Leberabszess

Pathophysiologie

Leberabszesse können in zwei Kategorien eingeteilt werden: amöbischer Leberabszess (AHA) und pyogener Leberabszess (AHP). Die Pathogenese von HA unterscheidet sich von der Pathogenese von AHP. Bei AHA induziert Entamoeba histolytica eine Leberapoptose, auf die eine eitrige Infektion des Leberparenchyms folgt. Eine bestätigende Diagnose ist wichtig, wenn auch in ressourcenarmen Umgebungen schwierig, da sie zu einer Behandlung führt.

Epidemiologie

AHPs sind global verbreitet, obwohl die Inzidenz zwischen verschiedenen Ländern erheblich variiert, von mehr als 900 Fällen in einem 10-Jahres-Zeitraum in Asien, wie Taiwan, Singapur und Südkorea, bis zu 23 Fällen im gleichen Zeitraum in anderen asiatischen Regionen . In den USA liegt die Inzidenz von AHP bei 2,3/100.000 Einwohnern, überwiegend bei älteren Männern. Diabetes und Krebs gelten als Risikofaktoren für die Entstehung.

Die häufigsten in dieser Umgebung isolierten Krankheitserreger waren Streptococcus milleri, gefolgt von Klebsiella pneumoniae . Anders sieht es in Südkorea und Taiwan aus, wo K. pneumoniae der am häufigsten vorkommende Erreger ist.

Entamoeba histolytica ist ein Protozoon, das Amöbiasis (Magen-Darm-Infektion) verursacht und meist eine häufige Ursache für Darmparasiteninfektionen bei Reisenden ist, die aus betroffenen Regionen zurückkehren. Entamoeba histolytica ist weltweit verbreitet, wobei die Infektionsraten in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen höher sind als in Ländern mit höherem Einkommen.

Andererseits wird in Ländern mit höherem Einkommen ein erheblicher Anteil der Fälle in der Regel importiert, während nicht importierte Fälle in der Regel immunsupprimierte Patienten betreffen. Die Infektion ist mit schlechten Lebensbedingungen und einer Verunreinigung des Trinkwassers verbunden. Die hohen Raten von E. histolitica- Abszessen fallen mit den hohen Raten von Amöbiasis (63/1.000 Kinder) bei Flüchtlingen an der thailändisch-kambodschanischen Grenze zwischen 1987 und 1989 zusammen.7

Die häufigste extraintestinale Manifestation ist ein Leberabszess, wobei der Parasit über die Pfortader in die Leber gelangt. Die Inzidenz der Krankheit ist in Asien am höchsten, wo die Rate 21/100.000 Einwohner/Jahr erreichen kann. AHA betrifft überwiegend Männer mittleren Alters (30–60 Jahre). Zu den Risikofaktoren zählen Alkoholkonsum und Mangelernährung (geringe Körpermasse und Hypoalbuminämie).

Pathogenese eines Leberabszesses

Ein pyogener Leberabszess (AHP) entsteht durch die Ansammlung von Eiter, der aus zahlreichen Entzündungszellen, insbesondere Neutrophilen, und Gewebetrümmern besteht.

Die Infektion geht mit einer Nekrose aufgrund einer Entzündung des benachbarten Gewebes einher. Das Wort „Abszess“ ist möglicherweise eine Fehlbezeichnung, wenn es zur Definition des durch E. histolytica verursachten pathologischen Prozesses in der Leber verwendet wird.

AHA entsteht durch den Tod von Hepatozyten, entweder durch Apoptose oder Nekrose. Im Allgemeinen wird das Fehlen von Entzündungszellen durch die Lyse von Neutrophilen durch die Protozoen gerechtfertigt, die den eitrigen Abszess bilden, der als „Sardellenpaste“ bezeichnet wird.

Mit der Ausdehnung des Abszesses kommt es weiterhin zum Zelltod, bis der Patient eine geeignete Behandlung erhält. Eine Studie an Hamstern ergab, dass kurz nach der Aussaat von E. histolytica im Leberparenchym Entzündungszellen, die hauptsächlich aus polymorphkernigen Zellen bestanden, den Parasiten umgaben, was zur Lyse durch Hepatozyten führte.

Organismen, die einen pyrogenen Leberabszess verursachen

AHP kann durch eine Vielzahl von Organismen verursacht werden, darunter K. pneumoniae , Escherichia coli und Burkholderia pseudomallei. Die Mikrobiologie unterscheidet sich je nach Weg der Leberinvasion. Infektionen können vom Gallengang (normalerweise von einem impaktierten Gallenstein), dem Kreislauf (Pfortader, Leberarterie), einem angrenzenden Infektionsherd und einem penetrierenden Trauma ausgehen.

