Note
Cette série d’articles aborde les troubles douloureux les plus courants du pied et de la cheville : le névrome de Morton, la fasciite plantaire et la tendinopathie d’Achille. La revue résume les preuves actuelles sur l’épidémiologie, la physiopathologie, le diagnostic et les traitements non chirurgicaux de ces affections.
fasciite plantaire
La fasciite plantaire représente plus d’un million de visites de patients par an aux États-Unis et se manifeste généralement par des douleurs plantaires au talon. Quinze ans après le diagnostic, environ 44 % des patients continuent de ressentir de la douleur. Le traitement non chirurgical de première intention comprend l’étirement du fascia plantaire et l’orthèse plantaire, suivis d’un traitement extracorporel par ondes de choc, d’une injection de corticostéroïdes ou d’une injection de plasma riche en plaquettes.
La fasciite plantaire est-elle une maladie spontanément résolutive ? La fasciite plantaire peut persister pendant de nombreuses années, malgré le traitement. Jusqu’à 80 % des patients ressentiront encore de la douleur à un an et 44 % ressentiront encore de la douleur à 15 ans. Faut-il prescrire des orthèses plantaires sur mesure en cas de fasciite plantaire ? Bien qu’il ait été démontré que les orthèses plantaires apportent de légères améliorations dans la douleur et la fonction de la fasciite plantaire, aucune différence n’a été démontrée entre les orthèses sur mesure et préfabriquées, ces dernières étant beaucoup moins coûteuses. |
fasciite plantaire
Définition et physiopathologie
Le fascia plantaire est composé de trois bandes fasciales (médiale, centrale et latérale), qui prennent naissance sur la face plantaire du calcanéum et s’insèrent distalement dans les plaques plantaires des articulations métatarsophalangiennes et les bases plantaires des phalanges proximales. Le fascia plantaire se resserre lors de la marche, stabilisant la voûte longitudinale du pied.
Bien que la pathogenèse de la fasciite plantaire ne soit pas entièrement comprise, une surcharge mécanique répétitive peut induire des déchirures microscopiques, principalement à l’origine plantaire médiale du fascia plantaire. Les larmes peuvent être associées à une dégénérescence du collagène, à une désorientation des fibres, à une augmentation de la substance fondamentale mucoïde et à une calcification.
Le diagnostic différentiel de la douleur plantaire au talon comprend le syndrome du tunnel tarsien, le piégeage du nerf de Baxter et la fracture de stress calcanéenne. Les radiographies des éperons calcanéens plantaires peuvent être plus fréquentes chez les personnes souffrant de douleurs au pied, mais leur signification chez les patients souffrant de douleurs au talon est incertaine.
Épidémiologie
La fasciite plantaire représente plus d’un million de visites de patients par an aux États-Unis, et environ 62 % de ces visites ont lieu dans des cabinets de soins primaires. Une étude portant sur 75 000 adultes a révélé que 1,10 % (IC à 95 %, 1,06 %-1,34 %) ont signalé un diagnostic de fasciite plantaire au cours de l’année écoulée, et que les femmes (1,19 %) et les hommes (0,47 %) avaient des taux absolus similaires. 17 La fasciite plantaire est plus fréquente chez les patients âgés de 45 à 64 ans (8,2 visites ambulatoires par an pour 1 000 personnes).
Les facteurs de risque de fasciite plantaire comprennent une diminution de la dorsiflexion de la cheville, un indice de masse corporelle (IMC) élevé et un travail nécessitant une position debout prolongée.
Dans une étude cas-témoins portant sur 50 patients référés à une thérapie physique pour une fasciite plantaire unilatérale non traitée auparavant et sur 100 patients témoins ambulatoires de même âge et sexe sans antécédent de fasciite plantaire ni de blessure à la cheville, 18 par rapport aux patients présentant plus de 10 degrés de dorsiflexion de la cheville. cheville, il y avait une augmentation progressive du risque de fasciite plantaire à mesure que la dorsiflexion de la cheville devenait plus limitée.
De même, il existe une association progressive entre un IMC supérieur à 25 et une fasciite plantaire ; ceux ayant un IMC supérieur à 30 sont les plus associés à la fasciite plantaire par rapport à ceux ayant un IMC inférieur ou égal à 25 (rapport de cotes, 5,6 [IC à 95 %, 1,9-16,6]). Les personnes qui ont déclaré passer la majeure partie de leur temps de travail debout étaient plus associées à la fasciite plantaire (rapport de cotes, 3,6 [IC à 95 %, 2,5-39,2]).
Présentation clinique et diagnostic
Le diagnostic de fasciite plantaire repose principalement sur les antécédents médicaux et l’examen physique.
Les patients signalent souvent des douleurs dans la plante du talon, qui sont plus intenses dès les premiers pas du matin. La douleur peut s’aggraver en restant longtemps debout. L’examen physique identifie le plus souvent une sensibilité au niveau de la plante médiale du talon, qui peut être exacerbée par une extension passive des orteils. Une amplitude de mouvement passive de la cheville doit être effectuée pour évaluer la diminution de la dorsiflexion, associée à la fasciite plantaire, ou toute asymétrie par rapport au côté non affecté.
