| Fisiopatologia |
Gli ascessi epatici possono essere suddivisi in 2 categorie: ascesso epatico amebico (AHA) e ascesso epatico piogenico (AHP). La patogenesi dell’HA è diversa dalla patogenesi dell’AHP. Nell’AHA, Entamoeba histolytica induce l’apoptosi epatica, seguita da un’infezione suppurativa del parenchima epatico. La diagnosi di conferma è importante, sebbene difficile in contesti poveri di risorse, poiché porta al trattamento.
| Epidemiologia |
Gli AHP hanno una distribuzione globale, sebbene l’incidenza vari in modo significativo tra i diversi paesi, da oltre 900 casi in un periodo di 10 anni in Asia, come Taiwan, Singapore e Corea del Sud, a 23 casi nello stesso periodo in altre regioni asiatiche . Negli Stati Uniti, l’incidenza dell’AHP è di 2,3/100.000 abitanti, prevalentemente uomini anziani. Diabete e cancro sono considerati fattori di rischio per il suo sviluppo.
I patogeni più comuni isolati in questo ambiente sono stati lo Streptococcus milleri seguito da Klebsiella pneumoniae . Ciò differisce dalla Corea del Sud e da Taiwan, dove K. pneumoniae è il patogeno più comunemente riscontrato.
Entamoeba histolytica è un protozoo che provoca amebiasi (infezione gastrointestinale) ed è principalmente una causa comune di infezione da parassiti intestinali nei viaggiatori di ritorno dalle regioni colpite. Entamoeba histolytica è distribuita a livello globale con tassi di infezione più elevati nei paesi a basso e medio reddito rispetto ai paesi a reddito più elevato.
D’altra parte, nei paesi a reddito più elevato, una percentuale significativa di casi viene solitamente importata, mentre i casi non importati colpiscono solitamente pazienti immunodepressi. L’infezione è associata a cattive condizioni di vita e alla contaminazione dell’acqua potabile. Gli alti tassi di ascessi da E. histolitica coincidono con gli alti tassi di amebiasi (63/1.000 bambini) nei rifugiati al confine tra Thailandia e Cambogia tra il 1987 e il 1989.7
La manifestazione extraintestinale più comune è un ascesso epatico, in cui il parassita raggiunge il fegato attraverso la vena porta. L’incidenza della malattia è più elevata in Asia, dove i tassi possono raggiungere i 21/100.000 abitanti/anno. L’AHA colpisce prevalentemente gli uomini di mezza età (30-60 anni). I fattori di rischio comprendono il consumo di alcol e la malnutrizione (bassa massa corporea e ipoalbuminemia).
| Patogenesi dell’ascesso epatico |
L’ascesso epatico piogenico (AHP) si forma dall’accumulo di pus composto da numerose cellule infiammatorie, in particolare neutrofili, e detriti tissutali.
L’infezione è associata a necrosi dovuta all’infiammazione del tessuto circostante. La parola ascesso può essere un termine improprio quando viene utilizzata per definire il processo patologico causato da E. histolytica nel fegato.
L’AHA è prodotto dalla morte degli epatociti, attraverso apoptosi o necrosi. In generale, l’assenza di cellule infiammatorie è giustificata dalla lisi dei neutrofili da parte dei protozoi che formano l’ascesso purulento, denominato “pasta d’acciughe”.
La morte cellulare continuerà a verificarsi con l’espansione dell’ascesso finché il paziente non riceverà un trattamento appropriato. Uno studio condotto su criceti ha rivelato che subito dopo la semina di E. histolytica nel parenchima epatico, cellule infiammatorie, costituite principalmente da cellule polimorfonucleate, circondavano il parassita provocandone la lisi da parte degli epatociti.
| Organismi che causano ascessi epatici pirogeni |
L’AHP può essere causato da una varietà di organismi, tra cui K. pneumoniae , Escherichia coli e Burkholderia pseudomallei. La microbiologia differisce a seconda della via di invasione epatica. Le infezioni possono originare dall’albero biliare (solitamente da un calcolo biliare), dalla circolazione (vena porta, arteria epatica), da un focolaio adiacente di infezione e da traumi penetranti.
