Plaque coronarienne, cholestérol LDL et risque d'événement cardiovasculaire : enseignements tirés d'études d'imagerie

Importance  

Le fardeau de l’athérosclérose et le calcium des artères coronaires (CAC) sont associés au risque d’événements de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD), l’absence de plaque et de CAC indiquant un faible risque.

On ne sait pas si cela est vrai chez les patients présentant des taux élevés de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C). Plus précisément, une prévalence élevée de plaque non calcifiée pourrait indiquer un risque élevé.

But  

Déterminer la prévalence de la plaque calcifiée et non calcifiée chez les adultes symptomatiques et évaluer son association avec les événements cardiovasculaires dans tout le spectre du LDL-C.

Conception, environnement et participants  

Cette étude de cohorte incluait des patients symptomatiques ayant subi une angiographie coronarienne du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2017, à partir du registre semi-national du cœur du Danemark occidental. Le suivi s’est terminé le 6 juillet 2018. Les données ont été analysées du 2 avril au 2 décembre 2021.

Des expositions  

Prévalence des plaques calcifiées et non calcifiées selon les strates LDL-C inférieures à 77, 77 à 112, 113 à 154, 155 à 189 et au moins 190 mg/dL.

La gravité de la maladie coronarienne a été classée à l’aide des scores CAC de 0, 1 à 99 et ≥ 100, les nombres plus élevés indiquant une plus grande charge de CAC.

Principaux résultats et mesures  

Événements de maladies cardiovasculaires athéroscléreuses (infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral) et décès.

Résultats 

Dans tous les groupes LDL-C, l’absence de CAC était associée à de faibles taux d’événements et de décès

Au total, 23 143 patients avec un âge médian de 58 ans (IQR, 50-65) ans (12 857 [55,6 %] femmes) ont été inclus dans l’analyse. Au cours d’un suivi médian de 4,2 (IQR, 2,3-6,1) ans, 1 029 ASCVD et décès sont survenus.

Dans toutes les strates de LDL-C, l’absence de CAC était un résultat prédominant (allant de 438 sur 948 [46,2 %] chez les patients présentant des taux de LDL-C d’au moins 190 mg/dL à 4 370 sur 7 964 [54,9 %] chez les patients). avec un taux de LDL-C de 77 à 112 mg/dL) et associé à une plaque indétectable chez la majorité des patients, avec une fourchette de 338 sur 438 (77,2 %) chez ceux ayant des taux de LDL-C d’au moins 190 mg/dL à 1067 de 1 204 (88,6 %) chez ceux dont les taux de LDL-C sont inférieurs à 77 mg/dL.

Dans tous les groupes de LDL-C, l’absence de CAC était associée à de faibles taux d’ASCVD et de décès (6,3 [IC à 95 % : 5,6-7,0] pour 1 000 années-personnes), avec des taux croissants chez les patients présentant des scores CAC de 1 à 99 ( 11,1 [IC à 95 % : 10,0-12,5] pour 1 000 années-personnes) et des scores CAC d’au moins 100 (21,9 [IC à 95 % : 10,0-12,5] pour 1 000 années-personnes). 19,9-24,4] pour 1 000 années-personnes).

Parmi les personnes ayant un score CAC de 0, le taux d’événements pour 1 000 années-personnes était de 6,3 (IC à 95 %, 5,6-7,0) dans la population générale, contre 6,9 ​​(IC à 95 %, 4,0-11,9) chez celles ayant des taux de C-LDL. d’au moins 190 mg/dl.

Dans toutes les strates de LDL-C, les taux étaient similaires et faibles chez ceux dont les scores CAC étaient de 0, qu’ils n’aient pas de plaque ou qu’ils aient une plaque purement non calcifiée.

Incidence cumulative des maladies cardiovasculaires et des décès stratifiée selon la charge de calcium dans les artères coronaires (CAC) et les taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C)

Conclusions et pertinence  

Les résultats de cette étude de cohorte suggèrent que chez les patients symptomatiques présentant des taux de LDL-C sévèrement élevés d’au moins 190 mg/dL et qui sont universellement considérés comme à haut risque selon les lignes directrices, l’absence de plaque calcifiée et non calcifiée à la tomodensitométrie. un faible risque d’événements ASCVD.

Ces résultats suggèrent en outre que le fardeau de l’athérosclérose, y compris le CAC, peut être utilisé pour individualiser l’intensité du traitement chez les patients présentant des taux de LDL-C très élevés.

Discussion

À notre connaissance, cette étude inclut la plus grande cohorte publiée à ce jour de patients présentant des taux de LDL-C d’au moins 190 mg/dL. Quatre points clés ressortent de nos analyses.

1. Premièrement, la charge athéroscléreuse est hétérogène dans tout le spectre des taux de LDL-C et le risque est systématiquement associé à la charge en plaque.
    
2. Deuxièmement, nous avons observé une absence de plaque chez 46,2 % des patients avec des taux de LDL-C d’au moins 190 mg/dl. Cette proportion était similaire à celle des patients présentant des taux de LDL-C plus faibles.
    