L’imagerie peut être indiquée lorsque les symptômes ne s’améliorent pas avec un traitement conservateur ou si une autre pathologie peut être à l’ origine des symptômes, comme une fracture de stress calcanéenne. Cependant, seulement 2 % des images de talons (4 talons sur 215) chez des patients présentant une douleur plantaire atraumatique au talon présentent des résultats radiologiques qui affectent les traitements initiaux.
Une méta-analyse de 21 études observationnelles d’imagerie médicale (1 199 participants) a démontré une association entre l’épaisseur du fascia plantaire mesurée par échographie dans la fasciite plantaire par rapport aux témoins (différence moyenne [DM], 2,00 mm [IC]. 95 %, 1,62-2,39) ; p < 0,001).
L’IRM montre un hypersignal pondéré T2 à l’origine du fascia plantaire au niveau de la tubérosité calcanéenne ainsi qu’un épaississement du fascia plantaire, mais ne doit être utilisée que lorsque le diagnostic clinique est flou.
Traitement
La fasciite plantaire est généralement spontanément résolutive , mais peut persister pendant des mois ou des années. Une étude portant sur 174 patients a rapporté que 80,5 % (IC à 95 % : 73,5 % - 85,6 %) des patients présentaient des symptômes à un an de suivi et 44,0 % (IC à 95 % : 35,9 % - 51,8 %). Pour les patients dont les symptômes ont disparu, la durée moyenne (intervalle) des symptômes était de 725 (41-4018) jours.
Les patients doivent éviter les activités qui exacerbent les symptômes.
Les traitements consistent en une combinaison d’étirements, d’appareils orthopédiques, de physiothérapie, d’attelles nocturnes ou d’injections (corticostéroïdes ou plasma riche en plaquettes [PRP]).
Un petit essai randomisé portant sur 29 participants a révélé que le célécoxib oral, 200 mg une fois par jour, n’améliorait pas de manière significative la douleur ou l’incapacité à aucun moment jusqu’à 6 mois après le début de l’étude par rapport au placebo.
Parmi 30 patients assignés au hasard pour subir des étirements à domicile et 27 patients assignés au hasard pour suivre une thérapie physique guidée par un physiothérapeute, les étirements à domicile ont amélioré les scores moyens de douleur de l’EVA à 6 semaines (diminution de 23 points ; P < 0,001) et à 1 an (diminution de 28 points). diminuer; P < 0,001). Les scores EVA n’étaient pas significativement différents entre les groupes d’étirements à domicile et de physiothérapie à aucun moment. 24 La différence minimale cliniquement importante (MCID) pour la douleur plantaire au talon est de -8 mm (IC à 95 % -12 à -4) sur une EVA.
Les orthèses plantaires remplacent la semelle intérieure de la chaussure du patient pour diminuer la tension sur le fascia plantaire et réduire les forces de réaction du sol sous la tubérosité calcanéenne. Une méta-analyse de 2018 portant sur 19 essais cliniques randomisés (1 660 patients) portant sur des orthèses a rapporté que les orthèses plantaires étaient associées à moins de douleur entre 7 et 12 semaines par rapport aux orthèses fictives (DM standardisé [DMS], −0,27 [IC à 95 %, −0,48). à −0,06]).
Les orthèses sur mesure , conçues pour s’adapter à chaque patient, ne sont pas supérieures aux orthèses préfabriquées, même si elles sont plus chères. Dans un essai clinique randomisé portant sur 135 participants, les orthèses préfabriquées ont amélioré les scores de douleur EVA (plage d’échelle de 0 à 100) à 3 mois par rapport aux orthèses factices (DM, 8,7 points [IC 95 % −0,1 à 17,6] ; P = 0,05). Les orthèses préfabriquées ont amélioré les scores de douleur EVA de la même manière que les orthèses fabriquées sur mesure à 3 mois (DM, 1,3 [IC à 95 %, −7,6 à 10,2]) et à 12 mois. 27
Les attelles de nuit dorisflexent la cheville et étendent les orteils pendant le sommeil. Dans un petit essai croisé randomisé portant sur 37 patients atteints de fasciite plantaire récalcitrante (symptômes > 6 mois ; durée moyenne : 33,4 mois), ceux initialement assignés à subir une attelle ont présenté une amélioration plus importante au cours de l’étude que ceux assignés à ne pas recevoir de traitement actif. (amélioration de 15,4 par rapport à la ligne de base sur le système de notation clinique Mayo ; P < 0,001 ; MCID non fourni), alors que ceux assignés à aucun traitement n’ont présenté aucun changement dans leurs symptômes. Au suivi de 6 mois, 73 % de tous les patients étaient satisfaits, mais seulement 36,4 % ne ressentaient aucune douleur.
Les injections de corticostéroïdes (CSI) peuvent soulager à court terme la douleur liée à la fasciite plantaire.
