| Einführung |
Schmerz wird als „fünftes Lebenszeichen“ eingestuft ; Ihr Management ist der Schlüssel zur Verbesserung der Lebensqualität (QoL) der Patienten. Schmerz wird definiert als „unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit einer tatsächlichen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist oder damit verbunden zu sein scheint.“
Schmerzen werden je nach anatomischer, ätiologischer, chronischer (Dauer), Intensität und pathophysiologischer Charakteristik in verschiedene Kategorien eingeteilt.
Akute Schmerzen sind einer der häufigsten Gründe für die Suche nach ärztlicher Hilfe in der Notaufnahme. Schmerzen im unteren Rücken (LBP) sind weltweit die Hauptursache für Einschränkungen und Fehlzeiten bei der Arbeit. Berufliche Faktoren sind die Hauptursachen für DL. Migränebedingte Schmerzen sind eine weitere Hauptursache für Behinderungen.
Im Allgemeinen liegen Herausforderungen bei der Schmerzbehandlung auf der Ebene der Patienten (dh Kultur, Erfahrung, Bildung und Gesundheitszustand), der Gesundheitsfachkräfte und des Gesundheitssystems. Diese Herausforderungen sind vielfältig und resultieren hauptsächlich aus der Unterbehandlung, der Unfähigkeit, den anfänglichen Schmerz einzuschätzen, der Nichtverfügbarkeit von Leitlinien zur Schmerzbehandlung und der mangelnden Erkennung und Dokumentation von Schmerzen. Ein wesentlicher Faktor ist der Missbrauch und Missbrauch von Opioiden in inakzeptablen Mengen.
Die dynamische Natur des Schmerzes und seine Intensität unterstreichen die Bedeutung der „stratifizierten Pflege “, einem Ansatz zur Schmerzbehandlung entsprechend der Risikokategorie (dh niedriges, mittleres oder hohes Risiko für schlechte Ergebnisse) der Patienten. Unter diesen Umständen können Behandlungsrichtlinien bei der evidenzbasierten Entscheidungsfindung hilfreich sein.
| Expertenempfehlungen für die klinische Schmerzbehandlung in Katar |
> Behandlung akuter Schmerzen in der Notaufnahme
Akuter Schmerz ist die neurophysiologische Reaktion auf schädliche Verletzungen, die weniger als 3 Monate anhält. Dazu gehören postoperative Schmerzen, Frakturen, Blinddarmentzündung und Weichteilverletzungen. Akuter LBP ist eine häufige Ursache für eine Notaufnahme.
> Schmerzbeurteilung
Zur Beurteilung der Schmerzintensität werden üblicherweise die visuelle Analogskala (VAS) und die numerische Schmerzbewertungsskala (NRS) verwendet. Die 4-Punkte-Verbal-Kategorial-Skala (VRS) wird nicht empfohlen.
> Pharmakologische Behandlung
Analgetika haben unterschiedliche physiologische Wirkmechanismen und werden daher je nach Schwere des Schmerzes ausgewählt.
• Acetaminophen (Paracetamol): Wird häufig wegen seiner fiebersenkenden und schmerzstillenden Wirkung verwendet. Es ist sehr selektiv und hat eine additive Wirkung; Es hat jedoch keine synergistische Wirkung, wenn es mit anderen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) kombiniert wird. Aufgrund seiner Hepatotoxizität ist es sowohl oral als auch intravenös (IV) in einer zugelassenen Dosis von bis zu 4 g/Tag erhältlich. Es hat eine ähnliche analgetische Wirkung wie NSAIDs gezeigt. Es kann intravenös bei Krankenhauspatienten zur Schmerzbehandlung eingesetzt werden und hat eine opioidsparende Wirkung und weniger Nebenwirkungen als Morphin.
• NSAIDs: Sie wirken durch die Hemmung von COX-Enzymen und werden als Medikamente der ersten Wahl bei leichten bis mittelschweren Schmerzen empfohlen. Sie sind bei älteren Patienten und bei Patienten mit Magengeschwüren, Bluthochdruck, Nierenerkrankungen oder Leberversagen kontraindiziert. Sie sollten auch bei Patienten mit Myokardinfarkt, transitorischer ischämischer Attacke, Schlaganfall oder entzündlichen Darmerkrankungen in der Vorgeschichte vermieden werden.
