| Physiopathologie |
Les abcès hépatiques peuvent être divisés en 2 catégories : les abcès hépatiques amibiens (AHA) et les abcès hépatiques pyogènes (AHP). La pathogenèse de l’HA est différente de celle de l’AHP. Dans l’AHA, Entamoeba histolytica induit l’apoptose hépatique, qui est suivie d’une infection suppurative du parenchyme hépatique. Le diagnostic de confirmation est important, bien que difficile dans les contextes à faibles ressources, car il conduit au traitement.
| Épidémiologie |
Les AHP ont une distribution mondiale, bien que l’incidence varie considérablement d’un pays à l’autre, de plus de 900 cas sur une période de 10 ans en Asie, comme à Taiwan, à Singapour et en Corée du Sud, à 23 cas sur la même période dans d’autres régions asiatiques. . Aux États-Unis, l’incidence de l’AHP est de 2,3/100 000 habitants, principalement des hommes âgés. Le diabète et le cancer sont considérés comme des facteurs de risque pour son développement.
Les agents pathogènes les plus fréquemment isolés dans cet environnement étaient Streptococcus milleri suivi de Klebsiella pneumoniae . Cela diffère de la Corée du Sud et de Taiwan, où K. pneumoniae est l’agent pathogène le plus couramment rencontré.
Entamoeba histolytica est un protozoaire qui provoque l’amibiase (infection gastro-intestinale) et est principalement une cause fréquente d’infection parasitaire intestinale chez les voyageurs revenant des régions touchées. Entamoeba histolytica est distribué dans le monde entier avec des taux d’infection plus élevés dans les pays à revenu faible et intermédiaire que dans les pays à revenu élevé.
En revanche, dans les pays à revenus plus élevés, une proportion importante de cas est généralement importée, tandis que les cas non importés concernent généralement des patients immunodéprimés. L’infection est associée à de mauvaises conditions de vie et à la contamination de l’eau potable. Les taux élevés d’ abcès à E. histolitica coïncident avec les taux élevés d’amibiase (63/1 000 enfants) chez les réfugiés à la frontière entre la Thaïlande et le Cambodge entre 1987 et 1989.7
La manifestation extra-intestinale la plus courante est un abcès du foie, le parasite atteignant le foie par la veine porte. L’incidence de la maladie est la plus élevée en Asie, où les taux peuvent atteindre 21/100 000 habitants/an. Les AHA touchent principalement les hommes d’âge moyen (30 à 60 ans). Les facteurs de risque comprennent la consommation d’alcool et la malnutrition (faible masse corporelle et hypoalbuminémie).
| Pathogenèse de l’abcès du foie |
L’abcès hépatique pyogène (AHP) est formé par l’accumulation de pus composé de nombreuses cellules inflammatoires, notamment de neutrophiles, et de débris tissulaires.
L’infection est associée à une nécrose due à une inflammation des tissus voisins. Le mot abcès peut être un abus de langage lorsqu’il est utilisé pour définir le processus pathologique provoqué par E. histolytica dans le foie.
L’AHA est produit par la mort des hépatocytes, soit par apoptose, soit par nécrose. En général, l’absence de cellules inflammatoires se justifie en raison de la lyse des neutrophiles par les protozoaires qui forment l’abcès purulent, qualifié de « pâte d’anchois ».
La mort cellulaire continuera à se produire avec l’expansion de l’abcès jusqu’à ce que le patient reçoive un traitement approprié. Une étude chez le hamster a révélé que peu de temps après l’ensemencement d’ E. histolytica dans le parenchyme hépatique, des cellules inflammatoires, constituées principalement de cellules polymorphonucléaires, entouraient le parasite pour conduire à une lyse par les hépatocytes.
| Organismes provoquant un abcès hépatique pyrogène |
L’AHP peut être causée par divers organismes, notamment K. pneumoniae , Escherichia coli et Burkholderia pseudomallei. La microbiologie diffère selon la voie d’invasion du foie. Les infections peuvent provenir de l’arbre biliaire (généralement d’un calcul biliaire inclus), de la circulation (veine porte, artère hépatique), d’un foyer d’infection adjacent et d’un traumatisme pénétrant.