Une revue Cochrane a révélé que les CSI étaient associés à une amélioration de la douleur au talon selon l’EVA à court terme (<1 mois) par rapport au placebo (DM, -6,38 [IC à 95 %, -11,13 à -1,64] ; 5 études ; 350 participants), mais l’association a disparu après 1 à 6 mois (DM, −3,47 [IC 95 %, −8,43 à 1,48] ; 6 études ; 382 participants).
Dans une méta-analyse de 47 essais cliniques randomisés (2 989 patients), les injections de corticostéroïdes (CSI) ont été associées à une plus grande réduction de la douleur sur une période de 0 à 6 semaines que les orthèses plantaires (DMS, −0,91 [IC à 95 %). , −1,69 à −0,13]) ou injection de sang autologue (DMS, −0,56 [IC 95 %, −0,86 à −0,026]). Cependant, cette différence en faveur des injections de corticoïdes (CSI) ne persistait pas au-delà de 6 semaines. Les CSI étaient associés à des résultats de douleur inférieurs par rapport à l’aiguilletage à sec (DMS, 1,45 [IC à 95 % : 0,70-2,19]) et à l’injection de PRP (DMS, 0,61 [IC à 95 % 95 % : 0,16-1,06]) entre les semaines 13 et 52.
Les injections de plasma riche en plaquettes (PRP) pour la fasciite plantaire peuvent être plus efficaces que les injections de corticostéroïdes (CSI) à long terme.
Dans un essai clinique portant sur 90 patients, les injections de CSI, de PRP et de placebo ont amélioré la douleur et la fonction à 18 mois. 31 Cependant, les CSI ont amélioré la douleur et la fonction davantage que le PRP et le placebo à moins d’un mois de suivi, tandis que le PRP a amélioré la douleur davantage que les ICS et le placebo entre 6 et 18 mois.
Une méta-analyse de 15 essais (811 patients) a rapporté que, par rapport au CSI, le PRP n’était pas associé à une meilleure fonction à 1 mois, sur la base du score de l’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (DMS, 0,982 [IC 95 % IC , −1,302 à 3,265] ; P = 0,4), mais une amélioration significative en faveur du PRP a été observée à 12 mois (DMS, −2,728 [IC 95 %, −4,782 à −0,674] ; P = 0,009). 32 Les scores EVA se sont également améliorés avec le PRP à 3 et 12 mois (DMS à 12 mois, −1,71 [IC 95 %, −3,13 à −0,283] ; P = 0,019).
La thérapie extracorporelle par ondes de choc (ESWT), pratiquée par des orthopédistes, des physiatres ou des podologues, implique l’application d’ondes sonores pulsées à haute pression sur le fascia plantaire. Une méta-analyse de neuf essais cliniques randomisés (935 participants) a rapporté que l’ESWT était associée à une plus grande réduction de la douleur que le placebo (DMS, 1,01 [IC à 95 %, −0,01 à 2,03] ; P = 0,05). Dans un essai clinique randomisé portant sur 100 patients, le traitement ESWT a produit moins de douleur dans le score VAS par rapport au CSI à 6 mois de suivi (score de douleur moyen [SD] de 2,1 [0,7] pour ESWT contre 2,9 [1,3] pour CSI ; plage de scores, 0-10 ; 0 indiquant l’absence de douleur et 10 indiquant la pire douleur imaginable ; P < 0,001).
Une intervention chirurgicale peut être envisagée si le traitement non chirurgical est inefficace. Des données limitées soutiennent une option chirurgicale plutôt qu’une autre, et les taux de réussite des interventions chirurgicales varient.
La fasciectomie plantaire partielle , ou libération plantaire partielle, produit un large éventail de satisfactions des patients (48,8 % et 89,5 % de satisfaits). La libération de gastrocnémiens a été utilisée pour la fasciite plantaire chronique ; Dans un essai clinique randomisé comparant la libération des gastrocnémiens à la libération ouverte du fascia plantaire, aucune différence significative dans la satisfaction des patients n’a été trouvée entre les procédures (85,8 % de satisfaction avec la libération des gastrocnémiens contre 0,5 % avec la libération du fascia plantaire ; P = 0,27).
Complications
La douleur au site d’injection est la complication la plus courante des injections de corticostéroïdes (CSI) I pour la fasciite plantaire, et une rupture du fascia plantaire survient chez environ 2,4 % des patients qui la subissent. injecter des corticostéroïdes, le plus souvent après plusieurs CSI (moyenne 2,63 injections).
Les complications signalées lors de la thérapie extracorporelle par ondes de choc comprenaient une douleur temporaire au site de traitement, une légère irritation cutanée et des ecchymoses.
Les complications de la libération du fascia plantaire comprennent des complications de plaie et des douleurs dorsales au milieu du pied, qui peuvent être dues à une altération de la mécanique du pied. La libération du gastrocnémien peut provoquer des lésions du nerf sural et une faiblesse de la flexion plantaire.
