Niedrige normale versus hohe normale Sauerstoffversorgung bei Organdysfunktion

Einführung

Auf der Intensivstation wird häufig großzügig Sauerstoff verabreicht, um Hypoxämie zu behandeln oder zu verhindern. Lange Zeit galt Sauerstoff als eine durchweg positive Wirkung. Eine Beobachtungsstudie mit Daten aus den Jahren 1999 bis 2006 zeigte jedoch einen U-förmigen Zusammenhang zwischen Pao2 und Mortalität, was eine Debatte über optimale Oxygenierungsziele bei kritisch kranken Patienten auslöste.

Zu den möglichen negativen Auswirkungen einer Hyperoxämie gehören Lungentoxizität, erhöhte Ischämie-/Reperfusionsschäden und systemische Vasokonstriktion mit verminderter Organperfusion3. Diese Effekte können die Sauerstoffversorgung des Gewebes mehr als nur verbessern.4

Im Gegenteil: Hyperoxämie kann auch Vorteile haben. Eine systemische Vasokonstriktion kann die Vasodilatation bei Patienten mit systemischem Entzündungsreaktionssyndrom5 (SIRS) verringern und den Blutfluss zu den Organen günstig umverteilen. Hyperoxämie kann auch antimikrobielle Wirkungen haben6.

Sechs randomisierte klinische Studien (RCTs) mit Intensivpatienten7 und eine Metaanalyse, in der niedrige und hohe Oxygenierungsziele verglichen wurden, zeigten inkonsistente Ergebnisse. Zwei dieser Studien8 und die Metaanalyse berichteten über eine Verringerung der Mortalität bei Zielen mit geringerer Sauerstoffversorgung, während vier Studien keinen Unterschied in den Ergebnissen zeigten. Eine Studie berichtete über eine höhere Inzidenz mesenterialer Ischämie in der Zielgruppe mit geringer Sauerstoffversorgung.

Ziel dieser Studie war es zu untersuchen, ob ein niedriger normaler Pao2-Zielwert im Vergleich zu einem hohen normalen Pao2-Zielwert (Vermeidung toxischer Fio2-Werte) bei kritisch kranken Patienten mit systemischer Entzündung zu einer besseren Organfunktion führt.

Bedeutung

Hyperoxämie kann bei kritisch kranken Patienten die Organfunktionsstörung verstärken, optimale Ziele für die Sauerstoffversorgung sind jedoch nicht bekannt.

Ziel

Es sollte festgestellt werden, ob ein niedriger normaler Pao2-Zielwert im Vergleich zu einem hohen normalen Zielwert die Organfunktionsstörung bei kritisch kranken Patienten mit systemischem Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) verringert.

Design, Umgebung und Teilnehmer

Multizentrische, randomisierte klinische Studie auf 4 Intensivstationen in den Niederlanden. Die Rekrutierung erfolgte von Februar 2015 bis Oktober 2018, die Nachuntersuchung endete im Januar 2019 und umfasste erwachsene Patienten, die mit zwei oder mehr SIRS-Kriterien und einer erwarteten Aufenthaltsdauer von mehr als 48 Stunden aufgenommen wurden. Insgesamt wurden 9925 Patienten auf ihre Eignung untersucht, von denen 574 die Aufnahmekriterien erfüllten und randomisiert wurden.

Interventionen

Die angestrebten Pao2-Bereiche lagen bei 8 bis 12 kPa (niedriger Normalwert, n = 205) und 14 bis 18 kPa (hoher Normalwert, n = 195). Ein Anteil an eingeatmetem Sauerstoff von mehr als 0,60 wurde nur bei klinischer Indikation verabreicht.

Wichtigste Ergebnisse und Maßnahmen

Der primäre Endpunkt war SOFARANK, ein abgestuftes Ergebnis des nichtrespiratorischen Organversagens, quantifiziert durch die nichtrespiratorischen Komponenten des SOFA-Scores (Sequential Organ Failure Assessment), summiert über die ersten 14 Tage der Studie.

Die Teilnehmer wurden von der schnellsten Verbesserung des Organversagens (niedrigste Werte) bis zur Verschlechterung des Organversagens oder des Todes (höchste Werte) eingestuft.

Sekundäre Endpunkte waren die Dauer der mechanischen Beatmung, die Krankenhaussterblichkeit und hypoxämische Messungen.

Ergebnisse

Von den 574 Patienten, die randomisiert wurden, wurden 400 (70 %) innerhalb von 24 Stunden aufgenommen (Durchschnittsalter 68 Jahre; 140 Frauen [35 %]), die alle die Studie abschlossen. Der mittlere Unterschied in Pao2 zwischen den Gruppen betrug -1,93 kPa (95 %-KI: -2,12 bis -1,74; P < 0,001).

Der mittlere SOFARANK-Score betrug -35 Punkte in der Pao2-Gruppe mit niedrigem Normalwert gegenüber -40 in der Pao2-Gruppe mit hohem Normalwert (mittlere Differenz 10 [95 %-KI, 0 bis 21]; P = 0,06).

