Riepilogo
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Nessun aumento degli enzimi epatici è banale
Sono comuni aumenti degli enzimi epatici (transaminasi e fosfatasi alcalina) e della bilirubina in assenza di sintomi. Nessun aumento di queste sostanze è banale.
Tutti gli aumenti persistenti degli enzimi epatici richiedono una valutazione metodica e un’ipotesi diagnostica appropriata.
| Caratteristiche dell’aumento: colestatico o epatocellulare |
In base alle loro caratteristiche, le cause dell’aumento degli enzimi epatici possono essere classificate in problemi di colestasi e problemi di danno epatocellulare.
TABELLA 1
Malattia epatica e aumento associato degli enzimi epatici > Malattia epatocellulare (predominano gli aumenti delle transaminasi) Comune Meno comune > Malattie colestatiche (predominano aumenti della fosfatasi alcalina, della bilirubina e della gammaglutamil transferasi) Comune Meno comune I problemi colestatici tendono a causare aumenti della fosfatasi alcalina, della bilirubina e della gamma-glutamil transferasi (GGT). Il danno epatocellulare aumenta la GPT (glutammato-piruvato transaminasi) e la GOT (transaminasi glutammico ossalacetica) |
| Come dovrebbero essere valutati i risultati patologici? |
Quando si affronta l’aumento degli enzimi epatici, il medico deve fare una diagnosi differenziale basata sull’anamnesi medica e sociale e sull’esame fisico.
> Pensa all’alcol, ai farmaci e ai grassi
Le cause più comuni di enzimi epatici elevati sono gli effetti tossici dell’alcol, del sovradosaggio di farmaci e del fegato grasso.
Il consumo di alcol deve essere verificato. Per consumo “significativo” si intende più di 21 bicchieri a settimana per gli uomini o più di 14 bicchieri a settimana per le donne per un periodo di almeno 2 anni.
L’esatta patogenesi dell’epatite alcolica non è del tutto nota, ma l’alcol viene metabolizzato principalmente nel fegato ed è probabile che si verifichino danni durante il metabolismo dell’alcol consumato.
La malattia epatica alcolica può essere difficile da diagnosticare, poiché molte persone sono riluttanti a rivelare quanto bevono, ma dovrebbe essere sospettata quando il rapporto GOT:GPT è 2 o superiore.
In uno studio classico, un indice maggiore di 2 è stato riscontrato nel 70% dei pazienti con epatite alcolica e cirrosi, nel 26% dei pazienti con cirrosi post-necrotica, nell’8% di quelli con epatite cronica, nel 4% di quelli che soffrivano di epatite virale e in nessuno di coloro che presentavano ittero ostruttivo. La malattia può spesso essere corretta se il paziente riesce a rimanere astinente dall’alcol nel tempo.
Un’anamnesi farmacologica dettagliata è importante e dovrebbe concentrarsi in particolare sui farmaci aggiunti di recente, sui cambiamenti di dosaggio, sull’uso eccessivo di farmaci e sull’uso di farmaci da banco e medicinali a base di erbe.
Tra i farmaci che influenzano gli enzimi epatici ci sono le statine, che causano disfunzioni epatiche soprattutto durante i primi tre mesi di trattamento, i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), gli antiepilettici, gli antibiotici, gli steroidi anabolizzanti e il paracetamolo. Le droghe illegali e i medicinali a base di erbe possono causare epatite tossica.
Anche se in questi casi l’infiammazione si risolve se l’agente causale viene interrotto, il recupero completo può richiedere settimane o mesi.
La storia sociale rilevante include l’esposizione a epatotossine ambientali come l’amatossina (presente in alcuni funghi) e rischi professionali (p. es., cloruro di vinile).
Dovrebbero essere valutati i fattori di rischio per l’epatite virale, compreso l’uso di farmaci per via endovenosa, trasfusioni di sangue, contatti sessuali non protetti, trapianto di organi, trasmissione perinatale e storia di lavoro in servizi sanitari o viaggi in aree in cui l’epatite A o E è endemica.
L’anamnesi medica e familiare dovrebbe includere dettagli sulle malattie associate, come:
• Insufficienza cardiaca destra (causa di malattia epatica congestizia)
• Sindrome metabolica (associata al fegato grasso)
• Malattia infiammatoria intestinale e colangite sclerosante primitiva
• Enfisema ad esordio precoce e deficit di alfa-1 antitripsina
L’esame obiettivo deve essere esaustivo, con particolare attenzione all’addome e alla ricerca di segni di malattia epatica avanzata, come epatomegalia, splenomegalia, ascite, edema, emangiomi a stella, ittero e asterissi.
Qualsiasi paziente con evidenza di malattia epatica cronica deve essere indirizzato a un subspecialista per un’ulteriore valutazione.
> Altri studi diagnostici
Dato l’aumento degli enzimi epatici o l’esame fisico patologico, dovrebbero essere ordinati nuovi studi.
Per colestasi. Dovrebbe essere caratterizzato come extraepatico o intraepatico .
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In caso di risultati patologici all’ecografia , dovrebbero essere prescritti altri studi di imaging, ad esempio la tomografia computerizzata, la colangiopancreatografia o la risonanza magnetica.