En Asie du Sud-Est, les patients sont des travailleurs qui sont en contact avec le sol et l’eau et qui présentent des comorbidités telles que le diabète, l’insuffisance hépatique, l’insuffisance rénale et une consommation élevée d’alcool avec un risque d’ infection à B. pseudomallei .
Il est difficile de définir les différents agents pathogènes microbiologiques responsables de l’AHP. Une des raisons de cette difficulté est que le pus contenu dans l’abcès disparaît souvent après l’administration d’antibiotiques, ce qui peut sous-estimer la présence de bactéries provoquant des abcès du foie, et peut également contribuer à rendre plus difficile le diagnostic différentiel et le diagnostic. choisir le traitement le plus approprié.
Cela pose un biais de sélection selon lequel les résultats de culture positifs peuvent avoir un profil plus résistant si les patients avaient reçu un traitement antimicrobien avant la culture. Le nombre d’agents pathogènes sensibles qui ne se sont pas développés dans le milieu de culture, suite à un traitement antibiotique antérieur, peut également être sous-estimé.
La capacité des laboratoires en matière de culture et d’identification des germes peut être limitée dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Ces problèmes font qu’une culture négative n’exprime pas nécessairement l’absence de croissance bactérienne. Plusieurs études ont montré que les bacilles à Gram négatif tels que E. coli , K. pneumoniae , les anaérobies, S. milleri et Staphylococcus aureus sont d’importants agents pathogènes responsables. L’origine de l’infection provient généralement des voies biliaires, du tractus intestinal ou du système porte, avec un ensemencement ultérieur dans le foie.
À Taiwan, K. pneumoniae est un agent pathogène important fréquemment isolé. Bien que des souches multirésistantes de K. pneumoniae soient de plus en plus identifiées dans ces contextes, lorsque cet organisme est identifié dans un abcès hépatique, il est généralement sensible. Une étude a révélé que les patients atteints de diabète sucré courent un plus grand risque de développer un abcès du foie dû à K. pneumoniae générateur de gaz , associé à un pronostic plus sombre.
L’hypothèse des auteurs de cette étude est que le processus de formation de gaz pourrait être favorisé par un niveau élevé de glucose dans les tissus, ce qui permettrait un métabolisme vigoureux et la croissance de K. pneumoniae . Les sous-produits toxiques de l’inflammation s’accumulent et sont éliminés dans la circulation de manière retardée en raison de la microangiopathie qui retarde le transport des produits finaux hors de la lésion. Cela suggère qu’un bon contrôle glycémique est également important pour contrôler l’infection et améliorer les résultats cliniques.
La mélioïdose est une cause majeure d’abcès du foie en Asie du Sud-Est. L’infection est causée par B. pseudomallei , un bacille saprophyte à Gram négatif présent dans l’environnement. Les riziculteurs, qui travaillent en contact étroit avec le sol et l’eau, et les personnes dont le système immunitaire est affaibli, comme les diabétiques, les insuffisants rénaux ou hépatiques, ou celles souffrant de thalassémie, courent un plus grand risque de contracter une infection.
La transmission de l’agent pathogène se fait par ingestion, inhalation ou inoculation et peut provoquer divers types d’infections telles que la septicémie, la pneumonie et les abcès. Dans une autre étude réalisée à Taïwan, la majorité (70 % n = 3,1/44) des abcès du foie présentaient de multiples lésions.
