Nota
Questa serie di articoli affronta le patologie dolorose più comuni del piede e della caviglia: neuroma di Morton, fascite plantare e tendinopatia di Achille. La revisione riassume le prove attuali sull’epidemiologia, fisiopatologia, diagnosi e trattamenti non chirurgici di queste condizioni.
fascite plantare
La fascite plantare rappresenta più di 1 milione di visite di pazienti all’anno negli Stati Uniti e in genere si presenta con dolore plantare al tallone. Quindici anni dopo la diagnosi, circa il 44% dei pazienti continua a provare dolore. Il trattamento non chirurgico di prima linea comprende lo stretching della fascia plantare e i plantari plantari, seguiti dal trattamento extracorporeo con onde d’urto, dall’iniezione di corticosteroidi o dall’iniezione di plasma ricco di piastrine.
La fascite plantare è una condizione autolimitante? La fascite plantare può persistere per molti anni, nonostante il trattamento. Fino all’80% dei pazienti sentirà ancora dolore dopo un anno e il 44% sentirà ancora dolore dopo 15 anni. Dovrebbero essere prescritte ortesi del piede personalizzate per la fascite plantare? Sebbene sia stato dimostrato che le ortesi per i piedi forniscono piccoli miglioramenti nel dolore e nella funzione della fascite plantare, non è stata dimostrata alcuna differenza tra le ortesi personalizzate e quelle prefabbricate, essendo queste ultime molto meno costose. |
fascite plantare
Definizione e fisiopatologia
La fascia plantare è composta da tre fasce fasciali (mediale, centrale e laterale), che hanno origine sulla faccia plantare del calcagno e si inseriscono distalmente nelle placche plantari delle articolazioni metatarso-falangee e nelle basi plantari delle falangi prossimali. La fascia plantare si irrigidisce quando si cammina, stabilizzando l’arco longitudinale del piede.
Sebbene la patogenesi della fascite plantare non sia completamente compresa, il sovraccarico meccanico ripetitivo può indurre lesioni microscopiche, principalmente all’origine plantare mediale della fascia plantare. Le lacrime possono essere associate a degenerazione del collagene, disorientamento delle fibre, aumento della sostanza mucoide fondamentale e calcificazione.
La diagnosi differenziale del dolore plantare del tallone comprende la sindrome del tunnel tarsale, l’intrappolamento del nervo di Baxter e la frattura da stress del calcagno. Gli speroni calcaneari plantari radiografici possono essere più comuni nelle persone con dolore al piede, ma il loro significato nei pazienti con dolore al tallone è incerto.
Epidemiologia
La fascite plantare rappresenta più di 1 milione di visite di pazienti all’anno negli Stati Uniti e circa il 62% di queste visite avviene negli ambulatori di assistenza primaria. Uno studio su 75.000 adulti ha rilevato che l’1,10% (95% CI, 1,06%-1,34%) ha riportato una diagnosi di fascite plantare nell’ultimo anno e le donne (1,19%) e gli uomini (0,47%) avevano tassi assoluti simili. 17 La fascite plantare è più comune nei pazienti di età compresa tra 45 e 64 anni (8,2 visite ambulatoriali all’anno ogni 1.000 persone).
I fattori di rischio per la fascite plantare comprendono una ridotta dorsiflessione della caviglia, un elevato indice di massa corporea (BMI) e un lavoro che richiede una posizione eretta prolungata.
In uno studio caso-controllo su 50 pazienti inviati a terapia fisica per fascite plantare unilaterale precedentemente non trattata e 100 controlli ambulatoriali abbinati per età e sesso senza precedente fascite plantare o lesioni alla caviglia, 18 rispetto ai pazienti con più di 10 gradi di dorsiflessione del caviglia, si è verificato un aumento graduale delle probabilità di fascite plantare poiché la dorsiflessione della caviglia è diventata più limitata.
Allo stesso modo, esiste un’associazione progressiva tra un BMI superiore a 25 e la fascite plantare; quelli con un BMI superiore a 30 hanno la maggiore associazione con la fascite plantare rispetto a quelli con un BMI inferiore o uguale a 25 (odds ratio, 5,6 [IC al 95%, 1,9-16,6]). Le persone che hanno riferito di trascorrere la maggior parte del proprio tempo lavorativo in piedi avevano una maggiore associazione con la fascite plantare (odds ratio, 3,6 [IC 95%, 2,5-39,2]).
Presentazione clinica e diagnosi
La diagnosi di fascite plantare si basa principalmente sull’anamnesi e sull’esame obiettivo.
I pazienti spesso riferiscono dolore alla pianta del tallone, che è più intenso con i primi passi al mattino. Il dolore può peggiorare stando in piedi per molto tempo. L’esame obiettivo identifica più comunemente dolorabilità sulla parte mediale della pianta del tallone, che può essere esacerbata dall’estensione passiva delle dita dei piedi. Dovrebbe essere eseguito un range di movimento passivo della caviglia per valutare la diminuzione della dorsiflessione, che è associata alla fascite plantare, o qualsiasi asimmetria rispetto al lato non interessato.