In Südostasien handelt es sich bei den Patienten um Arbeiter, die Kontakt mit Boden und Wasser haben und an Begleiterkrankungen wie Diabetes, Leberversagen, Nierenversagen und hohem Alkoholkonsum mit dem Risiko einer B. pseudomallei -Infektion leiden.

Es ist schwierig, die verschiedenen mikrobiologischen Krankheitserreger zu definieren, die AHP verursachen. Ein Grund für diese Schwierigkeit besteht darin, dass der im Abszess enthaltene Eiter nach der Gabe von Antibiotika häufig verschwindet, was das Vorhandensein von Bakterien, die Leberabszesse verursachen, möglicherweise unterschätzt und auch dazu beitragen kann, die Differentialdiagnose und Diagnose zu erschweren. Auswahl der am besten geeigneten Behandlung.

Dies stellt eine Selektionsverzerrung dar, bei der positive Kulturergebnisse möglicherweise ein resistenteres Profil aufweisen, wenn Patienten vor der Kultur eine antimikrobielle Behandlung erhalten hatten. Möglicherweise wird auch die Zahl der empfindlichen Krankheitserreger unterschätzt, die sich aufgrund einer vorangegangenen Antibiotikabehandlung nicht im Kulturmedium entwickelt haben.

In Umgebungen mit niedrigem und mittlerem Einkommen kann die Laborkapazität für Kultur und Keimidentifizierung begrenzt sein. Diese Probleme bedeuten, dass eine negative Kultur nicht unbedingt das Fehlen von Bakterienwachstum zum Ausdruck bringt. Mehrere Studien haben ergeben, dass gramnegative Bakterien wie E. coli , K. pneumoniae , Anaerobier, S. milleri und Staphylococcus aureus wichtige ursächliche Krankheitserreger sind. Der Ursprung der Infektion liegt meist in den Gallengängen, dem Darmtrakt oder dem Pfortadersystem mit anschließender Ausbreitung in der Leber.

In Taiwan ist K. pneumoniae ein wichtiger Erreger, der häufig isoliert wird. Obwohl in diesen Fällen zunehmend multiresistente Stämme von K. pneumoniae identifiziert werden, ist dieser Erreger im Allgemeinen empfindlich, wenn er in einem Leberabszess identifiziert wird. Eine Studie ergab, dass bei Patienten mit Diabetes mellitus ein höheres Risiko für die Entwicklung eines Leberabszesses aufgrund gasbildender K. pneumoniae besteht , was mit einer schlechteren Prognose einhergeht.

Die Hypothese der Autoren dieser Studie ist, dass der Gasbildungsprozess durch einen hohen Glukosespiegel im Gewebe begünstigt werden könnte, der einen regen Stoffwechsel und das Wachstum von K. pneumoniae ermöglicht . Toxische Nebenprodukte der Entzündung reichern sich an und werden aufgrund der Mikroangiopathie, die den Transport der Endprodukte aus der Läsion verzögert, verzögert im Kreislauf ausgeschieden. Dies legt nahe, dass eine gute Blutzuckerkontrolle auch wichtig ist, um Infektionen zu kontrollieren und das klinische Ergebnis zu verbessern.

Melioidose ist eine der Hauptursachen für Leberabszesse in Südostasien. Die Infektion wird durch B. pseudomallei verursacht , einen saprophytischen gramnegativen Bazillus, der in der Umwelt vorkommt. Reisbauern, die in engem Kontakt mit Boden und Wasser arbeiten, sowie Menschen mit geschwächtem Immunsystem, wie Diabetiker, Nieren- oder Leberversagen oder Menschen mit Thalassämie, sind einem höheren Infektionsrisiko ausgesetzt.

Die Übertragung des Erregers erfolgt durch Verschlucken, Einatmen oder Inokulation und kann verschiedene Arten von Infektionen wie Sepsis, Lungenentzündung und Abszesse verursachen. In einer anderen Studie aus Taiwan wurde festgestellt, dass die Mehrheit (70 % n = 3,1/44) der Leberabszesse mehrere Läsionen aufwiesen.

In mehr als einem Drittel (n = 160) der Fälle wurde eine perkutane Inzision und Drainage durchgeführt, während in zwei Fällen eine Splenektomie durchgeführt wurde. Obwohl die Inzidenz der Krankheit noch nicht geklärt ist, zeigt die zunehmende Inanspruchnahme mikrobiologischer Dienste, dass die Krankheit in ganz Kambodscha endemisch ist.