Nel sud-est asiatico, i pazienti sono lavoratori a contatto con il suolo e l’acqua e presentano comorbilità come diabete, insufficienza epatica, insufficienza renale e consumo elevato di alcol con rischio di infezione da B. pseudomallei .
È difficile definire i diversi agenti patogeni microbiologici che causano l’AHP. Uno dei motivi di questa difficoltà è che il pus contenuto nell’ascesso spesso scompare dopo la somministrazione di antibiotici, il che può sottostimare la presenza di batteri che causano ascessi epatici e può anche contribuire a rendere più difficile la diagnosi differenziale e diagnostica. scegliendo il trattamento più appropriato.
Ciò pone un bias di selezione per cui i risultati positivi della coltura potrebbero avere un profilo più resistente se i pazienti avessero ricevuto un trattamento antimicrobico prima della coltura. Potrebbe essere sottostimato anche il numero di agenti patogeni sensibili che non si sono sviluppati nel terreno di coltura, a seguito di un precedente trattamento antibiotico.
La capacità di laboratorio per l’identificazione delle colture e dei germi può essere limitata nei contesti a basso e medio reddito. Questi problemi fanno sì che una coltura negativa non esprima necessariamente l’assenza di crescita batterica. Diversi studi hanno scoperto che i bacilli gram-negativi come E. coli , K. pneumoniae , anaerobi, S. milleri e Staphylococcus aureus sono importanti patogeni causali. L’origine dell’infezione proviene solitamente dai dotti biliari, dal tratto intestinale o dal sistema portale, con successiva diffusione nel fegato.
A Taiwan, K. pneumoniae è un importante patogeno che viene spesso isolato. Sebbene in questi contesti vengano sempre più identificati ceppi multiresistenti di K. pneumoniae , quando questo organismo viene identificato in un ascesso epatico, è generalmente sensibile. Uno studio ha rilevato che i pazienti con diabete mellito corrono un rischio maggiore di sviluppare ascessi epatici a causa della K. pneumoniae che forma gas , associato a una prognosi peggiore.
L’ipotesi degli autori di quello studio è che il processo di formazione del gas possa essere favorito da un elevato livello di glucosio nei tessuti, che consente un metabolismo vigoroso e la crescita di K. pneumoniae . I sottoprodotti tossici dell’infiammazione si accumulano e vengono eliminati nella circolazione in modo ritardato a causa della microangiopatia che ritarda il trasporto dei prodotti finali fuori dalla lesione. Ciò suggerisce che un buon controllo glicemico è importante anche per controllare le infezioni e migliorare i risultati clinici.
La melioidosi è una delle principali cause di ascesso epatico nel sud-est asiatico. L’infezione è causata da B. pseudomallei , un bacillo gram-negativo saprofita presente nell’ambiente. I coltivatori di riso, che lavorano a stretto contatto con il suolo e l’acqua, e le persone con un sistema immunitario indebolito, come i diabetici, con insufficienza renale o epatica, o coloro che soffrono di talassemia, corrono un rischio maggiore di contrarre infezioni.
La trasmissione dell’agente patogeno avviene per ingestione, inalazione o inoculazione e può causare vari tipi di infezioni come sepsi, polmonite e ascessi. In un altro studio condotto a Taiwan, la maggior parte (70% n = 3,1/44) degli ascessi epatici presentavano lesioni multiple.