Dopo la conferma di una lesione, viene spesso ordinata la colangiopancreatografia retrograda endoscopica per ottenere campioni bioptici, rimuovere le ostruzioni e posizionare stent terapeutici. Quando i tentativi endoscopici non riescono ad alleviare l’ostruzione, può essere appropriato il bypass chirurgico.
Per problemi non epatobiliari. A seconda delle manifestazioni cliniche, può essere importante considerare anche le cause non epatobiliari degli enzimi epatici elevati.
La fosfatasi alcalina si trova in molti altri tipi di tessuti, inclusi quelli ossei, renali e placentari, e può aumentare durante la gravidanza, l’adolescenza e anche dopo i pasti grassi. Dopo aver indagato queste cause, l’aumento isolato della fosfatasi alcalina dovrebbe essere valutato mediante i valori di GGT o 5-nucleotidasi, che sono più specificamente di origine epatica.
Se questi rientrano nei limiti normali, si dovrebbe valutare la presenza di disturbi della crescita ossea e del turnover cellulare come il morbo di Paget, l’iperparatiroidismo e le neoplasie. La sindrome di Stauffer deve essere presa in considerazione nel contesto di aumento paraneoplastico della fosfatasi alcalina nel contesto di carcinoma renale senza metastasi epatiche.
I valori GOT e GPT possono risultare aumentati anche in situazioni cliniche e in sindromi non correlate a patologie epatiche.
La rabdomiolisi, ad esempio, può essere associata ad aumenti di GOT in oltre il 90% dei casi e di GPT in oltre il 75%. I marcatori di danno muscolare, inclusa la creatinchinasi ematica, devono essere ottenuti quando il paziente soffre di colpo di calore, debolezza muscolare, attività faticosa o convulsioni, poiché l’aumento di GOT e GPT non sempre indica un danno epatico.
Considerati i numerosi disturbi che possono aumentare gli enzimi epatici, la valutazione e il trattamento dovrebbero concentrarsi sull’identificazione e l’eliminazione degli agenti causali e sul trattamento del processo con un’appropriata terapia medica.
| Fegato grasso |
Fino a un terzo della popolazione statunitense (100 milioni di persone) potrebbe soffrire di NAFLD
Con i tassi di obesità e diabete di tipo 2 in aumento nella popolazione generale, l’identificazione della steatosi epatica non alcolica (NAFLD) e della steatoepatite non alcolica (NASH) richiede la considerazione di queste patologie, nonché uno stretto coordinamento tra i professionisti delle cure primarie. e sottospecialisti.
Secondo le stime attuali, fino a un terzo della popolazione statunitense (100 milioni di persone) potrebbe soffrire di NAFLD e dall’1% al 3% della popolazione (4-6 milioni) probabilmente soffrirebbe di NASH, definita come steatosi con infiammazione. I pazienti affetti da NASH sono a rischio di fibrosi, danno epatocellulare e cancro.
La NAFLD è più comune tra gli uomini. È presente in circa l’80%-90% degli adulti obesi, in due terzi degli adulti con diabete di tipo 2 e in molte persone con iperlipidemia. Sta diventando sempre più comune anche tra i bambini obesi.
> Diagnosi del fegato grasso
Sebbene sia più probabile che gli enzimi epatici siano elevati nelle persone con NAFLD, molti di questi pazienti possono avere valori enzimatici normali. La GPT può aumentare solo nel 20% dei casi e non è correlata all’entità del danno epatico sottostante, sebbene l’aumento della GGT possa servire come indicatore di fibrosi nel tempo. A differenza del danno alcolico, l’indice GOT-GPT è solitamente <1,0.
I metodi non invasivi per diagnosticare la NAFLD sono il punteggio della fibrosi NAFLD, che incorpora età, iperglicemia, indice di massa corporea, conta piastrinica, livello di albumina, indice GOT-GPT. Questo e altri algoritmi possono essere utili per distinguere tra pazienti con fibrosi minima e quelli con fibrosi avanzata.
L’ecografia è un test diagnostico di prima linea per il fegato grasso, sebbene possa dimostrare l’infiltrazione grassa solo in circa il 60% dei casi.
La TC e la RM sono più sensibili, ma più costose. L’elastografia transitoria è ora più popolare ed è associata ai risultati della biopsia epatica per diagnosticare o escludere la fibrosi epatica avanzata.
Il gold standard per la diagnosi di NAFLD e NASH consiste nell’identificare gli epatociti carichi di grasso o l’infiammazione portale alla biopsia ; sebbene la biopsia sia generalmente riservata ai casi in cui la diagnosi è dubbia.
> Trattamento comportamentale
Il trattamento principale per la NAFLD è la modifica del comportamento che comprende la perdita di peso, l’esercizio fisico e il rispetto di una dieta a basso contenuto di grassi, oltre allo stretto controllo della glicemia e al trattamento di eventuali disturbi lipidici sottostanti. Gli studi hanno dimostrato che una perdita di peso dal 7% al 10% è associata a una diminuzione dell’infiammazione della NAFLD.
