| Introduction |
La douleur est classée comme le « cinquième signe vital » ; Sa prise en charge est essentielle pour améliorer la qualité de vie (QoL) des patients. La douleur est définie comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée ou semblant être associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ».
La douleur a plusieurs classifications en fonction de ses caractéristiques anatomiques, étiologiques, chronicité (durée), intensité et physiopathologiques.
La douleur aiguë est l’une des raisons les plus courantes pour lesquelles vous devez consulter un médecin au service des urgences (SU). Les lombalgies (LBP) sont la principale cause de limitation et d’absence du travail dans le monde. Les facteurs professionnels sont les principales causes du DL. Les douleurs liées à la migraine constituent une autre cause majeure d’invalidité.
En général, les défis liés à la gestion de la douleur se situent au niveau des patients (c.-à-d. la culture, l’expérience, l’éducation et l’état de santé), des professionnels de la santé et du système de santé. Ces défis sont multiples et proviennent principalement du sous-traitement, de l’incapacité d’évaluer la douleur initiale, de l’indisponibilité de lignes directrices sur la gestion de la douleur et du manque de reconnaissance et de documentation de la douleur. L’un des principaux facteurs contributifs est l’usage abusif et inapproprié des opioïdes à des niveaux inacceptables.
La nature dynamique de la douleur et son intensité mettent en évidence l’importance des « soins stratifiés », une approche du traitement de la douleur selon la catégorie de risque (c’est-à-dire risque faible, moyen ou élevé de mauvais résultats) des patients. Dans ces circonstances, les lignes directrices en matière de traitement peuvent aider à prendre des décisions fondées sur des données probantes.
| Recommandations d’experts pour la gestion clinique de la douleur au Qatar |
> Prise en charge de la douleur aiguë aux urgences
La douleur aiguë est la réponse neurophysiologique à des blessures nocives qui dure moins de 3 mois. Comprend la douleur postopératoire, les fractures, l’appendicite et les blessures des tissus mous. La lombalgie aiguë est une cause fréquente de consultation aux urgences.
> Évaluation de la douleur
L’échelle visuelle analogique (EVA) et l’échelle numérique d’évaluation de la douleur (NRS) sont couramment utilisées pour évaluer l’intensité de la douleur. L’échelle verbale catégorielle (VRS) à 4 points n’est pas recommandée.
> Traitement pharmacologique
Les analgésiques ont des mécanismes physiologiques variés et sont donc choisis en fonction de la sévérité de la douleur.
• Acétaminophène (paracétamol) : Largement utilisé pour son effet antipyrétique et analgésique. Il est très sélectif et a un effet additif ; Cependant, il n’a pas d’effet synergique lorsqu’il est associé à d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Il est disponible par voie orale et intraveineuse (IV) à une dose approuvée allant jusqu’à 4 g/jour en raison de son hépatotoxicité. Il a démontré un effet analgésique similaire à celui des AINS. Il peut être utilisé par voie IV chez les patients hospitalisés pour traiter la douleur avec un effet d’épargne des opioïdes et moins d’effets secondaires que la morphine.
• AINS : Ils agissent en inhibant les enzymes COX et sont proposés en première intention contre les douleurs légères à modérées. Ils sont contre-indiqués chez les patients âgés et chez ceux souffrant d’ulcère gastroduodénal, d’hypertension, de maladie rénale ou d’insuffisance hépatique. Ils doivent également être évités chez les patients ayant des antécédents d’infarctus du myocarde, d’accident ischémique transitoire, d’accident vasculaire cérébral ou de maladies inflammatoires de l’intestin.
En général, les AINS sont plus efficaces que les opioïdes, mais sans avantages supplémentaires lorsqu’ils sont associés à des opioïdes ou à des relaxants musculaires contre la douleur aiguë. L’utilisation IM du diclofénac et l’administration IV d’acétaminophène ont une efficacité comparable pour soulager la douleur.
Le kétorolac a un effet similaire au naproxène pour une réduction légère à modérée de la DL, mais avec un soulagement plus rapide. De plus, l’administration IV de parécoxib sodique (40 mg) peut être une alternative au sulfate de morphine 0,1 mg/kg en cas de douleur traumatique aiguë dans les ED. Les AINS topiques sont également utilisés pour traiter les douleurs musculo-squelettiques chroniques.
• Opioïdes faibles : le tramadol possède deux mécanismes indépendants pour produire des effets analgésiques : le mécanisme opioïde (se lie au récepteur m-opioïde) et le mécanisme non opioïde (inhibe la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline), avec moins d’effets secondaires opioïdes.
La codéine est un autre opioïde faible disponible en association avec l’acétaminophène.
• Opioïdes forts : Efficaces dans le traitement de la douleur mais avec plusieurs limites, car ils sont associés à un risque accru de dépression respiratoire, de sédation et de dépendance. Les données probantes ont montré un soulagement efficace de la douleur grâce à l’utilisation orale et parentérale d’opioïdes puissants chez les patients souffrant de douleurs aiguës sévères, bien qu’avec un risque accru d’EI, en particulier de dépendance. Par conséquent, l’utilisation d’opioïdes puissants doit être restreinte et les patients doivent être orientés vers un spécialiste de la douleur pour des modalités de prise en charge interventionnelle.
| Recommandations d’experts pour le traitement de la douleur chronique |
La douleur qui dure plus de 3 à 6 mois après une blessure ou une maladie aiguë est appelée douleur chronique et a plusieurs causes physiopathologiques. L’effet de la douleur chronique est multiple, comme une influence négative sur la qualité de vie, la dépression, l’anxiété, la perturbation de la routine quotidienne, la réduction de l’activité sociale, le handicap, les troubles du sommeil et l’augmentation des coûts des soins.
