Le syndrome inflammatoire multisystémique chez l’enfant (MIS-C) est une nouvelle maladie inflammatoire apparue dans le monde entre avril et mai 2020.1-5. Elle se caractérise par de la fièvre et un large éventail de signes et symptômes et se présente fréquemment par un état de choc et une morbidité majeure associée à Le MIS-C est une lésion cardiaque accompagnée d’un dysfonctionnement cardiaque et parfois d’anévrismes.6,7
Le MIS-C a été temporairement lié à l’infection par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) et semble être lié à une réponse immunitaire dérégulée à cette infection qui survient principalement chez les enfants.8
Des questions et des défis critiques sont apparus depuis les premiers rapports descriptifs du MIS-C.
1. Premièrement, on ne sait pas s’il s’agit de la « pointe de l’iceberg » 9 et si les cas admis à ce jour représentent une fraction petite mais grave d’un phénotype similaire observé en ambulatoire.
2. Deuxièmement, nous sommes confrontés à la difficulté de distinguer les patients MIS-C nécessitant une référence pour une évaluation cardiaque du grand nombre d’enfants se présentant pour des soins médicaux dans les soins primaires et autres contextes ambulatoires en raison de la fièvre.
Amplifiant encore le défi, les patients atteints de MIS-C se sont présentés avec et sans choc, et avec et sans caractéristiques qui chevauchent la maladie de Kawasaki (KD) et le syndrome de choc toxique. Ni la présence de caractéristiques de choc ni la KD n’ont été utiles pour prédire les complications cardiaques, notamment les anévrismes, l’inflammation cardiaque et le dysfonctionnement mécanique.5,7,9
De plus, avec l’expansion de la télémédecine, les horaires et la capacité limités des cabinets de pédiatres et la réticence des familles à rechercher des visites en personne dans les cabinets et les services d’urgence (SU), les pédiatres évaluent souvent à distance les patients dont les soins sont interrompus par d’autres soins d’urgence. services ou de télémédecine.
Conscients de ces défis, les auteurs ont analysé les dossiers des patients ambulatoires pour déterminer si les présentations cliniques des patients admis et traités pour MIS-C étaient similaires ou distinguables de celles des autres patients fébriles du service ambulatoire.
Compte tenu de la nature générale de certaines lignes directrices diagnostiques pour le MIS-C, l’intention des auteurs était de rechercher des « signaux d’alarme » pour indiquer la nécessité d’exiger une orientation et une évaluation plus approfondie.
| Méthodes |
Ils ont examiné rétrospectivement les dossiers médicaux des patients atteints de MIS-C qui se sont présentés dans un hôpital de soins tertiaires au plus fort des cas de MIS-C et de toutes les visites de malades chez des patients fébriles dans un sous-ensemble de cliniques pédiatriques de soins primaires affiliées. durant la même période. Le personnel de l’étude a examiné chaque rencontre de patients répondant aux critères d’inclusion liés à l’épisode fébrile d’intérêt.
Pour construire la cohorte MIS-C, ils ont examiné les dossiers des patients signalés par l’institution des auteurs comme étant un MIS-C possible au ministère de la Santé de la ville de New York du 16 avril au 10 juin 2020.1
Les patients atteints de MIS-C ont ensuite été définis comme des patients traités par corticostéroïdes et immunoglobulines, après consultation de rhumatologues et de médecins spécialistes des maladies infectieuses, qui ont déterminé que les cas étaient compatibles avec MIS-C.
Ils ont identifié les patients atteints de KD qui ont été évalués par les mêmes services de conseil de l’établissement, qui ont déterminé, sur la base des lignes directrices de 2017 de l’American Heart Association10 et selon des critères cliniques, qu’ils présentaient des symptômes compatibles uniquement avec la KD ; ces cas ont été exclus de la plupart des analyses.
L’analyse se concentre sur les symptômes signalés lors de la présentation des patients atteints de MIS-C, et bien que les dossiers ambulatoires n’étaient pas disponibles pour les cas MIS-C, les informations pertinentes provenant de la documentation du service d’urgence ont été examinées et utilisées.