Diagnose eines Leberabszesses

Der klinische Score von Amöben und AHP ist nicht zu unterscheiden. Die Patienten stellen sich in der Regel mit Fieber und Palpationsschmerzen im rechten oberen Quadranten vor. Obwohl Labortests häufig eine abnormale Leukozytose (vorwiegend Neutrophile) ergeben; erhöhte Entzündungsmarker (z. B. C-reaktives Protein), erhöhte alkalische Phosphatase; Leberfunktionstest? Sie haben keinen wirklichen Wert, um Amöben von AHP zu unterscheiden.

Bildgebende Verfahren wie Ultraschall und Computertomographie (CT) sind nützliche Hilfsmittel, um eine besetzende Läsion in der Leber nachzuweisen und das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines Leberabszesses zu bestätigen, können jedoch möglicherweise nicht zuverlässig zwischen AHP und AHA unterscheiden.

AHA tritt am häufigsten als Läsion im rechten Leberlappen auf, kann aber auch im linken Leberlappen vorhanden sein und mehrfach auftreten. Für die Erkennung von Leberabszessen weist die CT eine höhere Sensitivität (97 %) als Ultraschall (85 %) auf, obwohl diese Modalität in Ressourcenländern möglicherweise nicht immer zugänglich ist. niedrig und mittel.

Der Goldstandard für die Diagnose von AHP ist die Feinnadelaspiration zur Gewinnung von Proben für die Kultur.

Dies ist bei AHA nicht der Fall, da die Parasitenkultur unempfindlich ist und in klinischen Labors nicht routinemäßig verfügbar ist.

Auch der Mikroskopie mangelt es an Empfindlichkeit, da Trophozoiten in <25 % der Fälle beobachtet werden. Das Aussehen des Aspirats kann Aufschluss über die Ursache des Leberabszesses geben. Im Allgemeinen ist AHA geruchlos, schokoladenbraun, dickwandig und wird allgemein als Sardellenpaste bezeichnet, während AHP normalerweise eitrig und übelriechend ist, insbesondere als Folge einer anaeroben Infektion. Obwohl dies nützlich sein kann, bleibt seine Rolle für die Differentialdiagnose ungewiss.

Blutkulturen sind eine wichtige Ergänzung zur Diagnose von AHP und obwohl ihre Ausbeute normalerweise geringer ist als die einer Eiteraspiration aus einem Leberabszess, können sie nützliche Informationen liefern, bevor Patienten mit einer antimikrobiellen Behandlung beginnen oder sich einer Abszessaspiration unterziehen. . Bei Verdacht auf einen Leberabszess empfiehlt sich die Anlegung einer Blutkultur.

Die Serologie kann bei Reisenden nützlich sein, die aus Gebieten mit hoher Endemierate zurückkehren und in Gebieten mit geringer Endemierate leben. Aufgrund der langfristigen Positivität nach der Exposition ist es in endemischen Gebieten, in denen Patienten möglicherweise zuvor exponiert waren, von geringerem Wert. Der Test kann auch falsch negativ ausfallen, etwa bei akuten Symptomen oder abhängig von der Immunantwort des Patienten, der Art des serologischen Tests oder dem Erregerstamm. Antigentests können in Umgebungen mit niedrigem und mittlerem Einkommen nützlich sein.

Antigen-Nachweistests (TechLab E. histolytica II Antigen Detection) weisen das Vorhandensein des Gal/GalNAc-Antigens im Serum nach, das sehr empfindlich (≥95 %) und spezifisch (100 %) ist; die Empfindlichkeit nimmt bei Patienten, die zuvor mit behandelt wurden, deutlich ab Metronidazol. Die Zugänglichkeit von Antigen-Nachweistests kann in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen auch ein potenzielles Hindernis für deren Zugang darstellen.

Ein weiterer potenzieller neuer Marker, wie Pyruvatphosphat-Dikinase, in Form eines Lateral-Flow-Tests zeigt Potenzial für die Diagnose von AHA. Für die Diagnose von AHA sind weiterhin nicht-invasive, genaue, leicht verfügbare und erschwingliche Tests im Bereich der Diagnose erforderlich. Da die meisten Patienten mit AHA keine Darmsymptome haben, sind Stuhluntersuchungen auf Eizellen und Parasiten sowie Antigentests nicht hilfreich und daher nicht hilfreich. werden nicht empfohlen.