Plus d’un tiers (n = 160) des cas ont subi une incision percutanée et un drainage tandis qu’une splénectomie a été réalisée dans 2 cas. Même si l’incidence de la maladie reste à établir, le recours accru aux services de microbiologie montre que la maladie est endémique dans tout le Cambodge.
| Diagnostic de l’abcès du foie |
Le score clinique de l’amibien et de l’AHP est indiscernable. Les patients présentent généralement de la fièvre et des douleurs à la palpation dans le quadrant supérieur droit. Bien que les tests de laboratoire révèlent souvent une leucocytose anormale (principalement des neutrophiles) ; marqueurs inflammatoires élevés (par exemple, protéine C-réactive), phosphatase alcaline élevée ; Tests de la fonction hépatique? Ils n’ont aucune valeur réelle pour différencier les amibiens des AHP.
Les techniques d’imagerie telles que l’échographie et la tomodensitométrie (TDM) sont des outils utiles pour démontrer une lésion occupante dans le foie et confirmer la présence ou l’absence d’un abcès hépatique, mais peuvent ne pas différencier de manière fiable l’AHP de l’AHA.
L’AHA se présente le plus souvent sous la forme d’une lésion dans le lobe droit du foie, mais peut être présente dans le lobe gauche et être multiple. Pour la détection des abcès du foie, la tomodensitométrie a une plus grande sensibilité (97 %) que l’échographie (85 %), même si cette modalité n’est pas toujours accessible dans les pays ressources. faible et moyen.
La référence en matière de diagnostic de l’AHP est l’aspiration à l’aiguille fine pour obtenir des échantillons à mettre en culture.
Ce n’est pas le cas pour l’AHA, car la culture parasitaire est insensible et n’est pas systématiquement disponible dans les laboratoires cliniques.
La microscopie manque également de sensibilité puisque les trophozoïtes sont observés dans moins de 25 % des cas. L’apparence de l’aspiration peut fournir des informations sur la cause de l’abcès du foie. En général, l’AHA est inodore, brun chocolat, à parois épaisses, communément appelé pâte d’anchois, tandis que l’AHP est généralement purulente et nauséabonde, notamment en raison d’une infection anaérobie. Bien que cela puisse être utile, son rôle dans le diagnostic différentiel reste incertain.
Les hémocultures sont un complément important au diagnostic de l’AHP et, bien que leur rendement soit généralement inférieur à celui de l’aspiration du pus d’un abcès du foie, elles peuvent fournir des informations utiles avant que les patients ne commencent un traitement antimicrobien ou ne subissent une aspiration de l’abcès. . Chaque fois qu’un abcès hépatique est suspecté, une hémoculture est recommandée.
La sérologie peut être utile chez les voyageurs revenant de zones à forte endémicité et résidant dans des environnements à faible endémicité. En raison de la positivité à long terme après l’exposition, il a moins de valeur dans les contextes endémiques où les patients peuvent avoir été précédemment exposés. Le test peut également être faussement négatif, comme dans les cas de présentations aiguës, ou en fonction de la réponse immunitaire du patient, du type de test sérologique ou de la souche de l’agent pathogène. Les tests antigéniques peuvent être utiles dans les contextes à revenus faibles et intermédiaires.
Les tests de détection d’antigènes (TechLab E. histolytica II Antigen Detection) détectent la présence de l’antigène Gal/GalNAc dans le sérum, qui est très sensible (≥95%) et spécifique (100%, la sensibilité diminue significativement chez les patients préalablement traités par métronidazole. L’accessibilité des tests de détection d’antigènes peut également constituer un obstacle potentiel à leur accès dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.
Un autre nouveau marqueur potentiel, tel que la pyruvate phosphate dikinase, sous forme de test à flux latéral, montre un potentiel pour le diagnostic de l’AHA. Des tests non invasifs, précis, facilement disponibles et abordables dans le domaine du diagnostic restent nécessaires pour le diagnostic de l’AHA. Étant donné que la plupart des patients atteints d’AHA ne présentent pas de symptômes intestinaux, l’examen des selles à la recherche d’ovules et de parasites ainsi que le test d’antigène ne sont pas utiles et par conséquent. ne sont pas recommandés.