La cohorte de patients ambulatoires fébriles a été construite à l’aide d’une liste complète de toutes les visites ambulatoires aiguës dans les cliniques de soins primaires affiliées à l’hôpital participant au cours de la même période. Les patients étaient inclus s’ils étaient amenés pour une évaluation d’une maladie fébrile.
Comme il n’y avait aucun nourrisson atteint de MIS-C, les patients âgés de moins de 12 mois ont été exclus. Un sous-ensemble de patients ambulatoires fébriles a également été évalué après la visite à la clinique aux urgences pour le même état fébrile. Ces rencontres ont été incluses dans le groupe plus large de patients ambulatoires fébriles et en tant que sous-ensemble distinct (« groupe DE ») pour certaines analyses.
Trois enfants du groupe ambulatoire fébrile ont eu plus d’un épisode fébrile au cours de la période d’étude, avec des périodes documentées de bien-être entre les deux ; Pour faciliter l’interprétation, seul le dernier épisode fébrile a été inclus dans l’analyse principale.
Toutes les rencontres examinées comprenaient des données démographiques, la symptomatologie rapportée au cours de leur maladie jusqu’au moment de la présentation, les résultats de l’examen, les résultats des tests de laboratoire de base, l’exposition suspectée ou confirmée au SRAS-CoV-2 et le diagnostic final documenté.
Les variables cliniques historiques dont la présence n’était pas documentée par les prestataires étaient présumées négatives. Aux fins de l’analyse, l’épisode fébrile de chaque patient a été représenté comme une rencontre clinique. Pour les patients ayant eu plusieurs consultations pour la même maladie, chaque visite a été revue et toutes les informations de la dernière rencontre ont été incluses dans la symptomatologie du patient.
Les données objectives, y compris les signes vitaux et les résultats des tests de laboratoire, ont été capturées sous forme de mesures répétées s’il y avait plusieurs rencontres/tests ambulatoires ou aux urgences.
La fièvre a été définie comme une température ≥38 C. La température maximale signalée était basée sur le rapport des parents. Si le dossier médical d’un patient documentait une fièvre signalée mais ne documentait pas une température mesurée, ou si la seule température mesurée était <38 °C, le patient était considéré comme fébrile par l’analyse des données, mais son enregistrement de fièvre maximale était enregistré comme « subjectif ».
> Analyse statistique
Les variables cliniques et démographiques ont été décrites à l’aide de statistiques récapitulatives et comparées à l’aide d’analyses univariées entre les patients ambulatoires fébriles, les patients ambulatoires fébriles référés à l’urgence et les patients atteints de MIS-C. Pour les comparaisons de degrés de température et de durée, le test Student’st avec analyse de fausse découverte a été réalisé en utilisant la procédure d’augmentation linéaire en 2 étapes de Benjamini, Krieger et Yekutieli, avec Q = 1 %. Chaque ligne a été analysée individuellement.
Pour comparer la température en fonction de la durée et du degré, des courbes polynomiales du second ordre ont été ajustées aux points de données de tous les patients ambulatoires et des patients référés à l’urgence, et des bandes IC à 95 % ont été tracées pour tous les patients MIS-C. . Pour les caractéristiques des patients associées au MIS-C, les niveaux de signification ≤ 0,1 ont été testés par régression logistique en utilisant une procédure par étapes.
Les caractéristiques des patients avec des niveaux de signification <0,05 dans les analyses multivariées ont été conservées dans les modèles finaux. Les modèles ont été testés pour les facteurs de confusion et la modification des effets. Dans les analyses de sensibilité, nous avons répété les analyses, en incluant les 3 patients présentant plus d’un épisode fébrile, et regroupé les DS pour les patients répétés.
Pour les variables colinéaires, le R2 ajusté a été utilisé pour déterminer l’inclusion des variables. Pour les RUP, un modèle de régression logistique non parcimonieux en continu a été réalisé en utilisant toutes les variables. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de STATA, version 16 (StataCorp LLC) et de chiffres/statistiques supplémentaires à l’aide de PRISM 8.3 (logiciel GraphPad).
