Oxygénation normale faible ou normale élevée en cas de dysfonctionnement d'un organe : équilibrer les risques et les avantages

L’oxygène est souvent administré généreusement dans l’unité de soins intensifs (USI) pour traiter ou prévenir l’hypoxémie. Pendant de nombreuses années, l’oxygène a été considéré comme ayant des effets systématiquement favorables. Cependant, une étude observationnelle utilisant des données de 1999 à 2006 a montré une relation en forme de U entre Pao2 et la mortalité, ce qui a ouvert un débat sur les objectifs optimaux d’oxygénation chez les patients gravement malades.

Les effets négatifs potentiels de l’hyperoxémie comprennent une toxicité pulmonaire, une augmentation des lésions d’ischémie/reperfusion et une vasoconstriction systémique avec une diminution de la perfusion des organes3. Ces effets peuvent affecter plus que simplement améliorer l’apport d’oxygène aux tissus.4

Au contraire, l’hyperoxémie peut aussi avoir des bienfaits. La vasoconstriction systémique peut réduire la vasodilatation chez les patients atteints du syndrome de réponse inflammatoire systémique5 (SIRS) et redistribuer favorablement le flux sanguin vers les organes. L’hyperoxémie peut également avoir des effets antimicrobiens6.

Six essais cliniques randomisés (ECR) menés auprès de patients en soins intensifs7 et une méta-analyse comparant des objectifs d’oxygénation faibles et élevés ont montré des résultats incohérents. Deux de ces essais8 et la méta-analyse ont rapporté une réduction de la mortalité pour des objectifs d’oxygénation inférieurs, tandis que 4 essais n’ont montré aucune différence dans les résultats. Un essai a rapporté une incidence plus élevée d’ischémie mésentérique dans le groupe cible à faible oxygénation.

Le but de cet essai était de déterminer si une cible Pao2 normale basse par rapport à une cible Pao2 normale élevée (évitant les valeurs toxiques de Fio2) chez les patients gravement malades présentant une inflammation systémique conduit à un meilleur fonctionnement des organes.

Importance

L’hyperoxémie peut augmenter le dysfonctionnement des organes chez les patients gravement malades, mais les cibles optimales d’oxygénation sont inconnues.

But

Déterminer si une cible Pao2 normale basse par rapport à une cible normale élevée réduit le dysfonctionnement des organes chez les patients gravement malades atteints du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS).

Conception, environnement et participants

Essai clinique randomisé multicentrique dans 4 unités de soins intensifs aux Pays-Bas. Le recrutement s’est déroulé de février 2015 à octobre 2018, le suivi s’étant terminé en janvier 2019, et comprenait des patients adultes admis avec 2 critères SIRS ou plus et une durée de séjour prévue supérieure à 48 heures. Au total, l’éligibilité de 9 925 patients a été évaluée, dont 574 répondaient aux critères d’inscription et ont été randomisés.

Interventions

Les plages cibles de Pao2 étaient de 8 à 12 kPa (normale basse, n = 205) et de 14 à 18 kPa (normale haute, n = 195). Une fraction d’oxygène inspirée supérieure à 0,60 n’était appliquée que lorsque cela était cliniquement indiqué.

Principaux résultats et mesures

Le critère d’évaluation principal était SOFARANK, un résultat gradué de défaillance d’organe non respiratoire quantifié par les composantes non respiratoires du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), additionné au cours des 14 premiers jours de l’étude.

Les participants ont été classés de l’amélioration la plus rapide de la défaillance d’un organe (scores les plus bas) à l’aggravation de la défaillance d’un organe ou du décès (scores les plus élevés).

Les critères d’évaluation secondaires étaient la durée de la ventilation mécanique, la mortalité hospitalière et les mesures hypoxémiques.

Résultats

Parmi les 574 patients randomisés, 400 (70 %) ont été recrutés dans les 24 heures (âge médian : 68 ans ; 140 femmes [35 %]), qui ont tous terminé l’essai. La différence médiane de Pao2 entre les groupes était de -1,93 kPa (IC à 95 %, -2,12 à -1,74 ; P < 0,001).

