Zusammenfassung
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Kein Anstieg der Leberenzyme ist trivial
Ein Anstieg der Leberenzyme (Transaminasen und alkalische Phosphatase) und des Bilirubins ohne Symptome kommt häufig vor. Kein Anstieg dieser Stoffe ist trivial.
Alle anhaltenden Erhöhungen der Leberenzyme erfordern eine methodische Bewertung und eine entsprechende diagnostische Hypothese.
| Merkmale des Anstiegs: cholestatisch oder hepatozellulär |
Aufgrund ihrer Merkmale können die Ursachen erhöhter Leberenzyme in Cholestaseprobleme und hepatozelluläre Schädigungsprobleme eingeteilt werden.
TABELLE 1
Lebererkrankung und damit verbundener Anstieg der Leberenzyme > Hepatozelluläre Erkrankung (Anstiege der Transaminasen überwiegen) Häufig Seltener: > Cholestatische Erkrankungen (Erhöhungen der alkalischen Phosphatase, des Bilirubins und der Gammaglutamyltransferase überwiegen) Häufig Seltener Cholestatische Probleme führen tendenziell zu einem Anstieg der alkalischen Phosphatase, des Bilirubins und der Gamma-Glutamyltransferase (GGT). Hepatozelluläre Schäden erhöhen GPT (Glutamat-Pyruvat-Transaminase) und GOT (Glutamat-Oxalessigsäure-Transaminase). |
| Wie sind pathologische Ergebnisse zu bewerten? |
Bei der Behandlung erhöhter Leberenzyme sollte der Arzt eine Differenzialdiagnose auf der Grundlage der medizinischen und sozialen Vorgeschichte sowie der körperlichen Untersuchung stellen.
> Denken Sie an Alkohol, Medikamente und Fette
Die häufigsten Ursachen für erhöhte Leberenzyme sind die toxische Wirkung von Alkohol, eine Überdosierung von Medikamenten und eine Fettleber.
Der Alkoholkonsum muss nachgewiesen werden. „Erheblicher“ Alkoholkonsum ist definiert als mehr als 21 Gläser pro Woche für Männer oder mehr als 14 Gläser pro Woche für Frauen über einen Zeitraum von mindestens 2 Jahren.
Die genaue Pathogenese der alkoholischen Hepatitis ist nicht vollständig geklärt, aber Alkohol wird hauptsächlich in der Leber verstoffwechselt und es ist wahrscheinlich, dass Schäden während der Verstoffwechselung des konsumierten Alkohols auftreten.
Eine alkoholische Lebererkrankung kann schwierig zu diagnostizieren sein, da viele Menschen nur ungern preisgeben, wie viel sie trinken. Sie sollte jedoch vermutet werden, wenn das GOT:GPT-Verhältnis 2 oder mehr beträgt.
In einer klassischen Studie wurde ein Index von mehr als 2 bei 70 % der Patienten mit alkoholischer Hepatitis und Zirrhose, bei 26 % der Patienten mit postnekrotischer Zirrhose, bei 8 % der Patienten mit chronischer Hepatitis und bei 4 % der Patienten mit chronischer Hepatitis gefunden Virushepatitis und bei keinem der Patienten, die obstruktiven Ikterus hatten. Die Erkrankung lässt sich oft beheben, wenn es dem Patienten gelingt, über längere Zeit auf Alkohol zu verzichten.
Eine detaillierte Medikamentenanamnese ist wichtig und sollte sich insbesondere auf kürzlich eingenommene Medikamente, Dosierungsänderungen, übermäßigen Medikamentengebrauch und die Verwendung rezeptfreier Medikamente und pflanzlicher Arzneimittel konzentrieren.
Zu den Medikamenten, die die Leberenzyme beeinflussen, gehören Statine, die vor allem in den ersten drei Monaten der Behandlung zu Leberfunktionsstörungen führen, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), Antiepileptika, Antibiotika, anabole Steroide und Paracetamol. Illegale Drogen und pflanzliche Arzneimittel können eine toxische Hepatitis verursachen.
In diesen Fällen verschwindet die Entzündung zwar, wenn der Erreger abgesetzt wird, eine vollständige Genesung kann jedoch Wochen bis Monate dauern.
Zu den relevanten Sozialanamnesen gehören die Exposition gegenüber Hepatotoxinen aus der Umwelt wie Amatoxin (in einigen Pilzen vorhanden) und beruflichen Gefahren (z. B. Vinylchlorid).