Es gab keinen signifikanten Unterschied in der mittleren Dauer der mechanischen Beatmung (3,4 vs. 3,1 Tage; mittlerer Unterschied –0,15 [95 %-KI –0,88 bis 0,47]; P = 0,59) und der Krankenhausmortalität (32 % vs. 31). %; Odds Ratio: 1,04 [95 %-KI: 0,67 bis 1,63]; P = 0,91).

Leichte hypoxämische Messungen traten häufiger in der Gruppe mit niedrigem Normalwert auf (1,9 % vs. 1,2 %; mittlere Differenz 0,73 [95 %-KI 0,30 bis 1,20]; p < 0,001).

Bei 20 Patienten (10 %) in der Pao2-Gruppe mit niedrigem Normalwert und bei 21 Patienten (11 %) in der Pao2-Gruppe mit hohem Normalwert kam es zu einem akuten Nierenversagen und bei 6 Patienten (2,9 %) in der Pao2-Gruppe mit normal niedrigem Normalwert zu einem akuten Myokardinfarkt Gruppe. Gruppe und 7 Patienten (3,6 %) in der Gruppe mit hohem normalem Pao2.

Der primäre Endpunkt war ein abgestuftes Ergebnis des Versagens nichtrespiratorischer Organe, quantifiziert durch die nichtrespiratorischen Komponenten des SOFA-Scores (Sequential Organ Failure Assessment). Für jeden Patienten wurde der tägliche SOFA-Score abzüglich des SOFA-Ausgangswerts über die ersten 14 Tage der Studie summiert. Der resultierende Score wurde verwendet, um die Teilnehmer von der schnellsten Verbesserung des Organversagens (niedrigere Scores) bis zur Verschlechterung des Organversagens oder des Todes (höhere Scores) zu klassifizieren. Die Abbildung zeigt, dass Patienten, die randomisiert einem hohen normalen Pao2-Zielwert zugeteilt wurden, nicht signifikant niedrigere (bessere) Werte aufwiesen. Der mittlere SOFARANK-Score betrug –35 Punkte (Interquartilbereich [IQR], –63 bis 0) in der Gruppe mit niedrigem Normalwert gegenüber –40 Punkten (IQR, –76 bis –4,5) in der Gruppe mit hohem Normalwert (mediane Differenz 10 Punkte). [95 %-KI, 0 bis 21]; p = 0,06).

Diskussion

In dieser multizentrischen RCT, die 400 kritisch kranke Patienten mit 2 oder mehr SIRS-Kriterien umfasste, führte die Behandlung mit einem niedrigen normalen Pao2-Zielwert (8–12 kPa) im Vergleich zu einem hohen normalen Pao2-Zielwert (14–18 kPa) bei 14 Patienten nicht zu einer signifikanten Verringerung der organischen Dysfunktion Tage.

Es gab keine signifikanten Unterschiede in der 90-Tage-Mortalität, der Dauer der mechanischen Beatmung oder der Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation.

Die hochnormalen Pao2-Zielwerte basierten auf der aktuellen klinischen Praxis und der Vermeidung der potenziell schädlichen Auswirkungen einer schweren Hyperoxämie. Der Fio2 zur Erreichung des hohen Normalziels wurde auf maximal 0,60 begrenzt. Im Vergleich dazu gaben frühere Studien keine Obergrenze für Fio2 an, um das Ziel einer hohen Sauerstoffversorgung zu erreichen.

Die vorliegende Studie, in der kritisch kranke Patienten mit Anzeichen einer systemischen Entzündung untersucht wurden, zeigte eine bessere Auflösung des Versagens nichtrespiratorischer Organe in der Gruppe mit hohem Normalwert im Vergleich zur Gruppe mit niedrigem Normalwert, dieser Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant.

Es gab einen kleinen, aber signifikanten Anstieg der Hypoxämie -Inzidenz in der Pao2-Zielgruppe mit niedrigem Normalwert, aber einen viel größeren Anstieg der Hyperoxämie -Inzidenz in der Pao2-Zielgruppe mit hohem Normalwert.

Insgesamt bleibt das Gleichgewicht der Auswirkungen von Hypoxämie gegenüber Hyperoxämie unklar. Die Gesamtheit der Studien, die milde hyperoxämische gegenüber normoxämischen Zielen untersuchten, einschließlich der aktuellen Studie, konnte keine eindeutige Auswirkung auf die Ergebnisse nachweisen. Der Effekt der Hyperoxämie ist wahrscheinlich geringer als angenommen (das Ziel der derzeit laufenden Mega-ROX-Studie [UMIN Clinical Trials Registry UMIN000042551]) besteht darin, einen möglicherweise sehr geringen Effekt oder einen Effekt festzustellen, der nur bei Werten auftritt, die extremere Werte aufweisen Hyperoxämie.