Koronare Plaque, LDL-Cholesterin und Ereignisrate

Bedeutung  

Die Belastung durch Atherosklerose und das Kalzium der Koronararterien (CAC) sind mit dem Risiko von atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) verbunden, wobei das Fehlen von Plaque und CAC auf ein geringes Risiko hinweist.

Es ist nicht bekannt, ob dies bei Patienten mit erhöhten Werten von Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C) zutrifft. Insbesondere könnte eine hohe Prävalenz von nicht verkalktem Plaque auf ein hohes Risiko hinweisen.

Ziel  

Bestimmung der Prävalenz verkalkter und nicht verkalkter Plaques bei symptomatischen Erwachsenen und Bewertung ihres Zusammenhangs mit kardiovaskulären Ereignissen im gesamten LDL-C-Spektrum.

Design, Umgebung und Teilnehmer  

Diese Kohortenstudie umfasste symptomatische Patienten, die sich vom 1. Januar 2008 bis zum 31. Dezember 2017 einer koronaren CT-Angiographie aus dem halbnationalen westdänischen Herzregister unterzogen hatten. Die Nachuntersuchung wurde am 6. Juli 2018 abgeschlossen. Die Daten wurden vom 2. April bis 2. Dezember 2021 analysiert.

Ausstellungen  

Prävalenz verkalkter und nicht verkalkter Plaques gemäß LDL-C-Strata von weniger als 77, 77 bis 112, 113 bis 154, 155 bis 189 und mindestens 190 mg/dl.

Der Schweregrad der Erkrankung der Herzkranzgefäße wurde anhand von CAC-Werten von 0, 1 bis 99 und ≥ 100 klassifiziert, wobei höhere Zahlen auf eine höhere CAC-Belastung hinweisen.

Wichtigste Ergebnisse und Maßnahmen  

Atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Myokardinfarkt und Schlaganfall) und Tod.

Ergebnisse 

In allen LDL-C-Gruppen war das Fehlen von CAC mit einer geringen Ereignis- und Todesrate verbunden

Insgesamt wurden 23.143 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 58 (IQR: 50–65) Jahren (12.857 [55,6 %] Frauen) in die Analyse einbezogen. Während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 4,2 (IQR: 2,3–6,1) Jahren traten 1029 ASCVD- und Todesereignisse auf.

In allen LDL-C-Schichten war das Fehlen von CAC ein vorherrschender Befund (von 438 von 948 [46,2 %] bei Patienten mit LDL-C-Werten von mindestens 190 mg/dl bis 4.370 von 7.964 [54,9 %] bei Patienten). mit LDL-C-Werten von 77 bis 112 mg/dl) und bei der Mehrzahl der Patienten mit nicht nachweisbarer Plaque verbunden, mit einem Bereich von 338 von 438 (77,2 %) bei Patienten mit LDL-C-Werten von mindestens 190 mg/dl bis 1067 von 1204 (88,6 %) bei Personen mit LDL-C-Werten von weniger als 77 mg/dl.

In allen LDL-C-Gruppen war das Fehlen von CAC mit niedrigen ASCVD- und Todesraten verbunden (6,3 [95 %-KI, 5,6–7,0] pro 1000 Personenjahre), wobei die Raten bei Patienten mit CAC-Werten von 1 bis 99 anstiegen ( 11,1 [95 %-KI, 10,0–12,5] pro 1000 Personenjahre) und CAC-Werte von mindestens 100 (21,9 [95 %-KI, 10,0–12,5] pro 1000 Personenjahre). 19,9-24,4] pro 1000 Personenjahre).

Bei denjenigen mit einem CAC-Wert von 0 betrug die Ereignisrate pro 1000 Personenjahre 6,3 (95 %-KI: 5,6–7,0) in der Allgemeinbevölkerung, verglichen mit 6,9 (95 %-KI: 4,0–11,9) bei denjenigen mit LDL-C-Werten von mindestens 190 mg/dl.