Im Allgemeinen sind NSAIDs wirksamer als Opioide, haben jedoch in Kombination mit Opioiden oder Muskelrelaxantien bei akuten Schmerzen keinen zusätzlichen Nutzen. Die intramuskuläre Anwendung von Diclofenac und die intravenöse Verabreichung von Paracetamol haben eine vergleichbare Wirksamkeit bei der Schmerzlinderung.
Ketorolac hat eine ähnliche Wirkung wie Naproxen bei einer leichten bis mittelschweren Senkung der LD, jedoch mit schnellerer Linderung. Darüber hinaus kann die intravenöse Verabreichung von Parecoxib-Natrium (40 mg) eine Alternative zu Morphinsulfat 0,1 mg/kg bei akuten traumatischen Schmerzen in der Notaufnahme sein. Topische NSAIDs werden auch bei chronischen Schmerzen des Bewegungsapparates eingesetzt.
• Schwache Opioide: Tramadol verfügt über zwei unabhängige Mechanismen, um analgetische Wirkungen hervorzurufen: den Opioid-Mechanismus (bindet an den m-Opioid-Rezeptor) und den Nicht-Opioid-Mechanismus (hemmt die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin), mit weniger Opioid-Nebenwirkungen.
Codein ist ein weiteres schwaches Opioid, das in Kombination mit Paracetamol erhältlich ist.
• Starke Opioide: Wirksam bei der Schmerzbehandlung, allerdings mit einigen Einschränkungen, da sie mit einem erhöhten Risiko für Atemdepression, Sedierung und Sucht verbunden sind. Es gibt Hinweise darauf, dass die orale und parenterale Anwendung starker Opioide bei Patienten mit starken akuten Schmerzen eine wirksame Schmerzlinderung bewirkt, wenn auch mit einem erhöhten Risiko für Nebenwirkungen, insbesondere Abhängigkeit. Daher sollte der Einsatz starker Opioide eingeschränkt werden und die Patienten sollten für interventionelle Behandlungsmodalitäten an einen Schmerzspezialisten überwiesen werden.
| Expertenempfehlungen zur Behandlung chronischer Schmerzen |
Schmerzen, die länger als 3 bis 6 Monate nach einer akuten Verletzung oder Erkrankung anhalten, werden als chronische Schmerzen bezeichnet und haben mehrere pathophysiologische Ursachen. Chronische Schmerzen haben vielfältige Auswirkungen, wie z. B. einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität, Depressionen, Angstzustände, Störungen des Tagesablaufs, verminderte soziale Aktivität, Behinderung, Schlafstörungen und erhöhte Pflegekosten.
> Beurteilung chronischer Schmerzen
PainDETECT, Douleur Neuropathique en Four Questions und Leeds Assessment of Symptoms and Signs of Neuropathic Pain sind einige der validierten Fragebögen, die Ärzten bei der Beurteilung chronischer Schmerzen helfen sollen.
> Pharmakologische Behandlung
• NSAIDs : NSAIDs sind Mittel der ersten Wahl bei leichten bis mittelschweren Schmerzen und der erste Schritt bei der Behandlung chronischer Schmerzen. Allerdings kann die Langzeitanwendung von Wirkstoffen wie Diclofenac, Ibuprofen und COX2-Hemmern zu einem erhöhten Risiko für den Tod durch Herzinfarkt und koronare Herzkrankheit führen, nicht jedoch von Naproxen.
• Acetaminophen (Paracetamol): Es liegen nicht genügend Belege für den Einsatz von Paracetamol bei chronischem LBP vor. Bei der Linderung chronischer LBP- und Knie- und Hüftschmerzen bei Patienten mit Arthrose ist es im Allgemeinen weniger wirksam als NSAIDs, während die Ibuprofen/Paracetamol-Kombination Paracetamol allein deutlich überlegen ist, jedoch ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen mit sich bringt.
• Opioide: Ihre Wirksamkeit bei der Behandlung chronischer Schmerzen ist begrenzt. Es gibt Hinweise darauf, dass Opioide bei der Behandlung chronischer Schmerzen bis zu drei Monate lang wirksam sind. Die Anwendung bei nicht krebsbedingten Schmerzen sollte mit Vorsicht und unter Aufsicht erfolgen.
| Neuropathische Schmerzen |
Dabei handelt es sich um Schmerzen, die durch eine Verletzung oder Erkrankung des somatosensorischen Nervensystems verursacht werden, das weiter in peripher oder zentral eingeteilt wird.
