Résumé
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Aucune augmentation des enzymes hépatiques n’est anodine
Des augmentations des enzymes hépatiques (transaminases et phosphatase alcaline) et de la bilirubine en l’absence de symptômes sont fréquentes. Aucune augmentation de ces substances n’est anodine.
Toute élévation persistante des enzymes hépatiques nécessite une évaluation méthodique et une hypothèse diagnostique appropriée.
| Caractéristiques d’augmentation : cholestatique ou hépatocellulaire |
Selon leurs caractéristiques, les causes de l’augmentation des enzymes hépatiques peuvent être classées en problèmes de cholestase et en problèmes de lésions hépatocellulaires.
TABLEAU 1
Maladie du foie et augmentations associées des enzymes hépatiques > Maladie hépatocellulaire (augmentation des transaminases prédominante) Fréquents Moins fréquent > Maladies cholestatiques (augmentations de la phosphatase alcaline, de la bilirubine, de la gammaglutamyl transférase prédominantes) Fréquents Moins fréquent Les problèmes cholestatiques ont tendance à entraîner une augmentation des taux de phosphatase alcaline, de bilirubine et de gamma-glutamyl transférase (GGT). Les lésions hépatocellulaires augmentent la GPT (glutamate-pyruvate transaminase) et la GOT (transaminase glutamique oxalacétique) |
| Comment évaluer les résultats pathologiques ? |
Lorsqu’il s’agit d’une élévation des enzymes hépatiques, le médecin doit établir un diagnostic différentiel basé sur les antécédents médicaux et sociaux et l’examen physique.
> Pensez à l’alcool, aux médicaments et aux graisses
Les causes les plus courantes d’enzymes hépatiques élevées sont les effets toxiques de l’alcool, le surdosage de médicaments et la stéatose hépatique.
La consommation d’alcool doit être vérifiée. Une consommation « importante » est définie comme plus de 21 verres par semaine pour les hommes ou plus de 14 verres par semaine pour les femmes sur une période d’au moins 2 ans.
La pathogenèse exacte de l’hépatite alcoolique n’est pas entièrement comprise, mais l’alcool est principalement métabolisé dans le foie et des dommages sont susceptibles de se produire au cours du métabolisme de l’alcool consommé.
La maladie alcoolique du foie peut être difficile à diagnostiquer, car de nombreuses personnes hésitent à révéler la quantité qu’elles boivent, mais elle doit être suspectée lorsque le rapport GOT:GPT est de 2 ou plus.
Dans une étude classique, un indice supérieur à 2 a été retrouvé chez 70% des patients atteints d’hépatite alcoolique et de cirrhose, chez 26% des patients atteints de cirrhose post-nécrotique, chez 8% de ceux atteints d’hépatite chronique, 4% de ceux souffrant de hépatite virale et chez aucun de ceux qui présentaient un ictère obstructif. La maladie peut souvent être corrigée si le patient parvient à rester abstinent de toute consommation d’alcool au fil du temps.
Un historique détaillé des médicaments est important et doit se concentrer particulièrement sur les médicaments récemment ajoutés, les changements de posologie, la surconsommation de médicaments et l’utilisation de médicaments en vente libre et de plantes médicinales.
Parmi les médicaments qui affectent les enzymes hépatiques figurent les statines, qui provoquent un dysfonctionnement hépatique notamment pendant les trois premiers mois de traitement, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les antiépileptiques, les antibiotiques, les stéroïdes anabolisants et le paracétamol. Les drogues illégales et les plantes médicinales peuvent provoquer une hépatite toxique.
Bien que dans ces cas, l’inflammation disparaisse si l’agent causal est arrêté, la guérison complète peut prendre des semaines, voire des mois.
Les antécédents sociaux pertinents incluent l’exposition à des hépatotoxines environnementales telles que l’amatoxine (présente dans certains champignons) et des risques professionnels (par exemple, le chlorure de vinyle).