> Évaluation de la douleur chronique
PainDETECT, Douleur Neuropathique en Four Questions et Leeds Assessment of Symptoms and Signs of Neuropathic Pain sont quelques-uns des questionnaires validés utilisés pour aider les cliniciens à évaluer la douleur chronique.
> Traitement pharmacologique
• AINS : Les AINS sont les agents de première intention contre les douleurs légères à modérées et la première étape du traitement des douleurs chroniques. Cependant, l’utilisation à long terme d’agents tels que le diclofénac, l’ibuprofène et les inhibiteurs de la COX2 peut entraîner un risque accru de décès par infarctus du myocarde et maladie coronarienne, mais pas le naproxène.
• Acétaminophène (paracétamol) : Des preuves insuffisantes soutiennent l’utilisation de l’acétaminophène dans le traitement de la lombalgie chronique. Il est généralement moins efficace que les AINS pour soulager la lombalgie chronique et les douleurs du genou et de la hanche chez les patients souffrant d’arthrose, tandis que l’association ibuprofène/acétaminophène est significativement supérieure à l’acétaminophène seul, mais avec un risque accru d’hémorragie gastro-intestinale.
• Opioïdes : Ils ont une efficacité limitée dans le traitement de la douleur chronique. Les preuves suggèrent que les opioïdes sont efficaces dans le traitement de la douleur chronique jusqu’à 3 mois. Son utilisation pour les douleurs non cancéreuses doit être indiquée avec prudence et sous surveillance.
| Douleur neuropathique |
Il s’agit d’une douleur causée par une blessure ou une maladie du système nerveux somatosensoriel, qui est en outre classée comme périphérique ou centrale.
> Évaluation de la douleur
Le profil des états d’humeur, l’échelle d’anxiété et de dépression hospitalière et l’échelle de dépression, d’anxiété et de stress sont couramment utilisés pour identifier la présence de conséquences psychosociales de la douleur neuropathique.
> Traitement pharmacologique
• Antidépresseurs tricycliques (ATC) : les ATC, tels que l’amitriptyline, sont recommandés comme traitement de première intention de la douleur due à la neuropathie périphérique, à la névralgie postherpétique, aux lésions traumatiques de la moelle épinière (LME), aux douleurs neuropathiques chroniques et à la neuropathie diabétique douloureuse. L’amitriptyline et la nortriptyline ont une efficacité comparable dans le traitement de la douleur neuropathique périphérique. Les EI les plus courants de ces agents sont les nausées, les étourdissements, la somnolence, la bouche sèche, la diarrhée, la constipation et l’hyperhidrose.
• Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) : les IRSN sont également recommandés comme traitement de première intention contre la douleur neuropathique. La duloxétine et la venlafaxine réduisent considérablement l’intensité de la douleur neuropathique. Les EI les plus courants sont les nausées, les étourdissements, la somnolence, la bouche sèche, la diarrhée et la constipation.
• Anticonvulsivants : Les anticonvulsivants couramment utilisés contre la douleur neuropathique sont la gabapentine et la prégabaline. La prégabaline a montré un soulagement significatif de la douleur neuropathique centrale chronique après une lésion médullaire. Cependant, des résultats prometteurs ne sont pas montrés chez les patients souffrant de douleurs neuropathiques dues à une radiculopathie lombo-sacrée chronique et chez ceux souffrant de douleurs centrales post-AVC.
• Opioïdes : ils sont recommandés comme traitement de deuxième, troisième et quatrième intention pour la douleur neuropathique, car leur utilisation à long terme est associée à un risque élevé d’EI et d’abus. Des opioïdes faibles, comme le tramadol, peuvent être envisagés. Il est conseillé de consulter un spécialiste de la douleur pour connaître les modalités de prise en charge interventionnelle.
| Discussion |
La douleur est un problème de santé majeur et l’un des motifs de consultation hospitalière les plus courants dans le monde. La gestion de la douleur est un domaine en évolution au Qatar, et le même sous-traitement existe dans le pays en raison de la stigmatisation associée aux analgésiques.
L’option thérapeutique la plus appropriée pour un patient souffrant de douleur aiguë est le paracétamol en raison de son effet additif.
L’option de deuxième intention est l’administration d’AINS pour les douleurs aiguës d’intensité modérée et l’orientation vers un spécialiste de la douleur pour les douleurs d’intensité sévère. Pour la prise en charge de la douleur chronique, des thérapies non pharmacologiques et non opioïdes doivent être envisagées.
Les médecins doivent orienter les patients vers un spécialiste de la douleur s’ils ont besoin d’un traitement aux opioïdes. Le spécialiste de la douleur doit discuter avec les patients des risques et des avantages d’un tel traitement.
Pour les douleurs neuropathiques, les médicaments antiépileptiques, les IRSN et les ATC sont recommandés comme traitement de première intention. La lidocaïne topique et la capsaïcine topique sont considérées comme des options de deuxième intention, tandis que les AINS ne sont pas recommandés pour les douleurs neuropathiques.
Une stratégie de traitement standardisée pour différents types de douleur pourrait contribuer à optimiser la gestion de la douleur, qui constitue actuellement un besoin non satisfait au Qatar.
| Conclusion |
Le panel a fortement recommandé d’éviter la consommation d’opioïdes lorsque cela est possible et d’orienter le patient vers un médecin spécialisé dans la douleur pour des modalités de prise en charge interventionnelle si nécessaire. Ces recommandations seront périodiquement réexaminées et mises à jour en fonction des évolutions futures.