Risikofaktoren für eine Virushepatitis sollten bewertet werden, einschließlich der Verwendung intravenöser Medikamente, Bluttransfusionen, ungeschützter sexueller Kontakte, Organtransplantationen, perinataler Übertragung und der Vorgeschichte von Arbeiten im Gesundheitswesen oder Reisen in Gebiete, in denen Hepatitis A oder E endemisch ist.
Die Kranken- und Familienanamnese sollte Angaben zu Begleiterkrankungen enthalten, wie zum Beispiel:
• Rechtsherzinsuffizienz (Ursache einer kongestiven Lebererkrankung)
• Metabolisches Syndrom (verbunden mit Fettleber)
• Entzündliche Darmerkrankung und primär sklerosierende Cholangitis
• Früh einsetzendes Emphysem und Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
Die körperliche Untersuchung sollte umfassend sein, den Schwerpunkt auf den Bauch legen und auf Anzeichen einer fortgeschrittenen Lebererkrankung wie Hepatomegalie, Splenomegalie, Aszites, Ödeme, Spinnenhämangiome, Gelbsucht und Asterixis achten.
Jeder Patient mit Anzeichen einer chronischen Lebererkrankung sollte zur weiteren Untersuchung an einen Subspezialisten überwiesen werden.
> Andere diagnostische Studien
Aufgrund des Anstiegs der Leberenzyme oder der pathologischen körperlichen Untersuchung sollten neue Untersuchungen angeordnet werden.
Zur Cholestase. Es sollte als extrahepatisch oder intrahepatisch charakterisiert werden .
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Bei pathologischen Befunden im Ultraschall sollten andere bildgebende Untersuchungen angeordnet werden, beispielsweise eine Computertomographie, eine Cholangiopankreatikographie oder eine Magnetresonanztomographie.
Nach Bestätigung einer Läsion wird häufig eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie angeordnet, um Biopsieproben zu entnehmen, Verstopfungen zu entfernen und therapeutische Stents zu platzieren. Wenn endoskopische Versuche zur Beseitigung der Obstruktion fehlschlagen, kann ein chirurgischer Bypass angebracht sein.
Bei nicht-hepatobiliären Problemen. Abhängig von den klinischen Manifestationen kann es auch wichtig sein, nichthepatobiliäre Ursachen erhöhter Leberenzyme zu berücksichtigen.
Alkalische Phosphatase kommt in vielen anderen Gewebearten vor, darunter Knochen-, Nieren- und Plazentagewebe, und kann während der Schwangerschaft, im Jugendalter und sogar nach fetthaltigen Mahlzeiten erhöht sein. Nach der Untersuchung dieser Ursachen sollte der isolierte Anstieg der alkalischen Phosphatase anhand der GGT- oder 5-Nukleotidase-Werte bewertet werden, die insbesondere hepatischen Ursprungs sind.
Wenn diese innerhalb normaler Grenzen liegen, sollte auf Störungen des Knochenwachstums und des Zellumsatzes wie Morbus Paget, Hyperparathyreoidismus und bösartige Erkrankungen untersucht werden. Bei einem paraneoplastischen Anstieg der alkalischen Phosphatase im Rahmen eines Nierenkarzinoms ohne Lebermetastasen sollte an ein Stauffer-Syndrom gedacht werden.
GOT- und GPT-Werte können auch in klinischen Situationen und Syndromen erhöht sein, die nicht mit einer Lebererkrankung zusammenhängen.
Eine Rhabdomyolyse beispielsweise kann in mehr als 90 % der Fälle mit einem Anstieg der GOT und in mehr als 75 % der Fälle mit einem Anstieg der GPT einhergehen. Marker für Muskelschäden, einschließlich Kreatinkinase im Blut, sollten ermittelt werden, wenn der Patient unter Hitzschlag, Muskelschwäche, anstrengender Aktivität oder Krampfanfällen leidet, da erhöhte GOT- und GPT-Werte nicht immer auf eine Leberschädigung hinweisen.
Angesichts der zahlreichen Erkrankungen, die zu einem Anstieg der Leberenzyme führen können, sollte sich die Beurteilung und Behandlung auf die Identifizierung und Beseitigung der Erreger und die Behandlung des Prozesses mit einer geeigneten medizinischen Therapie konzentrieren.
| Fettleber |
Bis zu einem Drittel der US-Bevölkerung (100 Millionen Menschen) können an NAFLD leiden
Da Fettleibigkeit und Typ-2-Diabetes in der Allgemeinbevölkerung zunehmen, erfordert die Identifizierung einer nichtalkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) und einer nichtalkoholischen Steatohepatitis (NASH) die Berücksichtigung dieser Pathologien sowie eine enge Abstimmung zwischen den Fachkräften der Grundversorgung. und Subspezialisten.
