente o refrattaria o incontinenza da rigurgito (indicazione assoluta all’intervento, necessità di intervento chirurgico). .
Tuttavia, sono considerati necessari studi futuri per identificare in modo affidabile i pazienti che potrebbero rispondere a un trattamento medico prolungato e per i quali dovrebbe essere programmato un intervento chirurgico immediato o elettivo.
4. Gestione ottimale del trattamento per pazienti fragili con comorbilità significative a lungo termine.
5. L’eterogeneità osservata delle definizioni di PMSS di successo tra gli studi non solo ha un impatto importante sulla valutazione dei risultati terapeutici, ma consente anche l’adozione di una definizione universalmente accettata di PMSS di successo, necessaria per studi futuri.
6. Il CaE per l’RU deve essere sviluppato dall’OPB, a seguito dell’iniziativa COMET (Core Outcome Measures in Effectiveness Trials). Gli studi futuri dovrebbero essere adeguatamente potenziati o seguire i principi e le raccomandazioni stabiliti dal CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials).
| Conclusioni |
- L’evidenza per la gestione dei pazienti con RU/OPB con trattamenti farmacologici o non farmacologici è limitata. Il CaE è generalmente basso.
- Esistono prove che l’uso di α1 bloccanti (alfuzosina e tamsulosina) possa migliorare la risoluzione di RU/OPB.
- Poiché la maggior parte dei trattamenti non farmacologici non sono stati valutati nei pazienti con RU/OPB, le prove sui loro benefici e rischi non sono conclusive.