Die molekulare Untersuchung des Inhalts eines Leberabszesses ist für die Diagnose einer AHA zuverlässig. Obwohl dieser Test das Potenzial bietet, eine Entamoeba- Infektion genau zu diagnostizieren, ist seine Verfügbarkeit in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen begrenzt, da dafür teure Geräte und Materialien erforderlich sind.

In Ländern mit hohem Einkommen wird die Ursache eines Leberabszesses normalerweise mithilfe mehrerer diagnostischer Strategien ermittelt, darunter Blutkulturen, Serologie auf Entamoeba , Aspiration des Leberabszesses zur Kultur sowie molekulare und Antigentests.

Im Allgemeinen sind Patienten in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen dadurch gekennzeichnet, dass sie zunächst nicht auf eine Antibiotikabehandlung ansprechen und aufgrund der begrenzten Testkapazitäten bildgebende Verfahren den Abszess ohne nachgewiesene Ursache zeigen. In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen mangelt es oft an wesentlichen mikrobiologischen Ressourcen, und wenn verfügbar, ist die Inanspruchnahme von Dienstleistungen oft schlecht.

Vor der Verabreichung von Antibiotika sollte eine Probenentnahme durchgeführt werden. Wenn es das klinische Erscheinungsbild jedoch zulässt, erfolgt die Probenentnahme in Verhältnissen mit niedrigem und mittlerem Einkommen oft zu spät und ist im Allgemeinen Patienten vorbehalten, die nicht auf antimikrobielle Mittel angesprochen haben. In diesen Situationen ist es üblich, dass Patienten vor dem Krankenhausaufenthalt Medikamente in Apotheken oder Privatkliniken erhalten (≥50 % aller medizinischen Konsultationen in Asien).

Die Medikamente, die sie auf diese Weise erhalten, sind vielfältig, darunter auch antimikrobielle Mittel. Es gibt viele Gründe, warum Patienten Medikamente lieber aus der Apotheke beziehen, darunter die einfache Erreichbarkeit, die Möglichkeit, Medikamente in kleinen Mengen zu kaufen, und die Vertrautheit mit dem Verkäufer.

Eine unzureichende Ausbildung des Personals in Apotheken führt zu mangelndem Wissen und einer schlechten Produktverfügbarkeit. Es ist auch bekannt, dass die verkauften Medikamente nicht ausreichend reguliert sind, was zu unkontrollierten Verkäufen führt.

Behandlung

In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen empfehlen antimikrobielle Leitlinien im Allgemeinen eine empirische Behandlung, die sowohl auf Amöbiasis als auch auf die Ursachen von AHP abzielt. Da die Behandlung in der Regel vor der Probenentnahme begonnen wird, sind der verursachende Erreger und die Prävalenz einer der beiden Krankheiten nicht vollständig geklärt.

Antibiotikaempfehlungen und die Auswahl der am besten geeigneten antimikrobiellen Mittel zur Behandlung von Leberabszessen werden durch den Mangel an lokalen mikrobiologischen Daten erschwert. Dadurch sind Empfehlungen oft nicht an die lokale Umgebung angepasst und werden aus anderen Umgebungen übernommen.

AHAs werden medizinisch behandelt, während Infektionen und AHP eine Drainage durch wiederholte Nadelaspiration oder einen perkutanen Katheter sowie eine geeignete antimikrobielle Behandlung erfordern. Die chirurgische Drainage ist normalerweise komplizierten Fällen vorbehalten, obwohl sie inzwischen durch weniger invasive Methoden ersetzt wurde, wie z.

Die Hauptbehandlung bei AHAs ist Metronidazol oder Tinidazol, oral über 10 bzw. 5 Tage. Anschließend erfolgt die Verabreichung eines luminalen Mittels wie Paromomycin über 5–10 Tage, um alle verbleibenden Zysten im Darmtrakt zu beseitigen. Die meisten Fälle von AHA sprechen auf eine medizinische Behandlung an, während Patienten, die auf diese Behandlung nicht ansprechen, einer Drainage unterzogen werden sollten.

Eine Drainage ist bei Komplikationen einer Infektion angezeigt, zu denen Patienten mit einer bakteriellen Infektion (entweder de novo oder als Folge der Drainage) und Patienten mit einem hohen Risiko einer AHA-Ruptur gehören.

