Placca coronarica, colesterolo LDL e rischio di eventi cardiovascolari: approfondimenti dagli studi di imaging

Importanza  

Il carico di aterosclerosi e il calcio nell’arteria coronarica (CAC) sono associati al rischio di eventi di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD), con l’assenza di placca e CAC che indica un basso rischio.

Non è noto se ciò sia vero nei pazienti con livelli elevati di colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C). Nello specifico, un’elevata prevalenza di placca non calcificata potrebbe indicare un rischio elevato.

Scopo  

Determinare la prevalenza della placca calcificata e non calcificata negli adulti sintomatici e valutare la sua associazione con eventi cardiovascolari nello spettro del C-LDL.

Design, ambiente e partecipanti  

Questo studio di coorte ha incluso pazienti sintomatici sottoposti ad angiografia coronarica-TC dal 1 gennaio 2008 al 31 dicembre 2017, provenienti dal registro semi-nazionale del cuore della Danimarca occidentale. Il follow-up è stato completato il 6 luglio 2018. I dati sono stati analizzati dal 2 aprile al 2 dicembre 2021.

Mostre  

Prevalenza di placche calcificate e non calcificate secondo gli strati di LDL-C inferiori a 77, da 77 a 112, da 113 a 154, da 155 a 189 e almeno 190 mg/dL.

La gravità della malattia coronarica è stata classificata utilizzando punteggi CAC da 0, da 1 a 99 e ≥ 100, con numeri più alti che indicavano un maggiore carico CAC.

Principali risultati e misure  

Eventi di malattia cardiovascolare aterosclerotica (infarto miocardico e ictus) e morte.

Risultati 

In tutti i gruppi LDL-C, l’assenza di CAC è stata associata a bassi tassi di eventi e morte

Nell’analisi sono stati inclusi un totale di 23.143 pazienti con un’età mediana di 58 (IQR, 50-65) anni (12.857 [55,6%] donne). Durante un follow-up mediano di 4,2 (IQR, 2,3-6,1) anni, si sono verificati 1.029 eventi di ASCVD e morte.

In tutti gli strati di LDL-C, l’assenza di CAC è stata un reperto prevalente (da 438 su 948 [46,2%] nei pazienti con livelli di LDL-C di almeno 190 mg/dl a 4.370 su 7.964 [54,9%] nei pazienti con LDL -C da 77 a 112 mg/dL) e associata a placca non rilevabile nella maggior parte dei pazienti, con un range di 338 su 438 (77,2%) in quelli con livelli di LDL -C da almeno 190 mg/dL a 1.067 di 1.204 (88,6%) in quelli con livelli di LDL-C inferiori a 77 mg/dl.

In tutti i gruppi con LDL-C, l’assenza di CAC è stata associata a bassi tassi di ASCVD e morte (6,3 [IC al 95%, 5,6-7,0] per 1.000 anni-persona), con tassi crescenti nei pazienti con punteggi CAC da 1 a 99 ( 11,1 [IC al 95%, 10,0-12,5] per 1.000 anni-persona) e punteggi CAC di almeno 100 (21,9 [IC al 95%, 10,0-12,5] per 1.000 anni-persona). 19,9-24,4] per 1000 anni-persona).

Tra quelli con punteggi CAC pari a 0, il tasso di eventi per 1.000 anni-persona è stato 6,3 (IC al 95%, 5,6-7,0) nella popolazione generale rispetto a 6,9 (IC al 95%, 4,0-11,9) in quelli con livelli di LDL-C. di almeno 190 mg/dl.

Negli strati di LDL-C, i tassi erano simili e bassi in quelli con punteggi CAC pari a 0, indipendentemente dal fatto che non avessero placca o placca puramente non calcificata.

Incidenza cumulativa di malattie cardiovascolari e morte stratificata in base al carico di calcio nell’arteria coronaria (CAC) e ai livelli di colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL-C)

Conclusioni e rilevanza  

I risultati di questo studio di coorte suggeriscono che nei pazienti sintomatici con livelli di LDL-C gravemente elevati, pari ad almeno 190 mg/dl, che sono universalmente considerati ad alto rischio secondo le linee guida, l’assenza di placche calcificate e non calcificate all’angiografia coronarica TC era associata a un basso rischio di eventi ASCVD.

Questi risultati suggeriscono inoltre che il carico di aterosclerosi, incluso il CAC, può essere utilizzato per personalizzare l’intensità del trattamento in pazienti con livelli di LDL-C molto elevati.

Discussione

A nostra conoscenza, questo studio include la più grande coorte finora pubblicata di pazienti con livelli di LDL-C pari ad almeno 190 mg/dL. Dalle nostre analisi emergono quattro punti chiave.

1. Innanzitutto, il carico aterosclerotico è eterogeneo in tutto lo spettro dei livelli di LDL-C e il rischio è costantemente associato al carico di placche.
    
2. In secondo luogo, abbiamo osservato l’assenza di placca nel 46,2% dei pazienti con livelli di LDL-C pari ad almeno 190 mg/dl. Questa proporzione era simile a quella dei pazienti con livelli di LDL-C più bassi.
    