Les tests moléculaires du contenu d’un abcès hépatique sont fiables pour le diagnostic de l’AHA. Bien que ce test offre la possibilité de diagnostiquer avec précision l’infection à Entamoeba, sa disponibilité dans les pays à revenu faible ou intermédiaire est limitée car elle nécessite des équipements et des fournitures coûteux.
Dans les pays à revenu élevé , la cause de l’abcès du foie est généralement déterminée à l’aide de plusieurs stratégies de diagnostic, notamment les hémocultures, la sérologie pour Entamoeba , l’aspiration de l’abcès du foie pour la culture et les tests moléculaires et antigéniques.
En général, la présentation des patients dans les pays à revenu faible ou intermédiaire se caractérise par l’absence de réponse initiale au traitement antibiotique, l’imagerie montrant l’abcès sans cause prouvée, en raison d’une capacité de test limitée. Les pays à revenu faible ou intermédiaire manquent souvent de ressources microbiologiques essentielles et, lorsqu’elles sont disponibles, l’utilisation des services est souvent médiocre.
Le prélèvement d’échantillons doit être effectué avant l’administration d’antibiotiques. Cependant, si la présentation clinique le permet, dans les contextes à revenus faibles ou moyens, le prélèvement d’échantillons est souvent effectué tardivement et est généralement réservé aux patients qui n’ont pas répondu aux antimicrobiens. Dans ces contextes, il est courant que les patients soient soignés avant leur hospitalisation, dans des pharmacies ou des cliniques privées (≥50 % de toutes les consultations médicales en Asie).
Les médicaments qu’ils reçoivent de cette manière sont d’une grande variété, y compris des antimicrobiens. Les raisons pour lesquelles les patients préfèrent recevoir leurs médicaments en pharmacie sont multiples, notamment la facilité d’accès, la possibilité d’acheter des médicaments en petites quantités et la familiarité avec le vendeur.
La formation insuffisante du personnel travaillant dans les pharmacies entraîne un manque de connaissances, ajouté à la faible disponibilité des produits. Il est également reconnu que les médicaments vendus ne sont pas suffisamment réglementés, ce qui entraîne des ventes incontrôlées.
| Traitement |
Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, les directives antimicrobiennes recommandent généralement un traitement empirique, ciblant à la fois l’amibiase et les causes de l’AHP. Comme le traitement est généralement commencé avant le prélèvement d’échantillons, l’agent pathogène en cause et la prévalence de l’une ou l’autre des deux maladies ne sont pas entièrement clairs.
Les recommandations antibiotiques, avec la sélection des antimicrobiens les plus appropriés pour le traitement des abcès du foie, sont entravées par le manque de données microbiologiques locales. De ce fait, les recommandations ne sont souvent pas adaptées à l’environnement local et sont empruntées à d’autres environnements.
Les AHA sont prises en charge médicalement, tandis que les infections et les AHP nécessitent un drainage par aspiration répétée à l’aiguille ou par cathéter percutané, ainsi qu’un traitement antimicrobien approprié. Le drainage chirurgical est généralement réservé aux cas compliqués, même s’il a désormais été remplacé par des méthodes moins invasives telles que le drainage chirurgical.
Le traitement principal des AHA est le métronidazole ou le tinidazole, par voie orale, pendant 10 jours ou 5 jours, respectivement. Ceci est suivi de l’administration d’un agent luminal tel que la paromomycine, pendant 5 à 10 jours, pour éradiquer les kystes restants dans le tractus intestinal. La plupart des cas d’AHA répondent au traitement médical, tandis que les patients qui ne répondent pas à ce traitement doivent subir un drainage.
Le drainage est indiqué en cas de complications d’une infection, notamment les patients présentant une infection bactérienne (de novo ou secondaire au drainage) et les patients présentant un risque élevé de rupture de l’AHA.