A causa della prevalenza della NAFLD e della necessità di un trattamento longitudinale, i medici di base rivestono un’importanza significativa per la gestione e il trattamento a lungo termine dei pazienti affetti da NAFLD.
| Altri disturbi della funzionalità epatica |
> Emocromatosi ereditaria
L’emocromatosi ereditaria è la malattia epatica ereditaria più comune negli adulti di origine europea e può essere trattata efficacemente se scoperta precocemente.
La sua diagnosi clinica può essere difficile, poiché molti pazienti inizialmente non presentano sintomi nonostante abbiano un aumento degli enzimi epatici. I sintomi iniziali possono essere grave affaticamento, artralgia e, negli uomini, impotenza, prima dell’inizio della classica triade “diabete abbronzato” con cirrosi, diabete e scurimento della pelle.
Se si sospetta emocromatosi, studi complementari dovrebbero includere il calcolo della percentuale di saturazione della transferrina. Una saturazione superiore al 45% giustifica la misurazione della transferrina plasmatica per valutare il sovraccarico di ferro (ferritina > 200-300 ng/ml negli uomini, > 150-200 ng/ml nelle donne). Se viene confermato il sovraccarico di ferro, si consiglia di rivolgersi a un gastroenterologo.
Il salasso terapeutico è il trattamento di scelta ed è ben tollerato dalla maggior parte dei pazienti.
> Epatite cronica da virus B e virus C
Queste infezioni sono comuni:
*Infezione cronica da virus dell’epatite C. I farmaci antivirali ad azione diretta hanno rivoluzionato il trattamento del virus dell’epatite C (HVC) e hanno prodotto una risposta virale sostenuta e una presunta guarigione dopo 12 settimane in oltre il 95% dei casi. Considerati i nuovi trattamenti efficaci e ben tollerati, i medici di base hanno un ruolo fondamentale nello screening della CVH.
L’ American Association for the Study of Liver Diseases e l’ Infectious Diseases Society of America raccomandano lo screening per CVH nelle persone con fattori di rischio, come:
• Esposizione all’HVC
• Infezione da HIV
• Rischi comportamentali o ambientali per contrarre il virus, come l’uso di farmaci per via endovenosa. Se lo screening degli anticorpi dell’HCV è positivo, si dovrebbe ottenere l’RNA dell’HCV per quantificare la carica virale e confermare l’infezione attiva, e dovrebbero essere eseguite le procedure. Test del genotipo per guidare il trattamento.
Sebbene le raccomandazioni e i trattamenti siano in continua evoluzione, la scelta e la durata del trattamento sono determinate dal genotipo virale,
storia precedente del trattamento, stadio della fibrosi epatica e possibili interazioni farmacologiche.
* Infezione da virus dell’epatite B (HBV). Il trattamento per l’infezione acuta da HBV è generalmente di supporto, sebbene la soppressione virale con tenofovir o entecavir possa essere necessaria per i pazienti con coagulopatia, iperbilirubinemia o insufficienza epatica. Il trattamento dell’infezione cronica da HBV potrebbe non essere necessario ed è generalmente preso in considerazione per i pazienti con GPT aumentato, carica virale elevata o evidenza di fibrosi epatica su misurazioni non invasive come l’elastografia transitoria.
*Epatite autoimmune
Durante lo screening iniziale dovrebbero essere prese in considerazione anche le cause autoimmuni di enzimi epatici elevati. Test positivi per gli anticorpi antinucleari e per gli anticorpi anti-muscolo liscio sono comuni nei casi di epatite autoimmune.
L’epatite autoimmune colpisce più le donne che gli uomini, in un rapporto di 4:1. L’incidenza più elevata si registra nell’adolescenza e tra i 30 ei 45 anni.
*Colangite biliare primitiva
Un aumento della fosfatasi alcalina dovrebbe anche far sorgere il sospetto di colangite biliare primitiva, una malattia autoimmune che colpisce i dotti biliari intraepatici di piccole e medie dimensioni. La diagnosi di colangite biliare primitiva può essere fatta con la positività al test degli anticorpi antimitocondriali, presenti in quasi il 90% dei pazienti.
*Colangite sclerosante primitiva
Un aumento della fosfatasi alcalina è anche patognomonico della colangite sclerosante primitiva, che è associata alla malattia infiammatoria intestinale. La colangite sclerosante primitiva è caratterizzata da infiammazione e fibrosi dei dotti biliari intraepatici ed extraepatici, che vengono visualizzati mediante colangiopancreatografia con risonanza magnetica e confermati mediante biopsia, se necessario.
| Derivazione |
Si dovrebbe prendere in considerazione l’invio a un sottospecialista se la causa rimane ambigua o sconosciuta, se vi è preoccupazione per una possibile malattia epatica rara, come una malattia autoimmune, la malattia di Wilson o il deficit di alfa-1 antitripsina, o se vi è evidenza di malattia epatica. trovato. avanzato o cronico.
I medici di base sono in prima linea nell’individuazione e nella diagnosi delle malattie del fegato e lo stretto coordinamento con i sottospecialisti è essenziale per la cura del paziente.
