| introduzione |
Il dolore è classificato come il "quinto segno vitale" ; La sua gestione è fondamentale per migliorare la qualità della vita (QoL) dei pazienti. Il dolore è definito come "un’esperienza sensoriale ed emotiva spiacevole associata o apparentemente associata a un danno tissutale reale o potenziale".
Il dolore ha diverse classificazioni a seconda delle sue caratteristiche anatomiche, eziologiche, di cronicità (durata), di intensità e fisiopatologiche.
Il dolore acuto è uno dei motivi più comuni per richiedere assistenza medica al pronto soccorso (ED). La lombalgia (LBP) è la principale causa di limitazione e assenza dal lavoro in tutto il mondo. I fattori professionali sono le cause principali del DL. Il dolore correlato all’emicrania è un’altra delle principali cause di disabilità.
In generale, le sfide nella gestione del dolore si riscontrano a livello dei pazienti (cioè cultura, esperienza, istruzione e stato di salute), degli operatori sanitari e del sistema sanitario. Queste sfide sono molteplici e derivano principalmente dal sottotrattamento, dall’incapacità di valutare il dolore iniziale, dall’indisponibilità di linee guida per la gestione del dolore e dalla mancanza di riconoscimento e documentazione del dolore. Uno dei principali fattori che contribuiscono è l’uso improprio e l’abuso di oppioidi a livelli inaccettabili.
La natura dinamica del dolore e la sua intensità evidenziano l’importanza della “cura stratificata ”, un approccio al trattamento del dolore in base alla categoria di rischio (cioè rischio basso, medio o alto di scarsi risultati) dei pazienti. In queste circostanze, le linee guida terapeutiche possono aiutare nel processo decisionale basato sull’evidenza.
| Raccomandazioni di esperti per la gestione del dolore clinico in Qatar |
> Gestione del dolore acuto in DEA
Il dolore acuto è la risposta neurofisiologica a lesioni nocive che dura meno di 3 mesi. Include dolore postoperatorio, fratture, appendicite e lesioni dei tessuti molli. Il LBP acuto è una causa comune di consultazione del pronto soccorso.
> Valutazione del dolore
La scala analogica visiva (VAS) e la scala numerica di valutazione del dolore (NRS) sono comunemente utilizzate per la valutazione dell’intensità del dolore. La scala categoriale verbale a 4 punti (VRS) non è raccomandata.
> Trattamento farmacologico
Gli analgesici hanno meccanismi fisiologici diversi e vengono quindi scelti in base alla gravità del dolore.
• Paracetamolo (paracetamolo): ampiamente utilizzato per il suo effetto antipiretico e analgesico. È molto selettivo e ha un effetto additivo; Tuttavia, non ha un effetto sinergico se combinato con altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). È disponibile sia per via orale che per via endovenosa (IV) a una dose approvata fino a 4 g/giorno a causa della sua epatotossicità. Ha dimostrato un effetto analgesico simile a quello dei FANS. Può essere utilizzato per via endovenosa nei pazienti ospedalizzati per trattare il dolore con un effetto di risparmio degli oppioidi e con minori effetti collaterali rispetto alla morfina.
• FANS: agiscono inibendo gli enzimi COX e sono proposti come farmaci di prima linea per il dolore da lieve a moderato. Sono controindicati nei pazienti anziani e in quelli con ulcera peptica, ipertensione, malattie renali o insufficienza epatica. Dovrebbero essere evitati anche nei pazienti con una storia di infarto miocardico, attacco ischemico transitorio, ictus o malattie infiammatorie intestinali.
In generale, i FANS sono più efficaci degli oppioidi, ma senza ulteriori benefici se combinati con oppioidi o rilassanti muscolari nel dolore acuto. L’uso IM di diclofenac e la somministrazione IV di paracetamolo hanno un’efficacia comparabile nell’alleviare il dolore.
Il ketorolac ha un effetto simile al naprossene per una riduzione della LD da lieve a moderata, ma con un sollievo più rapido. Inoltre, la somministrazione endovenosa di parecoxib sodico (40 mg) può essere un’alternativa alla morfina solfato 0,1 mg/kg nei casi di dolore traumatico acuto nei disfunzioni erettili. I FANS topici sono utilizzati anche per il dolore muscoloscheletrico cronico.
• Oppioidi deboli: il tramadolo ha due meccanismi indipendenti per produrre effetti analgesici: il meccanismo oppioide (si lega al recettore m-oppioide) e il meccanismo non oppioide (inibisce la ricaptazione della serotonina e della norepinefrina), con minori effetti collaterali degli oppioidi.
La codeina è un altro oppioide debole disponibile in combinazione con il paracetamolo.
• Oppioidi forti: efficaci nel trattamento del dolore ma con diverse limitazioni, poiché sono associati ad un aumento del rischio di depressione respiratoria, sedazione e dipendenza. Le prove hanno dimostrato un efficace sollievo dal dolore con l’uso orale e parenterale di oppioidi forti in pazienti con dolore acuto grave, sebbene con un aumento del rischio di eventi avversi, in particolare dipendenza. Pertanto, l’uso di oppioidi forti dovrebbe essere limitato e i pazienti dovrebbero essere indirizzati a uno specialista del dolore per le modalità di gestione interventistica.
| Raccomandazioni degli esperti per il trattamento del dolore cronico |
Il dolore che dura più di 3-6 mesi dopo una lesione acuta o una malattia è chiamato dolore cronico e ha diverse cause fisiopatologiche. Gli effetti del dolore cronico sono molteplici, come ad esempio un’influenza negativa sulla qualità della vita, depressione, ansia, interruzione della routine quotidiana, ridotta attività sociale, disabilità, disturbi del sonno e aumento dei costi delle cure.