3. In terzo luogo, l’assenza di CAC provata dal CCTA indicava l’assenza di placca rilevabile nell’86,8% dei pazienti, compresi quelli con livelli di LDL-C superiori a 190 mg/dL. Tuttavia, la prevalenza della placca non calcificata aumentava con livelli più elevati di LDL-C.
    
4. In quarto luogo, l’assenza di placca e CAC era associata a bassi tassi di eventi in tutto lo spettro del C-LDL, anche quando erano presenti placche non ostruttive e non calcificate. In particolare, tuttavia, quando era presente una malattia coronarica ostruttiva non calcificata, i tassi di eventi erano elevati, dimostrando che i punteggi CAC pari a 0 non rilevano una piccola percentuale di individui ad alto rischio.

Nel loro insieme, i nostri risultati supportano l’uso dei risultati CCTA per la stratificazione del rischio (inclusa l’eliminazione del rischio) di pazienti sintomatici con elevati livelli di LDL-C. Questo è importante perché questi individui sono universalmente considerati ad alto rischio con obiettivi di colesterolo LDL molto bassi che possono essere raggiunti solo attraverso il trattamento con statine in combinazione con nuove terapie ipolipemizzanti. Tra la grande percentuale di pazienti con livelli di LDL-C pari ad almeno 190 mg/dL che non presentano placca aterosclerotica, il beneficio netto di un trattamento così intensivo è discutibile.

I pazienti con livelli di LDL-C molto elevati (≥190 mg/dL) che suggeriscono una possibile ipercolesterolemia familiare clinica sono attualmente considerati ad alto rischio, con forti raccomandazioni per una terapia permanente per abbassare i livelli lipidici nelle linee guida statunitensi ed europee. Tuttavia, è noto che il rischio è eterogeneo. Anche nei pazienti non trattati con ipercolesterolemia familiare geneticamente verificata, molti non sviluppano eventi clinici. Inoltre, all’interno della stessa famiglia, la penetranza clinica differisce notevolmente.

Questi risultati dimostrano che diversi fattori aggiuntivi oltre ai livelli elevati di LDL-C influenzano l’aterogenesi nel singolo paziente, anche se il livello di LDL-C è l’agente patofisiologico dell’aterogenesi. Questo principio è supportato dall’osservazione che il rischio di ASCVD nei pazienti con ipercolesterolemia familiare è modificato da altri fattori di rischio noti oltre i livelli di LDL-C.

Pertanto, il vantaggio teorico dell’utilizzo delle informazioni sulla gravità della malattia coronarica fornite dal CCTA nei pazienti con colesterolo LDL elevato è la sua capacità di fornire informazioni sull’esposizione nel corso della vita a modificatori del rischio noti e sconosciuti. così come la suscettibilità allo sviluppo di aterosclerosi nei singoli pazienti.

Visto in questo contesto, il nostro studio fornisce informazioni importanti. I nostri dati mostrano che l’assenza di placca aterosclerotica e CAC nei pazienti sintomatici di mezza età con livelli elevati di LDL-C (≥190 mg/dL) è un risultato comune associato a un basso rischio . Anche se era presente una placca non ostruttiva e non calcificata, l’assenza di CAC era associata a bassi tassi di eventi. Tuttavia, nei soggetti con malattia coronarica ostruttiva non calcifica, il tasso di eventi era sostanzialmente più elevato.

Pertanto, se nel risultato CCTA non è presente alcuna malattia coronarica ostruttiva, la semplice quantificazione CAC può identificare i pazienti a basso rischio di ASCVD nonostante elevate concentrazioni di LDL-C, senza la necessità di una quantificazione più complessa. del carico di placca non calcificata.

 Ciò ha importanti implicazioni cliniche perché suggerisce che l’assegnazione di terapie aggiuntive per abbassare i livelli lipidici, come gli inibitori della proproteina convertasi subtilisina/kexina di tipo 9, in pazienti con elevati livelli di LDL-C potrebbe essere influenzata dalla gravità della malattia. Coronaropatia. Queste informazioni permetterebbero di assegnare costose terapie a lungo termine ai pazienti con ipercolesterolemia grave che hanno maggiori probabilità di trarne beneficio, mentre tali terapie potrebbero essere evitate nei pazienti con un beneficio assoluto limitato.

Detto questo, il follow-up mediano nel nostro studio è stato relativamente breve, 4,2 anni . Poiché il 22,8% dei pazienti con livelli di LDL-C pari ad almeno 190 mg/dl presentava placca rilevabile pur avendo un punteggio CAC pari a 0, i risultati non dovrebbero essere utilizzati per interrompere la terapia preventiva a lungo termine con statine, soprattutto nei soggetti più giovani. Pertanto, i risultati possono essere utilizzati principalmente per evitare terapie nuove e costose aggiuntive per abbassare i livelli lipidici e quindi raggiungere obiettivi di livelli di LDL-C molto bassi in quei pazienti con punteggi CAC pari a 0 che otterrebbero un beneficio assoluto limitato.