Les facteurs de risque d’hépatite virale doivent être évalués, notamment l’utilisation de médicaments par voie intraveineuse, les transfusions sanguines, les contacts sexuels non protégés, la transplantation d’organes, la transmission périnatale et les antécédents de travail dans les services de santé ou de voyages dans des zones où l’hépatite A ou E est endémique.
Les antécédents médicaux et familiaux doivent inclure des détails sur les maladies associées, telles que :
• Insuffisance cardiaque droite (cause d’une maladie hépatique congestive)
• Syndrome métabolique (associé à une stéatose hépatique)
• Maladie inflammatoire de l’intestin et cholangite sclérosante primitive
• Emphysème précoce et déficit en alpha-1 antitrypsine
L’examen physique doit être exhaustif, en mettant l’accent sur l’abdomen et en recherchant les signes d’une maladie hépatique avancée, tels qu’hépatomégalie, splénomégalie, ascite, œdème, hémangiomes araignées, jaunisse et astérixis.
Tout patient présentant des signes de maladie hépatique chronique doit être orienté vers un surspécialiste pour une évaluation plus approfondie.
> Autres études diagnostiques
Compte tenu de l’augmentation des enzymes hépatiques ou de l’examen physique pathologique, de nouvelles études devraient être ordonnées.
Pour la cholestase. Elle doit être caractérisée comme extrahépatique ou intrahépatique .
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En cas de résultats pathologiques à l’échographie , d’autres examens d’imagerie doivent être ordonnés, par exemple une cholangiopancréatographie tomodensitométrique ou une imagerie par résonance magnétique.
Lors de la confirmation d’une lésion, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique est fréquemment ordonnée pour obtenir des échantillons de biopsie, éliminer les obstructions et placer des stents thérapeutiques. Lorsque les tentatives endoscopiques ne parviennent pas à éliminer l’obstruction, un pontage chirurgical peut être approprié.
Pour les problèmes non hépatobiliaires. En fonction des manifestations cliniques, il peut également être important d’envisager des causes non hépatobiliaires d’enzymes hépatiques élevées.
La phosphatase alcaline est présente dans de nombreux autres types de tissus, notamment les tissus osseux, rénaux et placentaires, et peut être augmentée pendant la grossesse, l’adolescence et même après des repas gras. Après avoir recherché ces causes, l’augmentation isolée de la phosphatase alcaline doit être évaluée par les valeurs de GGT ou de 5-nucléotidase, qui sont plus spécifiquement d’origine hépatique.
Si ceux-ci se situent dans les limites normales, il convient d’évaluer les troubles de la croissance osseuse et du renouvellement cellulaire tels que la maladie de Paget, l’hyperparathyroïdie et les tumeurs malignes. Le syndrome de Stauffer doit être évoqué en cas d’élévation paranéoplasique des phosphatases alcalines dans le cadre d’un carcinome rénal sans métastases hépatiques.
Les valeurs GOT et GPT peuvent également être augmentées dans des situations cliniques et des syndromes non liés à une maladie hépatique.
La rhabdomyolyse, par exemple, peut être associée à une augmentation du GOT dans plus de 90 % des cas et du GPT dans plus de 75 %. Des marqueurs de lésion musculaire, y compris la créatine kinase sanguine, doivent être obtenus lorsque le patient souffre d’un coup de chaleur, d’une faiblesse musculaire, d’une activité intense ou de convulsions, car une augmentation du GOT et du GPT n’indique pas toujours une lésion hépatique.
Compte tenu des nombreux troubles susceptibles d’augmenter les enzymes hépatiques, l’évaluation et le traitement doivent se concentrer sur l’identification et l’élimination des agents responsables et sur le traitement du processus par un traitement médical approprié.
| Foie gras |
Jusqu’à un tiers de la population américaine (100 millions de personnes) pourrait souffrir de NAFLD
Alors que les taux d’obésité et de diabète de type 2 sont en augmentation dans la population générale, l’identification de la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) et de la stéatohépatite non alcoolique (NASH) nécessite une prise en compte de ces pathologies, ainsi qu’une coordination étroite entre les professionnels de première ligne. et surspécialistes.