> Valutazione del dolore cronico
PainDETECT, Douleur Neuropathique en Four Questions e Leeds Assessment of Symptoms and Signs of Neuropathic Pain sono alcuni dei questionari validati utilizzati per assistere i medici nella valutazione del dolore cronico.
> Trattamento farmacologico
• FANS : i FANS sono gli agenti di prima linea per il dolore da lieve a moderato e il primo passo nel trattamento del dolore cronico. Tuttavia, l’uso a lungo termine di agenti come diclofenac, ibuprofene e inibitori della COX2 può causare un aumento del rischio di morte per infarto miocardico e malattia coronarica, ma non naprossene.
• Paracetamolo (paracetamolo): prove insufficienti supportano l’uso del paracetamolo nel mal di schiena cronico. È generalmente meno efficace dei FANS nell’alleviare il mal di schiena cronico e il dolore al ginocchio e all’anca nei pazienti con osteoartrite, mentre la combinazione ibuprofene/paracetamolo è significativamente superiore al paracetamolo da solo, ma con un aumento del rischio di sanguinamento gastrointestinale.
• Oppioidi: hanno un’efficacia limitata nel trattamento del dolore cronico. Le prove suggeriscono che gli oppioidi sono efficaci nel trattamento del dolore cronico fino a 3 mesi. È indicato per il dolore non oncologico con cautela e sotto supervisione.
| Dolore neuropatico |
È il dolore causato da una lesione o da una malattia del sistema nervoso somatosensoriale, che viene ulteriormente classificato come periferico o centrale.
> Valutazione del dolore
Il Profilo degli Stati dell’Umore, la Scala dell’Ansia e della Depressione Ospedaliera e la Scala della Depressione, dell’Ansia e dello Stress sono comunemente utilizzati per identificare la presenza di conseguenze psicosociali del dolore neuropatico.
> Trattamento farmacologico
• Antidepressivi triciclici (TCA): i TCA, come l’amitriptilina, sono raccomandati come trattamento di prima linea per il dolore dovuto a neuropatia periferica, nevralgia posterpetica, lesione traumatica del midollo spinale (SCI), dolore neuropatico cronico e neuropatia diabetica dolorosa. L’amitriptilina e la nortriptilina hanno un’efficacia comparabile nel trattamento del dolore neuropatico periferico. Gli eventi avversi più comuni di questi agenti sono nausea, vertigini, sonnolenza, secchezza delle fauci, diarrea, costipazione e iperidrosi.
• Inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI): gli SNRI sono raccomandati anche come terapia di prima linea per il dolore neuropatico. Duloxetina e venlafaxina riducono significativamente l’intensità del dolore neuropatico. Gli eventi avversi più comuni sono nausea, vertigini, sonnolenza, secchezza delle fauci, diarrea e costipazione.
• Anticonvulsivanti: gli anticonvulsivanti comunemente usati per il dolore neuropatico sono gabapentin e pregabalin. Pregabalin ha mostrato un significativo sollievo dal dolore nel dolore neuropatico centrale cronico dopo LM. Tuttavia, risultati promettenti non sono stati mostrati nei pazienti con dolore neuropatico dovuto a radicolopatia lombosacrale cronica e in quelli con dolore centrale post-ictus.
• Oppioidi: sono raccomandati come terapia di seconda, terza e quarta linea per il dolore neuropatico poiché l’uso a lungo termine è associato ad un alto rischio di eventi avversi e abuso. Possono essere presi in considerazione gli oppioidi deboli, come il tramadolo. Si consiglia di consultare uno specialista del dolore per le modalità di gestione interventistica.
| Discussione |
Il dolore è un grave problema di salute e uno dei motivi più comuni per la consultazione ospedaliera in tutto il mondo. La gestione del dolore è un’area in evoluzione in Qatar e nel Paese vi è la stessa carenza di trattamento a causa dello stigma associato agli antidolorifici.
L’opzione terapeutica più appropriata per un paziente con dolore acuto è il paracetamolo a causa del suo effetto additivo.
L’opzione di seconda linea prevede l’uso dei FANS per il dolore acuto di moderata intensità e l’invio a uno specialista del dolore per il dolore di grave intensità. Per la gestione del dolore cronico dovrebbero essere prese in considerazione terapie non farmacologiche e non oppioidi.
I medici dovrebbero indirizzare i pazienti a uno specialista del dolore se il paziente necessita di un trattamento con oppioidi. Lo specialista del dolore dovrebbe discutere con i pazienti i rischi e i benefici di tale trattamento.
Per il dolore neuropatico, i farmaci antiepilettici, gli SNRI e i TCA sono raccomandati come trattamento di prima linea. La lidocaina topica e la capsaicina topica sono considerate opzioni di seconda linea, mentre i FANS non sono raccomandati per il dolore neuropatico.
Una strategia di trattamento standardizzata per vari tipi di dolore potrebbe aiutare a ottimizzare la gestione del dolore, che attualmente rappresenta un’esigenza non soddisfatta in Qatar.
| Conclusione |
Il panel ha fortemente raccomandato di evitare l’uso di oppioidi quando possibile e di indirizzare il paziente a un medico del dolore per le modalità di gestione interventistica, se necessario. Tali raccomandazioni verranno periodicamente riesaminate e aggiornate sulla base degli sviluppi futuri.