Die Behandlung von AHP hat sich im Laufe der Jahre von der offenen chirurgischen Drainage zur bildgebenden perkutanen Drainage weiterentwickelt. Es besteht Unsicherheit darüber, welche Art von Leberabszess allein mit antimikrobiellen Mitteln behandelt oder einer Drainage unterzogen werden sollte. Derzeit wird empfohlen, Leberabszesse <3 cm medikamentös zu behandeln.

Die Aspiration von Leberabszessen ist wirksam und führt bei einem hohen Prozentsatz der Patienten zu einer Heilung. Eine schrittweise wiederholte Aspiration erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Besserung nach jeder Aspiration.

Der Einsatz der Nadelaspiration ist eine attraktive Option für Menschen mit niedrigem und mittlerem Einkommen, in denen die Verfügbarkeit von Materialien begrenzt ist. In diesen Situationen ist es besser, das Einlegen einer Drainage zu vermeiden, da diese schwierig zu handhaben sein und eine Quelle von Sekundärinfektionen darstellen kann. Die Auswahl eines geeigneten Antibiotikums unterscheidet sich je nach isoliertem Erreger, Anfälligkeitsmuster und lokaler Epidemiologie.

Vorhersage

Die Prognose von AHP hängt von der Zeit ab, die zur Diagnosestellung benötigt wird. Patienten mit später Diagnose benötigen mit größerer Wahrscheinlichkeit eine medizinische Behandlung mit Drainage. Patienten, die unter Schock, Nierenversagen oder akutem Atemversagen leiden, haben wahrscheinlich ein schlechtes Ergebnis.

Weltweit ist E. histolytica eine der Haupttodesursachen, gleich nach Malaria als Todesursache aufgrund parasitärer Krankheiten. AHA ist eine durchweg tödliche Krankheit, wenn sie unbehandelt bleibt. Eine rechtzeitige Behandlung von AHA führt zu einem günstigen Ergebnis. Geplatzte und komplexe Abszesse sind mit einer höheren Sterblichkeit verbunden.

Schlussfolgerungen

In Verhältnissen mit niedrigem und mittlerem Einkommen kommen sowohl amöbische Leberabszesse als auch pyogene Leberabszesse häufig vor und ihr klinisches Erscheinungsbild ist ähnlich. Derzeitige diagnostische Tests weisen Einschränkungen bei der Umsetzung in Umgebungen mit niedrigem und mittlerem Einkommen auf und daher ist die genaue Identifizierung des verursachenden Krankheitserregers problematisch. Dies führt zu Problemen im Zusammenhang mit der optimalen Behandlung von Leberabszessen in diesen benachteiligten Umgebungen.

Trotz eingeschränkter Empfindlichkeit und Verfügbarkeit sollten bei allen Patienten mit Verdacht auf einen Leberabszess Blutkulturen durchgeführt werden. Große pyogene Abszesse erfordern eine Drainage oder Aspiration, was geeignete Therapiemodalitäten für Situationen mit niedrigem und mittlerem Einkommen sind. Um eine antimikrobielle Therapie sicherzustellen, sollte immer eine Kultur des Leberaspirats durchgeführt werden.

Derzeit stehen nur wenige Tests zur schnellen und kostengünstigen Diagnose von AHA in Umgebungen zur Verfügung, in denen Infektionen häufig vorkommen. Die Einführung eines zuverlässigen diagnostischen Tests am Krankenbett, z. B. eines Serumantigentests auf AHA in benachteiligten Umgebungen, würde deren Erkennungsraten erhöhen.

Die Behandlung von ALA erfolgt größtenteils medikamentös. Eine genauere Diagnose würde daher Drainageverfahren und Folgekomplikationen vermeiden. Dies würde auch eine Verringerung des empirischen Einsatzes antimikrobieller Mittel zur Behandlung von AHP ermöglichen. und würde den Selektionsdruck für die Entwicklung antimikrobieller Resistenzen verringern.

Ein Bereich, der für die Forschung in Betracht gezogen werden könnte, könnte die Wirksamkeit routinemäßiger Blutkulturen und die Suche nach entwässerbaren Abszessen sein. Obwohl dies bei kleinen Abszessen nicht möglich wäre, könnte eine makroskopische Beobachtung und Analyse des Aspirats auf E. histolytica mithilfe von Antigen- oder molekularen und mikrobiologischen Tests nützlich sein, um Patienten zu stratifizieren und zu entscheiden, welches Therapieprotokoll angewendet werden soll. wäre am besten geeignet. Dieser invasive Ansatz würde bedeuten, dass Patienten mit einer E. histolytica -Infektion eine Aspiration durchführen müssten, um die Koinfektion zu beseitigen.