Selon les estimations actuelles, jusqu’à un tiers de la population américaine (100 millions de personnes) pourrait souffrir de NAFLD, et 1 à 3 % de la population (4 à 6 millions) souffrirait probablement de NASH, définie comme une stéatose avec inflammation. Les patients atteints de NASH courent un risque de fibrose, de lésions hépatocellulaires et de cancer.
La NAFLD est plus fréquente chez les hommes. Il est présent chez environ 80 à 90 % des adultes obèses, chez les deux tiers des adultes atteints de diabète de type 2 et chez de nombreuses personnes souffrant d’hyperlipidémie. Cela devient également plus fréquent chez les enfants obèses.
> Diagnostic de stéatose hépatique
Bien que les enzymes hépatiques soient plus susceptibles d’être élevées chez les personnes atteintes de NAFLD, bon nombre de ces patients peuvent avoir des valeurs enzymatiques normales. La GPT peut être augmentée dans seulement 20 % des cas et n’est pas liée au degré de lésion hépatique sous-jacente, bien que l’augmentation de la GGT puisse servir de marqueur de fibrose au fil du temps. Contrairement aux blessures liées à l’alcool, l’indice GOT-GPT est généralement <1,0.
Les méthodes non invasives pour diagnostiquer la NAFLD sont le score de fibrose NAFLD, qui intègre l’âge, l’hyperglycémie, l’indice de masse corporelle, la numération plaquettaire, le taux d’albumine et l’indice GOT-GPT. Cet algorithme et d’autres peuvent être utiles pour différencier les patients présentant une fibrose minime de ceux présentant une fibrose avancée.
L’échographie est un test diagnostique de première intention de la stéatose hépatique, même si elle ne peut mettre en évidence une infiltration graisseuse que dans environ 60 % des cas.
La tomodensitométrie et l’IRM sont plus sensibles, mais plus coûteuses. L’élastographie transitoire est désormais plus populaire et est associée aux résultats de biopsie hépatique pour diagnostiquer ou exclure une fibrose hépatique avancée.
La référence en matière de diagnostic de la NAFLD et de la NASH consiste à identifier les hépatocytes chargés de graisse ou l’inflammation portale lors d’ une biopsie ; bien que la biopsie soit généralement réservée aux cas où le diagnostic est douteux.
> Traitement comportemental
Le traitement principal de la NAFLD consiste à modifier le comportement, notamment la perte de poids, l’exercice et le respect d’un régime pauvre en graisses, en plus d’un contrôle strict de la glycémie et du traitement de tout trouble lipidique sous-jacent. Des études ont montré qu’une perte de poids de 7 à 10 % est associée à une diminution de l’inflammation de la NAFLD.
En raison de la prévalence de la NAFLD et de la nécessité d’un traitement longitudinal, les médecins de premier recours revêtent une importance significative pour la gestion et le traitement à long terme des patients atteints de NAFLD.
| Autres troubles de la fonction hépatique |
> Hémochromatose héréditaire
L’hémochromatose héréditaire est la maladie hépatique héréditaire la plus courante chez les adultes d’ascendance européenne et peut être traitée efficacement si elle est découverte tôt.
Son diagnostic clinique peut être difficile, car de nombreux patients ne présentent aucun symptôme au début malgré une augmentation des enzymes hépatiques. Les premiers symptômes peuvent être une fatigue intense, des arthralgies et, chez l’homme, une impuissance, avant l’apparition de la triade classique du « diabète bronzé » avec cirrhose, diabète et assombrissement de la peau.
En cas de suspicion d’hémochromatose, des études complémentaires doivent inclure le calcul du pourcentage de saturation de la transferrine. Une saturation supérieure à 45 % justifie la mesure de la transferrine plasmatique pour évaluer la surcharge en fer (ferritine > 200 à 300 ng/ml chez l’homme, > 150 à 200 ng/ml chez la femme). Si une surcharge en fer est confirmée, une référence à un gastro-entérologue est recommandée.