Più di un terzo (n = 160) dei casi è stato sottoposto a incisione percutanea e drenaggio mentre in 2 casi è stata eseguita la splenectomia. Anche se l’incidenza della malattia resta da stabilire, il maggiore utilizzo dei servizi di microbiologia dimostra che la malattia è endemica in tutta la Cambogia.
| Diagnosi di ascesso epatico |
Il punteggio clinico di amebica e AHP è indistinguibile. I pazienti di solito presentano febbre e dolore alla palpazione nel quadrante superiore destro. Anche se gli esami di laboratorio evidenziano spesso leucocitosi anormale (prevalentemente neutrofili); marcatori infiammatori elevati (p. es., proteina C-reattiva), fosfatasi alcalina elevata; test di funzionalità epatica? Non hanno alcun valore reale per differenziare l’amebica dall’AHP.
Le tecniche di imaging come l’ecografia e la tomografia computerizzata (TC) sono strumenti utili per dimostrare una lesione occupante nel fegato e confermare la presenza o l’assenza di un ascesso epatico, ma potrebbero non differenziare in modo affidabile l’AHP dall’AHA.
L’AHA si presenta più comunemente come lesione nel lobo destro del fegato, ma può essere presente nel lobo sinistro ed essere multiplo. Per la rilevazione degli ascessi epatici, la TC ha una sensibilità maggiore (97%) rispetto agli ultrasuoni (85%), sebbene questa modalità possa non essere sempre accessibile nei paesi ricchi. basso e medio.
Il gold standard per la diagnosi dell’AHP è l’aspirazione con ago sottile per ottenere campioni per la coltura.
Questo non è il caso dell’AHA, poiché la coltura del parassita è insensibile e non è disponibile di routine nei laboratori clinici.
Anche la microscopia manca di sensibilità poiché i trofozoiti si osservano in <25% dei casi. L’aspetto dell’aspirato può fornire alcune informazioni sulla causa dell’ascesso epatico. In generale, l’AHA è inodore, color cioccolato, con pareti spesse, comunemente noto come pasta di acciughe, mentre l’AHP è solitamente purulento e maleodorante, in particolare a causa di un’infezione anaerobica. Sebbene ciò possa essere utile, il suo ruolo nella diagnosi differenziale rimane incerto.
Le emocolture sono un importante complemento alla diagnosi di AHP e, sebbene la loro resa sia solitamente inferiore a quella dell’aspirazione di pus da un ascesso epatico, possono fornire informazioni utili prima che i pazienti inizino il trattamento antimicrobico o si sottopongano ad aspirazione dell’ascesso. . Ogni volta che si sospetta un ascesso epatico, si consiglia un’emocoltura.
La sierologia può essere utile nei viaggiatori che ritornano da aree ad alta endemia e risiedono in ambienti a bassa endemia. A causa della positività a lungo termine dopo l’esposizione, ha meno valore in contesti endemici in cui i pazienti potrebbero essere stati precedentemente esposti. Il test può anche risultare falsamente negativo, come nei casi di manifestazioni acute, o a seconda della risposta immunitaria del paziente, del tipo di test sierologico o del ceppo dell’agente patogeno. Il test dell’antigene può essere utile nei contesti a basso e medio reddito.
I test di rilevazione dell’antigene (TechLab E. histolytica II Antigen Detection) rilevano la presenza dell’antigene Gal/GalNAc nel siero, che è molto sensibile (≥95%) e specifico (100%, la sensibilità diminuisce significativamente nei pazienti precedentemente trattati con metronidazolo: l’accessibilità dei test per il rilevamento dell’antigene può anche rappresentare un potenziale ostacolo al loro accesso nei paesi a basso e medio reddito.
Un altro potenziale nuovo marcatore, come la piruvato fosfato dichinasi, sotto forma di test del flusso laterale, mostra potenziale per la diagnosi di AHA. Test non invasivi, accurati, facilmente disponibili e convenienti nel campo della diagnosi continuano ad essere necessari per la diagnosi di AHA. Poiché la maggior parte dei pazienti affetti da AHA non presenta sintomi intestinali, l’esame delle feci per la ricerca di uova e parassiti e il test dell’antigene non sono pertanto utili. non sono raccomandati.