Cette étude a été approuvée par le comité d’examen institutionnel du centre médical Irving de l’université de Columbia. Une renonciation au consentement éclairé a été accordée.
| Résultats |
Ils ont identifié 59 patients qui répondaient aux critères de déclaration du Département de la Santé de la Ville de New York pour un éventuel MIS-C11 et qui ont été admis dans l’établissement des auteurs pendant la période de l’étude.
Parmi eux, 44 patients ont été diagnostiqués et traités pour MIS-C ; 7 répondaient aux critères de KD uniquement et ont été exclus. Au total, 181 patients témoins présentant 184 épisodes fébriles distincts ont été identifiés. Parmi les patients initialement vus à la clinique externe, 23 patients ont également eu des visites à l’urgence.
Les patients atteints de MIS-C étaient généralement plus âgés que les patients atteints d’autres maladies fébriles et de KD, avec un âge médian de 8,2 ans (IQR 5,3-13 ans) contre 3,5 ans (IQR 1,4-6,9 ans) vs 2,4 ans (1,3-3,9 ans). ans, p <0,001), conformément aux rapports précédents.1-5,7,11
Il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes MIS-C et les groupes de patients ambulatoires fébriles en ce qui concerne le sexe, la race ou l’origine ethnique. Plus de 50 % des patients des deux groupes ont été identifiés comme hispaniques, ce qui correspond à la population desservie par l’établissement.
> Complexe clinique et symptomatique des patients atteints de MIS-C versus témoins fébriles
Les patients admis et traités pour MIS-C présentaient des niveaux plus élevés d’association SARS-CoV-2 (contact signalé et confirmé en laboratoire), des températures maximales signalées significativement plus élevées (400 °C contre 38,90 °C, P < 0,001) et une fièvre totale de plus longue durée. rapportés au moment de la consultation médicale (5 jours vs 2 jours, P < 0,001) que les autres patients ambulatoires fébriles. De plus, 42 patients témoins ambulatoires fébriles, et un qui a été référé aux urgences, avaient une fièvre qui s’était résolue avant de recevoir des soins médicaux.
Aucun des patients du groupe MIS-C n’avait de fièvre résolue avant le traitement, y compris un patient qui n’a été reconnu comme MIS-C que 15 jours après son hospitalisation et avait une fièvre persistante tout au long de cette période.
Les patients nécessitant une hospitalisation et un traitement pour MIS-C avaient une température plus élevée à tout moment par rapport aux patients ambulatoires fébriles. Lors de l’appariement selon l’âge et le site de présentation (patients ED et MIS-C uniquement), la découverte selon laquelle les patients MIS-C avaient des températures significativement plus élevées que les autres enfants fébriles persistait.
Une corrélation symptomatologique de toutes les variables et une régression multivariée ont été réalisées pour observer des corrélations et des symptômes significatifs. La résolution de la fièvre et la présence d’une congestion respiratoire ont démontré une légère corrélation négative avec l’absence de MIS-C nécessitant un traitement en raison de signes d’une éventuelle lésion cardiaque. La présence de douleurs abdominales, de vomissements, d’irritation des muqueuses, de douleurs ou de raideurs au cou et d’éruptions cutanées étaient associées à une corrélation significative (P < 0,05) avec le MIS-C nécessitant un traitement.
> Comparaisons des caractéristiques biologiques et échocardiographiques
Sur 181 patients ambulatoires fébriles, la plupart ont été examinés dans le cadre de visites de télésanté, qui n’incluaient pas de tests de laboratoire ; seuls les patients référés aux urgences et, dans de rares cas, les patients vus en personne dans une clinique externe ont subi des analyses de sang ou d’urine. Par conséquent, ils ont uniquement comparé les résultats des tests de laboratoire pour le groupe ED pour MIS-C.