In allen LDL-C-Schichten waren die Raten bei Patienten mit CAC-Werten von 0 ähnlich und niedrig, unabhängig davon, ob sie keine Plaque oder lediglich nicht verkalkte Plaque aufwiesen.

Kumulative Inzidenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Todesfällen, stratifiziert nach der Kalziumbelastung der Koronararterien (CAC) und den Spiegeln von Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin (LDL-C).

Schlussfolgerungen und Relevanz  

Die Ergebnisse dieser Kohortenstudie legen nahe, dass bei symptomatischen Patienten mit stark erhöhten LDL-C-Werten von mindestens 190 mg/dL, die gemäß den Leitlinien allgemein als Hochrisikopatienten gelten, das Fehlen von verkalkter und nicht verkalkter Plaque in der CT-Koronarangiographie damit verbunden war ein geringes Risiko für ASCVD-Ereignisse.

Diese Ergebnisse legen außerdem nahe, dass die Atherosklerosebelastung, einschließlich CAC, zur Individualisierung der Behandlungsintensität bei Patienten mit stark erhöhten LDL-C-Werten genutzt werden kann.

Diskussion

Unseres Wissens umfasst diese Studie die bisher größte veröffentlichte Kohorte von Patienten mit LDL-C-Werten von mindestens 190 mg/dl. Aus unseren Analysen ergeben sich vier Kernpunkte.

1. Erstens ist die atherosklerotische Belastung im gesamten Spektrum der LDL-C-Spiegel heterogen und das Risiko ist durchweg mit der Plaquebelastung verbunden.
    
2. Zweitens beobachteten wir bei 46,2 % der Patienten mit LDL-C-Werten von mindestens 190 mg/dl keine Plaque. Dieser Anteil war ähnlich dem von Patienten mit niedrigeren LDL-C-Werten.
    
3. Drittens deutete das Fehlen von CCTA-nachgewiesenem CAC darauf hin, dass bei 86,8 % der Patienten keine Plaque nachweisbar war, einschließlich derjenigen mit LDL-C-Werten über 190 mg/dl. Allerdings nahm die Prävalenz von nicht verkalktem Plaque mit höheren LDL-C-Werten zu.
    
4. Viertens war das Fehlen von Plaque und CAC mit niedrigen Ereignisraten im gesamten LDL-C-Spektrum verbunden, selbst wenn nicht obstruktive, nicht verkalkte Plaques vorhanden waren. Bemerkenswerterweise waren die Ereignisraten jedoch hoch, wenn eine nicht verkalkte obstruktive koronare Herzkrankheit vorlag, was zeigt, dass bei CAC-Werten von 0 ein kleiner Teil der Hochrisikopersonen übersehen wird.

Insgesamt unterstützen unsere Ergebnisse die Verwendung der CCTA-Ergebnisse zur Risikostratifizierung (einschließlich Risikoeliminierung) symptomatischer Patienten mit hohen LDL-C-Werten. Dies ist wichtig, da allgemein davon ausgegangen wird, dass diese Personen einem hohen Risiko ausgesetzt sind und sehr niedrige LDL-C-Ziele haben, die nur durch eine Statinbehandlung in Kombination mit neuartigen lipidsenkenden Therapien erreicht werden können. Bei dem großen Anteil der Patienten mit LDL-C-Werten von mindestens 190 mg/dl, die keine atherosklerotischen Plaques aufweisen, ist der Nettonutzen einer derart intensiven Behandlung fraglich.

Patienten mit sehr hohen LDL-C-Werten (≥ 190 mg/dl), die auf eine mögliche klinische familiäre Hypercholesterinämie hinweisen, gelten derzeit als Hochrisikopatienten, wobei in US-amerikanischen und europäischen Leitlinien dringend eine lebenslange Therapie zur Senkung der Lipidwerte empfohlen wird. Es ist jedoch bekannt, dass das Risiko heterogen ist. Selbst bei unbehandelten Patienten mit genetisch bestätigter familiärer Hypercholesterinämie entwickeln viele keine klinischen Ereignisse. Darüber hinaus unterscheidet sich die klinische Penetranz innerhalb derselben Familie deutlich.