L’analisi molecolare del contenuto di un ascesso epatico è affidabile per la diagnosi di AHA. Sebbene questo test offra il potenziale per diagnosticare accuratamente l’infezione da Entamoeba, la sua disponibilità nei paesi a basso e medio reddito è limitata poiché richiede attrezzature e forniture costose.
Nei paesi ad alto reddito , la causa dell’ascesso epatico viene solitamente determinata utilizzando molteplici strategie diagnostiche, tra cui emocolture, sierologia per Entamoeba , aspirazione dell’ascesso epatico per coltura e test molecolari e antigenici.
In generale, la presentazione dei pazienti nei paesi a basso e medio reddito è caratterizzata dalla mancanza di una risposta iniziale al trattamento antibiotico, con l’imaging che mostra l’ascesso senza una causa provata, a causa della limitata capacità di test. I paesi a basso e medio reddito spesso mancano di risorse microbiologiche essenziali e, quando disponibili, l’utilizzo dei servizi è spesso scarso.
La raccolta dei campioni deve essere eseguita prima della somministrazione dell’antibiotico. Tuttavia, se la presentazione clinica lo consente, in contesti a basso e medio reddito, la raccolta dei campioni viene spesso effettuata tardivamente ed è generalmente riservata ai pazienti che non hanno risposto agli antimicrobici. In questi contesti, è comune che i pazienti ricevano farmaci prima del ricovero ospedaliero, in farmacie o cliniche private (≥50% di tutte le visite mediche in Asia).
I farmaci che ricevono in questo modo sono di un’ampia varietà, compresi gli antimicrobici. I motivi per cui i pazienti preferiscono ricevere i farmaci in farmacia sono molteplici, tra cui la facile accessibilità, la possibilità di acquistare farmaci in piccole quantità e la familiarità con il venditore.
La formazione insufficiente del personale che lavora nelle farmacie è all’origine della mancanza di conoscenze, oltre alla scarsa disponibilità dei prodotti. È inoltre riconosciuto che i farmaci venduti non hanno una regolamentazione sufficiente, con conseguenti vendite incontrollate.
| Trattamento |
Nei paesi a basso e medio reddito, le linee guida antimicrobiche generalmente raccomandano un trattamento empirico, mirato sia all’amebiasi che alle cause dell’AHP. Poiché il trattamento viene solitamente iniziato prima della raccolta del campione, l’agente patogeno causale e la prevalenza di una delle due malattie non sono del tutto chiari.
Le raccomandazioni sugli antibiotici, insieme alla selezione degli antimicrobici più appropriati per il trattamento dell’ascesso epatico, sono ostacolate dalla mancanza di dati microbiologici locali. Di conseguenza, le raccomandazioni spesso non sono adattate all’ambiente locale e sono prese in prestito da altri ambienti.
Gli AHA sono gestiti con la terapia medica, mentre le infezioni e gli AHP richiedono il drenaggio mediante ripetute aspirazioni con ago o catetere percutaneo e un appropriato trattamento antimicrobico. Il drenaggio chirurgico è solitamente riservato ai casi complicati, sebbene ora sia stato sostituito da metodi meno invasivi come il drenaggio chirurgico.
Il cardine del trattamento per gli AHA è il metronidazolo o il tinidazolo, per via orale, rispettivamente per 10 giorni o 5 giorni. Segue la somministrazione di un agente luminale come la paromomicina, per 5-10 giorni, per sradicare eventuali cisti rimanenti nel tratto intestinale. La maggior parte dei casi di AHA risponde al trattamento medico, mentre i pazienti che non rispondono a questo trattamento dovrebbero essere sottoposti a drenaggio.
Il drenaggio è indicato nelle complicanze dell’infezione, che includono pazienti con infezione batterica (de novo o secondaria al drenaggio) e pazienti ad alto rischio di rottura dell’AHA.