Nach aktuellen Schätzungen könnte bis zu einem Drittel der US-Bevölkerung (100 Millionen Menschen) an NAFLD leiden, und 1 bis 3 % der Bevölkerung (4 bis 6 Millionen) leiden wahrscheinlich an NASH, was als Steatose definiert ist Entzündung. Bei Patienten mit NASH besteht das Risiko einer Fibrose, einer Leberzellschädigung und Krebs.
NAFLD kommt häufiger bei Männern vor. Es kommt bei etwa 80–90 % der adipösen Erwachsenen, bei zwei Dritteln der Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes und bei vielen Menschen mit Hyperlipidämie vor. Auch bei adipösen Kindern kommt es immer häufiger vor.
> Diagnose einer Fettleber
Obwohl bei Menschen mit NAFLD die Wahrscheinlichkeit erhöht ist, dass die Leberenzyme erhöht sind, können viele dieser Patienten normale Enzymwerte aufweisen. Die GPT kann nur in bis zu 20 % der Fälle erhöht sein und steht in keinem Zusammenhang mit dem Grad der zugrunde liegenden Leberschädigung, obwohl eine Erhöhung der GGT im Laufe der Zeit als Marker für eine Fibrose dienen kann. Im Gegensatz zu Alkoholschäden liegt der GOT-GPT-Index normalerweise bei <1,0.
Nicht-invasive Methoden zur Diagnose von NAFLD sind der NAFLD-Fibrose-Score, der Alter, Hyperglykämie, Body-Mass-Index, Thrombozytenzahl, Albuminspiegel und GOT-GPT-Index umfasst. Dieser und andere Algorithmen können bei der Unterscheidung zwischen Patienten mit minimaler Fibrose und Patienten mit fortgeschrittener Fibrose nützlich sein.
Der Ultraschall ist ein erster diagnostischer Test für eine Fettleber, obwohl er nur in etwa 60 % der Fälle eine Fettinfiltration nachweisen kann.
CT und MRT sind empfindlicher, aber teurer. Die vorübergehende Elastographie ist mittlerweile beliebter und wird mit den Ergebnissen einer Leberbiopsie in Verbindung gebracht, um eine fortgeschrittene Leberfibrose zu diagnostizieren oder auszuschließen.
Der Goldstandard für die Diagnose von NAFLD und NASH besteht darin, fettbeladene Hepatozyten oder Pfortaderentzündungen bei der Biopsie zu identifizieren ; Allerdings ist eine Biopsie im Allgemeinen den Fällen vorbehalten, bei denen die Diagnose zweifelhaft ist.
> Verhaltensbehandlung
Die Hauptbehandlung für NAFLD ist eine Verhaltensänderung, einschließlich Gewichtsverlust, Bewegung und Einhaltung einer fettarmen Diät, zusätzlich zu einer strengen Kontrolle des Blutzuckers und der Behandlung aller zugrunde liegenden Lipidstörungen. Studien haben gezeigt, dass ein Gewichtsverlust von 7 bis 10 % mit einem Rückgang der NAFLD-Entzündung verbunden ist.
Aufgrund der Prävalenz von NAFLD und der Notwendigkeit einer Langzeitbehandlung sind Hausärzte für die langfristige Betreuung und Behandlung von Patienten mit NAFLD von erheblicher Bedeutung.
| Andere Leberfunktionsstörungen |
> Hereditäre Hämochromatose
Die hereditäre Hämochromatose ist die häufigste erbliche Lebererkrankung bei Erwachsenen europäischer Abstammung und kann bei frühzeitiger Entdeckung wirksam behandelt werden.
Die klinische Diagnose kann schwierig sein, da viele Patienten trotz erhöhter Leberenzyme zu Beginn keine Symptome haben. Erste Symptome können starke Müdigkeit, Arthralgie und bei Männern Impotenz sein, bevor die klassische Trias „Tan-Diabetes“ mit Leberzirrhose, Diabetes und Verdunkelung der Haut auftritt.
Bei Verdacht auf Hämochromatose sollten ergänzende Untersuchungen die Berechnung des Prozentsatzes der Transferrinsättigung umfassen. Eine Sättigung über 45 % rechtfertigt die Messung von Plasmatransferrin zur Beurteilung der Eisenüberladung (Ferritin > 200–300 ng/ml bei Männern, > 150–200 ng/ml bei Frauen). Bei bestätigter Eisenüberladung wird die Überweisung an einen Gastroenterologen empfohlen.