Lors de la présentation, la cohorte MIS-C comparée aux patients fébriles aux urgences a démontré une lymphopénie profonde (nombre absolu de lymphocytes de 900 cellules/ml, 490-1 700 contre 2 860, 1 900-5 400, respectivement ; P < 0,001) et un pourcentage plus élevé de neutrophiles ( 80,5 %, 71,6-85,7 contre 40,1 %, 19-60, respectivement ; P <0,001).
Les patients atteints de MIS-C nécessitant une admission et un traitement avaient également tendance à avoir un nombre de plaquettes plus faible (179 000/ml, 130 000 - 243 000 contre 224 000/ml, 195 000-308 000 ; P < 0,05) que les autres patients fébriles.
Enfin, les patients atteints de MIS-C ont démontré des concentrations sériques nettement plus élevées de protéine C-réactive (164 mg/L, 52-250) et de peptide natriurétique cérébral N-terminal (ntBNP) (6 700 pg/mL, 2509-25 550). ). Celles-ci étaient statistiquement supérieures à celles observées chez les patients ambulatoires fébriles (4 mg/L, IQR < 1-14,8 et 98, IQR 65-194 ; P < 0,001 pour les deux) ; cependant, ces tests n’ont été réalisés que chez 14 et 9 patients ambulatoires, respectivement.
Les patients atteints de KD présentaient une valeur absolue du nombre de lymphocytes plus élevée et des ntBNP inférieurs à ceux des patients atteints de MIS-C, mais étaient composés d’un très petit nombre de patients.
La plupart des patients traités pour MIS-C présentaient des signes de dysfonctionnement des organes cibles sous la forme d’un choc et/ou de preuves échocardiographiques d’une atteinte ou d’un dysfonctionnement cardiaque.
| Discussion |
Les auteurs ont constaté une nette différence dans la présentation de la symptomatologie et des résultats des tests de laboratoire de base chez les patients diagnostiqués et traités pour MIS-C par rapport aux patients ambulatoires fébriles ayant reçu d’autres diagnostics.
Les conséquences d’un diagnostic manqué de MIS-C ne sont pas encore connues, mais dans plusieurs séries de patients (avec le nombre total de patients décrits à ce jour <1000), l’incidence des lésions cardiaques sous forme d’anévrisme est faible mais présente (environ 8 à 10 %), et peu de patients sont décédés.2,3,5,7,11
Dans le même temps, il existe un risque de surdiagnostic et de surtraitement des patients suspectés de MIS-C. Des communications non publiées suggèrent que des patients atteints d’autres affections graves, notamment des tumeurs malignes, ont été traités avec des corticostéroïdes et des immunoglobulines intraveineuses en cas de suspicion de MIS-C avant d’établir un diagnostic correct.
Bien que les patients en état de choc soient clairement différents de ceux présentant une fièvre légère, le MIS-C a dû être exclu chez la majorité des enfants se présentant aux soins avec de la fièvre.
La question de savoir quand orienter les patients vers des évaluations de laboratoire et cardiaques s’est posée parmi les prestataires ambulatoires. L’étude met en évidence certains « signaux d’alarme » utiles. Par exemple, un patient âgé présentant une forte fièvre prolongée, une éruption cutanée, des douleurs abdominales sévères et des douleurs ou raideurs au cou, avec des antécédents d’exposition suspectée au SRAS-CoV-2, devrait être référé. Un patient plus jeune présentant une fièvre légère et une congestion des voies respiratoires supérieures doit faire l’objet d’un suivi, mais pas d’une évaluation plus approfondie.
La difficulté d’identifier clairement le MIS-C en milieu clinique s’étend à la difficulté d’étudier et de comprendre la maladie dans un cadre de recherche. Cette question a été soulevée par Rowley, qui a noté que « la définition de cas très large pour MIS-C est préoccupante car l’inclusion d’enfants souffrant d’autres pathologies biaisera les résultats et obscurcira des conclusions précises ». 12
Par conséquent, ils ont défini la cohorte MIS-C pour l’étude comme des patients ayant reçu un traitement non seulement après avoir satisfait aux critères suggérés pour le MIS-C, mais présentant également des preuves d’une possible atteinte cardiaque due à un dysfonctionnement cardiaque à l’échocardiogramme, à des anomalies coronariennes ou au ntBNP. soutenue, progressive ou nettement élevée.