Il trattamento dell’AHP si è evoluto nel corso degli anni, dal drenaggio chirurgico aperto al drenaggio percutaneo assistito da imaging. Vi è incertezza su quale tipo di ascesso epatico debba ricevere solo antimicrobici o essere sottoposto a drenaggio. Attualmente si raccomanda che gli ascessi epatici <3 cm siano trattati con farmaci.
Le aspirazioni degli ascessi epatici sono efficaci e, in un’alta percentuale di pazienti, portano alla risoluzione. L’aspirazione ripetuta in modo incrementale aumenta la probabilità di miglioramento dopo ogni aspirazione.
L’uso dell’aspirazione con ago è un’opzione interessante per gli ambienti a basso e medio reddito dove la disponibilità di materiali è limitata. In questi contesti è preferibile evitare l’inserimento di drenaggi, poiché possono essere di difficile gestione ed essere fonte di infezioni secondarie. La scelta di un antibiotico appropriato varia a seconda del patogeno isolato, del modello di sensibilità e dell’epidemiologia locale.
| Previsione |
La prognosi dell’AHP dipende dal tempo necessario per fare la diagnosi. I pazienti con diagnosi tardiva hanno maggiori probabilità di richiedere un trattamento medico con drenaggio. I pazienti che presentano shock, insufficienza renale o insufficienza respiratoria acuta hanno maggiori probabilità di avere una prognosi sfavorevole.
In tutto il mondo, l’E. histolytica è una delle principali cause di mortalità, seconda solo alla malaria come causa di morte per malattie parassitarie. L’AHA è una malattia uniformemente fatale se non trattata. Il trattamento tempestivo dell’AHA ottiene un risultato favorevole. Gli ascessi rotti e complessi sono associati a una mortalità più elevata.
| Conclusioni |
Negli ambienti a basso e medio reddito, sia gli ascessi epatici amebici che gli ascessi epatici piogeni sono comuni e le loro presentazioni cliniche sono simili. Gli attuali test diagnostici presentano limitazioni nella loro implementazione in contesti a basso e medio reddito e, di conseguenza, l’identificazione accurata dell’agente patogeno causale è problematica. Ciò porta a problemi legati alla gestione ottimale degli ascessi epatici in questi contesti svantaggiati.
Nonostante le limitazioni in termini di sensibilità e disponibilità, tutti i pazienti con sospetto ascesso epatico dovrebbero sottoporsi a emocolture. I grandi ascessi piogeni richiedono drenaggio o aspirazioni, che sono modalità terapeutiche appropriate per ambienti a basso e medio reddito. La coltura dell’aspirato epatico deve essere sempre eseguita per garantire la terapia antimicrobica.
Attualmente sono disponibili pochi test per la diagnosi rapida ed economica dell’AHA in contesti in cui l’infezione è comune. L’introduzione di un test diagnostico affidabile al letto del paziente, ad esempio il test dell’antigene sierico per l’AHA in contesti svantaggiati, aumenterebbe i tassi di rilevamento.
Il trattamento dell’ALA è prevalentemente medico e quindi una diagnosi più precisa eviterebbe procedure di drenaggio e conseguenti complicanze. Ciò consentirebbe anche una riduzione dell’uso empirico degli antimicrobici per il trattamento dell’AHP. e ridurrebbe la pressione selettiva per lo sviluppo della resistenza antimicrobica.
Un’area di considerazione per la ricerca potrebbe essere l’efficacia delle emocolture di routine e delle aspirazioni di ascessi suscettibili di drenaggio. Anche se ciò non sarebbe fattibile per piccoli ascessi, l’osservazione macroscopica e l’analisi dell’aspirato per E. histolytica , mediante test antigenici o molecolari e microbiologici, potrebbero essere utili per stratificare i pazienti e decidere quale protocollo terapeutico. sarebbe il più opportuno. Questo approccio invasivo significherebbe che i pazienti con infezione da E. histolytica avrebbero un’aspirazione per eliminare la coinfezione.