Die therapeutische Phlebotomie ist die Therapie der Wahl und wird von den meisten Patienten gut vertragen.
> Chronische Hepatitis durch Virus B und Virus C
Diese Infektionen kommen häufig vor:
* Chronische Hepatitis-C-Virusinfektion. Direkt wirkende antivirale Medikamente revolutionierten die Behandlung des Hepatitis-C-Virus (HVC) und führten in mehr als 95 % der Fälle zu einer anhaltenden Virusreaktion und einer vermuteten Heilung nach 12 Wochen. Angesichts der neuen Behandlungen, die wirksam und gut verträglich sind, spielen Hausärzte eine grundlegende Rolle beim Screening auf CVH.
Die American Association for the Study of Liver Diseases und die Infectious Diseases Society of America empfehlen ein Screening auf CVH bei Menschen mit Risikofaktoren wie:
• Exposition gegenüber HVC
• HIV infektion
• Verhaltens- oder Umweltrisiken für die Ansteckung mit dem Virus, wie etwa der Konsum intravenöser Medikamente. Wenn das HCV-Antikörper-Screening positiv ist, sollte HCV-RNA gewonnen werden, um die Viruslast zu quantifizieren und eine aktive Infektion zu bestätigen, und es sollten Verfahren durchgeführt werden. Genotyptests als Leitfaden für die Behandlung.
Obwohl sich Empfehlungen und Behandlungen ständig weiterentwickeln, wird die Wahl und Dauer der Behandlung durch den viralen Genotyp bestimmt.
Vorgeschichte der Behandlung, Stadium der Leberfibrose und mögliche Arzneimittelwechselwirkungen.
* Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus (HBV). Die Behandlung einer akuten HBV-Infektion ist im Allgemeinen unterstützend, obwohl bei Patienten mit Koagulopathie, Hyperbilirubinämie oder Leberversagen eine Virussuppression mit Tenofovir oder Entecavir erforderlich sein kann. Die Behandlung einer chronischen HBV-Infektion ist möglicherweise nicht erforderlich und wird im Allgemeinen bei Patienten mit erhöhtem GPT, hoher Viruslast oder Anzeichen einer Leberfibrose bei nichtinvasiven Messungen wie der transienten Elastographie in Betracht gezogen.
* Autoimmunhepatitis
Bei der Erstuntersuchung sollten auch autoimmune Ursachen erhöhter Leberenzyme berücksichtigt werden. Positive Tests auf antinukleäre Antikörper und Anti-Glattmuskel-Antikörper sind bei Autoimmunhepatitis häufig.
Autoimmunhepatitis betrifft Frauen häufiger als Männer, und zwar im Verhältnis 4:1. Die höchste Inzidenz tritt im Jugendalter und im Alter zwischen 30 und 45 Jahren auf.
* Primäre biliäre Cholangitis
Eine erhöhte alkalische Phosphatase sollte auch den Verdacht auf eine primär biliäre Cholangitis erwecken, eine Autoimmunerkrankung, die die kleinen und mittelgroßen intrahepatischen Gallenwege betrifft. Die Diagnose einer primär biliären Cholangitis kann mit einem positiven Test auf antimitochondriale Antikörper gestellt werden, die bei fast 90 % der Patienten vorhanden sind.
* Primär sklerosierende Cholangitis
Eine erhöhte alkalische Phosphatase ist auch pathognomonisch für die primär sklerosierende Cholangitis, die mit einer entzündlichen Darmerkrankung einhergeht. Die primär sklerosierende Cholangitis ist durch eine Entzündung und Fibrose der intrahepatischen und extrahepatischen Gallengänge gekennzeichnet, die mittels Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie sichtbar gemacht und gegebenenfalls durch Biopsie bestätigt werden.
| Ableitung |
Die Überweisung an einen Subspezialisten sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Ursache unklar oder unbekannt bleibt, wenn Bedenken hinsichtlich einer möglichen seltenen Lebererkrankung bestehen, wie z. B. einer Autoimmunerkrankung, Morbus Wilson oder Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, oder wenn Anzeichen einer Lebererkrankung vorliegen gefunden. fortgeschritten oder chronisch.
Hausärzte stehen bei der Erkennung und Diagnose von Lebererkrankungen an vorderster Front und eine enge Zusammenarbeit mit Fachärzten ist für die Patientenversorgung von entscheidender Bedeutung.