Diese Ergebnisse zeigen, dass mehrere zusätzliche Faktoren über erhöhte LDL-C-Spiegel hinaus die Atherogenese beim einzelnen Patienten beeinflussen, obwohl der LDL-C-Spiegel der pathophysiologische Auslöser der Atherogenese ist. Dieses Prinzip wird durch die Beobachtung gestützt, dass das ASCVD-Risiko bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie durch andere bekannte Risikofaktoren über die LDL-C-Werte hinaus verändert wird.

Daher besteht der theoretische Vorteil der Verwendung von CCTA-Informationen zum Schweregrad der koronaren Herzkrankheit bei Patienten mit hohem LDL-C-Wert darin, dass Informationen über die lebenslange Exposition gegenüber bekannten und unbekannten Risikomodifikatoren bereitgestellt werden können. sowie die Anfälligkeit für die Entstehung von Arteriosklerose bei einzelnen Patienten.

Vor diesem Hintergrund liefert unsere Studie wichtige Erkenntnisse. Unsere Daten zeigen, dass das Fehlen von atherosklerotischem Plaque und CAC bei symptomatischen Patienten mittleren Alters mit erhöhten LDL-C-Werten (≥ 190 mg/dl) ein häufiger Befund ist, der mit einem geringen Risiko verbunden ist . Selbst wenn nicht obstruktive, nicht verkalkte Plaque vorhanden war, war das Fehlen von CAC mit niedrigen Ereignisraten verbunden. Bei Personen mit nicht kalzifizierender obstruktiver koronarer Herzkrankheit war die Ereignisrate jedoch wesentlich höher.

Wenn daher im CCTA-Befund keine obstruktive koronare Herzkrankheit vorliegt, kann eine einfache CAC-Quantifizierung Patienten mit geringem ASCVD-Risiko trotz hoher LDL-C-Konzentrationen identifizieren, ohne dass eine komplexere Quantifizierung erforderlich ist. der Belastung durch nicht verkalkte Plaques.

 Dies hat wichtige klinische Implikationen, da es darauf hindeutet, dass die Zuordnung von Zusatztherapien zu niedrigeren Lipidspiegeln, wie z. B. Proprotein-Konvertase-Subtilisin/Kexin-Typ-9-Inhibitoren, bei Patienten mit hohen LDL-C-Werten von der Schwere der Erkrankung abhängen könnte. Koronare Herzkrankheit. Diese Informationen würden die Zuweisung teurer Langzeittherapien an diejenigen Patienten mit schwerer Hypercholesterinämie ermöglichen, die am wahrscheinlichsten davon profitieren würden, während solche Therapien bei Patienten mit begrenztem absoluten Nutzen vermieden werden könnten.

Allerdings war die mittlere Nachbeobachtungszeit in unserer Studie mit 4,2 Jahren relativ kurz . Da 22,8 % der Patienten mit LDL-C-Werten von mindestens 190 mg/dL trotz eines CAC-Scores von 0 nachweisbare Plaque aufwiesen, sollten die Ergebnisse nicht dazu verwendet werden, eine langfristige präventive Therapie mit Statinen abzubrechen, insbesondere bei jüngeren Menschen. Daher können die Ergebnisse hauptsächlich dazu verwendet werden, zusätzliche teure und neuartige Therapien zur Senkung des Lipidspiegels zu vermeiden und so das Ziel eines sehr niedrigen LDL-C-Spiegels bei Patienten mit einem CAC-Wert von 0 zu erreichen, die einen begrenzten absoluten Nutzen erzielen würden.