Le traitement de l’AHP a évolué au fil des années, du drainage chirurgical ouvert au drainage percutané assisté par imagerie. Il existe une incertitude quant au type d’abcès hépatique qui doit recevoir des antimicrobiens seuls ou subir un drainage. Actuellement, il est recommandé que les abcès hépatiques < 3 cm soient traités médicalement.
Les aspiration des abcès hépatiques sont efficaces et, chez un pourcentage élevé de patients, conduisent à leur résolution. Des aspirations progressivement répétées augmentent la probabilité d’amélioration après chaque aspiration.
Le recours à l’aspiration à l’aiguille est une option intéressante pour les milieux à revenus faibles et intermédiaires où la disponibilité du matériel est limitée. Dans ces contextes, il est préférable d’éviter d’insérer un drain, car ils peuvent être difficiles à gérer et être source d’infections secondaires. La sélection d’un antibiotique approprié diffère en fonction de l’agent pathogène isolé, du profil de sensibilité et de l’épidémiologie locale.
| Prévision |
Le pronostic de l’AHP dépend du temps nécessaire au diagnostic. Les patients avec un diagnostic tardif sont plus susceptibles de nécessiter un traitement médical avec drainage. Les patients qui présentent un état de choc, une insuffisance rénale ou une insuffisance respiratoire aiguë sont susceptibles de connaître un mauvais résultat.
Dans le monde entier, E. histolytica est une cause majeure de mortalité, juste derrière le paludisme en tant que cause de décès par maladie parasitaire. L’AHA est une maladie uniformément mortelle si elle n’est pas traitée. Un traitement rapide de l’AHA permet d’obtenir un résultat favorable. Les abcès rompus et complexes sont associés à une mortalité plus élevée.
| Conclusions |
Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, les abcès hépatiques amibiens et les abcès hépatiques pyogènes sont courants et leurs présentations cliniques sont similaires. Les tests de diagnostic actuels ont des limites dans leur mise en œuvre dans les milieux à revenus faibles et intermédiaires et, par conséquent, l’identification précise de l’agent pathogène causal est problématique. Cela conduit à des problèmes liés à la prise en charge optimale des abcès du foie dans ces milieux défavorisés.
Malgré les limites de sensibilité et de disponibilité, tous les patients chez lesquels on soupçonne un abcès hépatique doivent subir des hémocultures. Les grands abcès pyogènes nécessitent un drainage ou des aspirations, qui sont des modalités thérapeutiques appropriées pour les milieux à revenus faibles ou moyens. Une culture du foie aspiré doit toujours être effectuée pour garantir un traitement antimicrobien.
Il existe actuellement peu de tests disponibles pour le diagnostic rapide et abordable de l’AHA dans les contextes où l’infection est courante. L’introduction d’un test de diagnostic fiable au chevet du patient, par exemple le test des antigènes sériques pour l’AHA dans les milieux défavorisés, augmenterait leurs taux de détection.
Le traitement de l’ALA est principalement médical et un diagnostic plus précis éviterait les procédures de drainage et les complications ultérieures. Cela permettrait également de réduire l’utilisation empirique d’antimicrobiens pour le traitement de l’AHP. et réduirait la pression de sélection favorisant le développement de la résistance aux antimicrobiens.
Un domaine de réflexion pour la recherche pourrait être l’efficacité des hémocultures de routine et des aspirations d’abcès pouvant être drainés. Bien que cela ne soit pas réalisable pour les petits abcès, l’observation macroscopique et l’analyse de l’aspiration d’E. histolytica , à l’aide de tests antigéniques ou moléculaires et microbiologiques, pourraient être utiles afin de stratifier les patients et de décider quel protocole thérapeutique. serait le plus approprié. Cette approche invasive signifierait que les patients infectés par E. histolytica auraient une aspiration pour éliminer la co-infection.