3. Troisièmement, l’absence de CAC prouvé par le CCTA n’a indiqué aucune plaque détectable chez 86,8 % des patients, y compris ceux présentant des taux de LDL-C supérieurs à 190 mg/dL. Cependant, la prévalence de la plaque non calcifiée augmentait avec les taux de LDL-C plus élevés.
    
4. Quatrièmement, l’absence de plaque et de CAC était associée à de faibles taux d’événements sur l’ensemble du spectre du LDL-C, même en présence de plaques non obstructives et non calcifiées. Cependant, en présence d’une maladie coronarienne obstructive non calcifiée, les taux d’événements étaient élevés, démontrant que les scores CAC de 0 négligent une petite proportion d’individus à haut risque.

Pris ensemble, nos résultats soutiennent l’utilisation des résultats du CCTA pour la stratification du risque (y compris l’élimination du risque) des patients symptomatiques présentant des taux élevés de LDL-C. Ceci est important car ces personnes sont universellement considérées comme présentant un risque élevé et des objectifs de C-LDL très faibles qui ne peuvent être atteints que par un traitement aux statines en association avec de nouveaux traitements hypolipidémiants. Parmi la grande proportion de patients présentant des taux de LDL-C d’au moins 190 mg/dL et ne présentant pas de plaque d’athérosclérose, le bénéfice net d’un traitement aussi intensif est discutable.

Les patients présentant des taux de LDL-C très élevés (≥ 190 mg/dL) suggérant une possible hypercholestérolémie familiale clinique sont actuellement considérés comme à haut risque, avec de fortes recommandations pour un traitement à vie pour abaisser les taux de lipides dans les directives américaines et européennes. Cependant, le risque est connu pour être hétérogène. Même chez les patients non traités présentant une hypercholestérolémie familiale génétiquement vérifiée, beaucoup ne développent pas d’événements cliniques. De plus, au sein d’une même famille, la pénétrance clinique diffère sensiblement.

Ces résultats démontrent que plusieurs facteurs supplémentaires au-delà des taux élevés de LDL-C affectent l’athérogenèse chez chaque patient, même si le taux de LDL-C est l’agent causal physiopathologique de l’athérogenèse. Ce principe est étayé par l’observation selon laquelle le risque d’ASCVD chez les patients atteints d’hypercholestérolémie familiale est modifié par d’autres facteurs de risque connus au-delà des niveaux de LDL-C.

Par conséquent, l’avantage théorique de l’utilisation des informations sur la gravité de la maladie coronarienne provenant du CCTA chez les patients présentant un taux élevé de LDL-C est sa capacité à fournir des informations sur l’exposition au cours de la vie à des modificateurs de risque connus et inconnus. ainsi que la susceptibilité à développer l’athérosclérose chez des patients individuels.

Considérée dans ce contexte, notre étude fournit des informations importantes. Nos données montrent que l’absence de plaque athéroscléreuse et de CAC chez les patients symptomatiques d’âge moyen présentant des taux de LDL-C élevés (≥ 190 mg/dL) est une constatation courante associée à un faible risque . Même si une plaque non obstructive et non calcifiée était présente, l’absence de CAC était associée à de faibles taux d’événements. Cependant, chez les personnes atteintes d’une maladie coronarienne obstructive non calcifiante, le taux d’événements était considérablement plus élevé.

Par conséquent, s’il n’y a pas de maladie coronarienne obstructive dans les résultats du CCTA, une simple quantification du CAC peut identifier les patients à faible risque d’ASCVD malgré des concentrations élevées de LDL-C, sans avoir besoin d’une quantification plus complexe. de charge de plaque non calcifiée.

 Ceci a des implications cliniques importantes car cela suggère que l’attribution de traitements d’appoint pour abaisser les taux de lipides, tels que les inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9, chez les patients présentant des taux élevés de LDL-C pourrait être influencée par la gravité de la maladie. Maladie de l’artère coronaire. Ces informations permettraient d’attribuer des traitements coûteux à long terme aux patients atteints d’hypercholestérolémie sévère les plus susceptibles d’en bénéficier, alors que de tels traitements pourraient être évités chez les patients présentant un bénéfice absolu limité.

Cela dit, le suivi médian de notre étude était relativement court, 4,2 ans . Étant donné que 22,8 % des patients présentant des taux de LDL-C d’au moins 190 mg/dL présentaient une plaque détectable malgré des scores CAC de 0, les résultats ne doivent pas être utilisés pour interrompre un traitement préventif à long terme par statines, en particulier chez les personnes plus jeunes. Par conséquent, les résultats peuvent principalement être utilisés pour éviter des thérapies nouvelles et coûteuses supplémentaires visant à abaisser les taux de lipides et ainsi atteindre les objectifs de taux de LDL-C très bas chez les patients avec des scores CAC de 0 qui obtiendraient un bénéfice absolu limité.