> Schmerzbeurteilung
Das Profil der Stimmungszustände, die Skala für Krankenhausangst und Depression sowie die Skala für Depression, Angst und Stress werden häufig verwendet, um das Vorhandensein psychosozialer Folgen neuropathischer Schmerzen zu ermitteln.
> Pharmakologische Behandlung
• Trizyklische Antidepressiva (TCAs): TCAs wie Amitriptylin werden als Erstbehandlung bei Schmerzen aufgrund peripherer Neuropathie, postherpetischer Neuralgie, traumatischer Rückenmarksverletzung (SCI), chronischem neuropathischem Schmerz und schmerzhafter diabetischer Neuropathie empfohlen. Amitriptylin und Nortriptylin haben eine vergleichbare Wirksamkeit bei der Behandlung peripherer neuropathischer Schmerzen. Die häufigsten Nebenwirkungen dieser Wirkstoffe sind Übelkeit, Schwindel, Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, Durchfall, Verstopfung und Hyperhidrose.
• Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs): SNRIs werden auch als Erstlinientherapie bei neuropathischen Schmerzen empfohlen. Duloxetin und Venlafaxin reduzieren die Intensität neuropathischer Schmerzen deutlich. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Übelkeit, Schwindel, Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, Durchfall und Verstopfung.
• Antikonvulsiva: Antikonvulsiva, die häufig bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden, sind Gabapentin und Pregabalin. Pregabalin zeigte eine signifikante Schmerzlinderung bei chronischen zentralen neuropathischen Schmerzen nach Rückenmarksverletzung. Bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen aufgrund einer chronischen lumbosakralen Radikulopathie und bei Patienten mit zentralen Schmerzen nach einem Schlaganfall wurden jedoch keine vielversprechenden Ergebnisse gezeigt.
• Opioide: Sie werden als Zweit-, Dritt- und Viertlinientherapie bei neuropathischen Schmerzen empfohlen, da die Langzeitanwendung mit einem hohen Risiko für Nebenwirkungen und Missbrauch verbunden ist. Schwache Opioide wie Tramadol können in Betracht gezogen werden. Es ist ratsam, einen Schmerzspezialisten für interventionelle Behandlungsmodalitäten zu konsultieren.
| Diskussion |
Schmerzen sind ein großes Gesundheitsproblem und einer der häufigsten Gründe für eine Krankenhauskonsultation weltweit. Die Schmerzbehandlung ist in Katar ein sich entwickelndes Gebiet, und aufgrund der mit Schmerzmitteln verbundenen Stigmatisierung herrscht im Land die gleiche Unterbehandlung.
Aufgrund seiner additiven Wirkung ist Paracetamol die am besten geeignete Behandlungsoption für einen Patienten mit akuten Schmerzen.
Die Zweitlinienoption sind NSAIDs bei akuten Schmerzen mittlerer Intensität und die Überweisung an einen Schmerzspezialisten bei Schmerzen starker Intensität. Zur Behandlung chronischer Schmerzen sollten nicht-pharmakologische und nicht-opioide Therapien in Betracht gezogen werden.
Ärzte sollten Patienten an einen Schmerzspezialisten überweisen, wenn der Patient eine Opioidbehandlung benötigt. Der Schmerzspezialist sollte mit den Patienten die Risiken und Vorteile einer solchen Behandlung besprechen.
Bei neuropathischen Schmerzen werden als Erstbehandlung Antiepileptika, SNRIs und TCAs empfohlen. Topisches Lidocain und topisches Capsaicin gelten als Zweitlinienoptionen, während NSAIDs bei neuropathischen Schmerzen nicht empfohlen werden.
Eine standardisierte Behandlungsstrategie für verschiedene Arten von Schmerzen könnte dazu beitragen, die Schmerzbehandlung zu optimieren, die in Katar derzeit einen ungedeckten Bedarf darstellt.
| Abschluss |
Das Gremium empfahl nachdrücklich, den Opioidkonsum nach Möglichkeit zu vermeiden und den Patienten bei Bedarf an einen Schmerzarzt zu überweisen, um Interventionsmaßnahmen durchzuführen. Diese Empfehlungen werden regelmäßig überprüft und auf der Grundlage zukünftiger Entwicklungen aktualisiert.