Il a été rapporté qu’un ntBNP élevé était associé à un dysfonctionnement cardiaque ou à un choc cardiogénique dans le cadre du MIS-C.13,14 Cependant, il convient de noter dans cette cohorte que les 44 patients de la cohorte MIS-C qui ont été traités présentaient un ntBNP anormal. et seulement 56 % présentaient une fonction anormale à l’échocardiogramme et 5 % présentaient des anomalies coronariennes. Ceci souligne la nature non spécifique du ntBNP en tant que marqueur de dysfonctionnement cardiaque, mais suggère qu’il pourrait jouer un rôle en incitant à une évaluation cardiaque en cas de suspicion de MIS-C.
L’étude des auteurs présente des limites importantes. Il est peut-être important de noter que les cas MIS-C ont été initialement observés aux urgences, tandis que la plupart des contrôles ont été observés lors de visites de télésanté ambulatoires.
Bien que cela présente certains défis d’interprétation, 2 points sont particulièrement importants :
1. Premièrement, les dossiers des deux groupes provenaient de la première rencontre avec le système de santé et avaient donc un historique complet fournissant potentiellement les mêmes informations pour les deux groupes.
2. Deuxièmement, à la lumière des limitations introduites par la pandémie, les visites ambulatoires de télésanté ont remplacé les visites de soins d’urgence en personne. Les patients MIS-C et les patients ambulatoires fébriles présentaient une répartition similaire en matière de sexe, de race et d’origine ethnique, provenaient de la zone de référence de l’hôpital et au cours de la même période.
3. Troisièmement, les données de laboratoire chez les patients ambulatoires fébriles sont limitées.
4. Quatrièmement, les données sur les antécédents médicaux actuels et les expositions se limitent à un examen rétrospectif.
Ces données étaient probablement plus fortes chez les personnes hospitalisées pour MIS-C. Cinquièmement, il n’y avait aucun suivi formel des enfants fébriles. Cependant, aucun des patients témoins n’a ensuite été admis dans le système avec un diagnostic de MIS-C.
Les symptômes à un moment donné peuvent ne pas être rapportés dans les études rétrospectives. Cependant, les douleurs abdominales associées au MIS-C sont généralement sévères et évocatrices d’une irritation péritonéale, avec une garde presque toujours présente.
L’éruption cutanée chez ces patients est en revanche généralement polymorphe, parfois évanescente, souvent diffuse avec prédominance du tronc, avec des lésions maculaires érythémateuses et blanchissantes. De même, certaines caractéristiques de laboratoire observées lors de la présentation initiale du MIS-C ne sont pas statiques. Bien que le nombre de plaquettes soit réduit lors de la présentation initiale, il a tendance à augmenter considérablement (2 à 3 fois au-dessus de la plage normale) chez les patients à des moments ultérieurs.
Bien que KD et MIS-C puissent avoir des caractéristiques qui se chevauchent, 9,15,16 pour l’étude, ils ont exclu les patients atteints de KD reconnaissable sans caractéristiques répandues comme on le voit dans MIS-C des comparaisons formelles. Les résultats chez les patients KD ont été inclus pour donner aux lecteurs une vue complète des données.
Les données des auteurs suggèrent que les enfants qui nécessiteront une intervention pour MIS-C se distinguent cliniquement des autres enfants fébriles et que des signaux d’alarme peuvent être recherchés et que les patients qui nécessiteront une évaluation plus approfondie peuvent être identifiés. D’autres études à long terme sur les enfants exposés au SRAS-COV-2 sont nécessaires pour clarifier s’il existe un spectre de phénotypes MIS-C qui pourraient également être associés à des lésions cardiaques ou à des séquelles cardiaques à long terme.