La phlébotomie thérapeutique est le traitement de choix et est bien tolérée par la plupart des patients.
> Hépatite chronique due au virus B et au virus C
Ces infections sont courantes :
* Infection chronique par le virus de l’hépatite C. Les médicaments antiviraux à action directe ont révolutionné le traitement du virus de l’hépatite C (VHC) et ont produit une réponse virale soutenue et une guérison présumée au bout de 12 semaines dans plus de 95 % des cas . Grâce aux nouveaux traitements efficaces et bien tolérés, les médecins de premier recours jouent un rôle fondamental dans le dépistage de l’HVC.
L’ Association américaine pour l’étude des maladies du foie et l’ Infectious Diseases Society of America recommandent le dépistage de l’HVC chez les personnes présentant des facteurs de risque, tels que :
• Exposition aux HVC
• Infection par le VIH
• Risques comportementaux ou environnementaux de contraction du virus, tels que l’utilisation de médicaments par voie intraveineuse. Si le dépistage des anticorps anti-VHC est positif, l’ARN du VHC doit être obtenu pour quantifier la charge virale et confirmer l’infection active, et des procédures doivent être effectuées. Test de génotype pour guider le traitement.
Bien que les recommandations et les traitements soient en constante évolution, le choix et la durée du traitement sont déterminés par le génotype viral,
antécédents de traitement, stade de fibrose hépatique et interactions médicamenteuses possibles.
* Infection par le virus de l’hépatite B (VHB). Le traitement de l’infection aiguë par le VHB est généralement favorable, bien que la suppression virale avec le ténofovir ou l’entécavir puisse être nécessaire pour les patients présentant une coagulopathie, une hyperbilirubinémie ou une insuffisance hépatique. Le traitement de l’infection chronique par le VHB peut ne pas être nécessaire et est généralement envisagé pour les personnes présentant une augmentation du GPT, une charge virale élevée ou des signes de fibrose hépatique lors de mesures non invasives telles que l’élastographie transitoire.
*Hépatite auto-immune
Les causes auto-immunes d’enzymes hépatiques élevées doivent également être prises en compte lors du dépistage initial. Les tests positifs pour les anticorps antinucléaires et les anticorps anti-muscles lisses sont fréquents en cas d’hépatite auto-immune.
L’hépatite auto-immune touche davantage les femmes que les hommes, dans un rapport de 4 : 1. L’incidence la plus élevée se situe à l’adolescence et entre 30 et 45 ans.
* Cholangite biliaire primitive
Une phosphatase alcaline élevée devrait également faire suspecter une cholangite biliaire primitive, une maladie auto-immune qui affecte les voies biliaires intrahépatiques de petit et moyen calibre. Le diagnostic de cholangite biliaire primitive peut être posé avec un test positif aux anticorps antimitochondriaux, présents chez près de 90 % des patients.
* Cholangite sclérosante primitive
Une phosphatase alcaline élevée est également pathognomonique de la cholangite sclérosante primitive, associée à une maladie inflammatoire de l’intestin. La cholangite sclérosante primitive est caractérisée par une inflammation et une fibrose des voies biliaires intra-hépatiques et extrahépatiques, visualisées par cholangiopancréatographie par résonance magnétique et confirmées par biopsie si nécessaire.
| Dérivation |
L’orientation vers un surspécialiste doit être envisagée si la cause reste ambiguë ou inconnue, si l’on s’inquiète d’une éventuelle maladie hépatique rare, telle qu’une maladie auto-immune, la maladie de Wilson ou un déficit en alpha-1 antitrypsine, ou si des signes d’une maladie hépatique sont présents. trouvé. avancée ou chronique.
Les médecins de soins primaires sont à l’avant-garde de la détection et du diagnostic des maladies du foie et une coordination étroite avec les surspécialistes est essentielle pour les soins aux patients.