Le score médian SOFARANK était de -35 points dans le groupe Pao2 à normale basse versus -40 dans le groupe Pao2 à normale élevée (différence médiane, 10 [IC 95%, 0 à 21] ; P = 0,06).

Il n’y avait pas de différence significative dans la durée moyenne de la ventilation mécanique (3,4 contre 3,1 jours ; différence médiane, −0,15 [IC à 95 %, −0,88 à 0,47] ; P = 0,59) et la mortalité hospitalière (32 % contre 31 jours). % ; rapport de cotes, 1,04 [IC à 95 %, 0,67 à 1,63] ;

Des mesures d’hypoxémie légère ont été observées plus fréquemment dans le groupe avec une normale basse (1,9 % contre 1,2 % ; différence médiane, 0,73 [IC à 95 %, 0,30 à 1,20] ; p <0,001).

Une insuffisance rénale aiguë s’est développée chez 20 patients (10 %) dans le groupe Pao2 à valeur normale basse et 21 patients (11 %) dans le groupe Pao2 à valeur normale élevée, et un infarctus aigu du myocarde chez 6 patients (2,9 %) dans le groupe Pao2 à valeur normale-basse. groupe. groupe et 7 patients (3,6%) dans le groupe Pao2 normal élevé.

Le critère d’évaluation principal était un résultat gradué de défaillance d’organe non respiratoire quantifié par les composantes non respiratoires du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Pour chaque patient, le score SOFA quotidien moins le score SOFA de base a été additionné au cours des 14 premiers jours de l’étude. Le score obtenu a été utilisé pour classer les participants depuis l’amélioration la plus rapide de la défaillance d’un organe (scores les plus faibles) jusqu’à l’aggravation de la défaillance d’un organe ou du décès (scores les plus élevés). La figure montre que les patients randomisés vers un objectif Pao2 normal élevé avaient des scores non significativement inférieurs (meilleurs). Le score SOFARANK médian était de −35 points (intervalle interquartile [IQR], −63 à 0) dans le groupe normal bas contre −40 points (IQR, −76 à −4,5) dans le groupe normal élevé (différence médiane, 10 points). [IC 95 %, 0 à 21] ;

Discussion

Dans cet ECR multicentrique incluant 400 patients gravement malades avec 2 critères SIRS ou plus, le traitement avec un objectif Pao2 normal faible (8-12 kPa) par rapport à un objectif normal élevé (14-18 kPa) n’a pas réduit de manière significative le dysfonctionnement organique chez 14 patients. jours.

Il n’y avait aucune différence significative en termes de mortalité à 90 jours, de durée de ventilation mécanique ou de durée de séjour en soins intensifs.

Les cibles Pao2 normales élevées étaient basées sur la pratique clinique actuelle et sur l’évitement des effets néfastes potentiels d’une hyperoxémie sévère. Le Fio2 pour atteindre l’objectif normal élevé a été limité à un maximum de 0,60. En comparaison, les essais précédents n’indiquaient pas de limite supérieure de Fio2 pour atteindre l’objectif d’une oxygénation élevée.

Le présent essai portant sur des patients gravement malades présentant des signes d’inflammation systémique a montré une meilleure résolution de la défaillance des organes non respiratoires dans le groupe à valeur normale élevée par rapport au groupe à valeur normale faible, mais cette différence n’était pas statistiquement significative.

Il y a eu une augmentation légère mais significative de l’incidence de l’ hypoxémie dans le groupe cible Pao2 à valeur normale basse, mais une augmentation beaucoup plus importante de l’incidence de l’ hyperoxémie dans le groupe cible Pao2 à valeur normale élevée.

Dans l’ensemble, l’équilibre entre les effets de l’hypoxémie et de l’hyperoxémie reste incertain. L’ensemble des essais examinant les cibles hyperoxémiques légères par rapport aux cibles normoxémiques, y compris la présente étude, n’a pas clairement démontré d’effet sur les résultats. L’effet de l’hyperoxémie est probablement plus faible que prévu (l’objectif de l’essai Mega-ROX actuellement en cours [UMIN Clinical Trials Registry UMIN000042551]) est de détecter un effet éventuellement très faible ou un effet présent uniquement à des valeurs plus extrêmes de hyperoxémie.