L’imaging può essere indicato quando i sintomi non migliorano con il trattamento conservativo o se un’altra patologia può essere la causa dei sintomi, come la frattura da stress del calcagno. Tuttavia, solo il 2% delle immagini del tallone (4 su 215 talloni) in pazienti con dolore plantare del tallone atraumatico presentano risultati radiologici che influenzano i trattamenti iniziali.
Una meta-analisi di 21 studi osservazionali di imaging medico (1199 partecipanti) ha dimostrato un’associazione tra lo spessore della fascia plantare misurato mediante ultrasuoni nella fascite plantare rispetto ai controlli (differenza media [MD], 2,00 mm [CI]. 95%, 1,62-2,39] ; p<0,001).
La RM mostra un’iperintensità pesata in T2 all’origine della fascia plantare in corrispondenza della tuberosità calcaneare nonché un ispessimento della fascia plantare, ma dovrebbe essere utilizzata solo quando la diagnosi clinica non è chiara.
Trattamento
La fascite plantare è solitamente autolimitante , ma può persistere per mesi o anni. Uno studio su 174 pazienti ha riportato che l’80,5% (IC 95%, 73,5%-85,6%) dei pazienti presentava sintomi al follow-up di 1 anno e il 44,0% (IC 95%, 35,9%-51,8%). Per i pazienti i cui sintomi si sono risolti, la durata media (intervallo) dei sintomi è stata di 725 (41-4018) giorni.
I pazienti dovrebbero evitare attività che esacerbano i sintomi.
I trattamenti consistono in una combinazione di stretching, tutori, terapia fisica, tutori notturni o iniezioni (corticosteroidi o plasma ricco di piastrine [PRP]).
Un piccolo studio randomizzato su 29 partecipanti ha rilevato che il celecoxib orale, 200 mg una volta al giorno, non ha migliorato significativamente il dolore o la disabilità in nessun momento fino a 6 mesi dopo il basale rispetto al placebo.
Tra 30 pazienti assegnati in modo casuale a sottoporsi a stretching a casa e 27 assegnati in modo casuale a sottoporsi a terapia fisica guidata da un fisioterapista, lo stretching a casa ha migliorato i punteggi medi del dolore VAS a 6 settimane (diminuzione di 23 punti; P <0,001) e a 1 anno (diminuzione di 28 punti) diminuire; P<0,001). I punteggi VAS non erano significativamente differenti tra i gruppi di home stretching e di terapia fisica in nessun momento. 24 La differenza minima clinicamente importante (MCID) per il dolore plantare del tallone è -8 mm (IC 95% da -12 a -4) su una VAS.
Le ortesi del piede sostituiscono la soletta della scarpa del paziente per diminuire lo stress sulla fascia plantare e ridurre le forze di reazione al suolo sotto la tuberosità calcaneare. Una meta-analisi del 2018 di 19 studi clinici randomizzati (1660 pazienti) su ortesi ha riportato che le ortesi del piede erano associate a meno dolore da 7 a 12 settimane rispetto alle ortesi fittizie (MD standardizzata [SMD], -0,27 [IC 95%, -0,48 a −0,06]).
Le ortesi personalizzate , progettate per adattarsi a ogni singolo paziente, non sono superiori a quelle prefabbricate, sebbene siano più costose. In uno studio clinico randomizzato su 135 partecipanti, le ortesi prefabbricate hanno migliorato i punteggi del dolore VAS (intervallo di scala da 0 a 100) a 3 mesi rispetto alle ortesi fittizie (MD, 8,7 punti [CI 95% da -0,1 a 17,6]; P = 0,05). Le ortesi prefabbricate hanno migliorato i punteggi del dolore VAS in modo simile alle ortesi su misura a 3 mesi (MD, 1,3 [95% CI, da -7,6 a 10,2]) e a 12 mesi. 27
Le stecche notturne dorisflettono la caviglia ed estendono le dita dei piedi durante il sonno. In un piccolo studio randomizzato crossover su 37 pazienti con fascite plantare recalcitrante (sintomi >6 mesi; durata media, 33,4 mesi), quelli inizialmente assegnati a sottoporsi allo splintaggio hanno avuto maggiori miglioramenti nel corso dello studio rispetto a quelli assegnati a non ricevere il trattamento attivo (miglioramento di 15,4 rispetto al basale sul Mayo Clinical Scoring System; P < 0,001; MCID non fornito), mentre quelli assegnati a non ricevere alcun trattamento non hanno avuto cambiamenti nei sintomi. Al follow-up a 6 mesi, il 73% di tutti i pazienti era soddisfatto, ma solo il 36,4% non sentiva dolore.
Le iniezioni di corticosteroidi (CSI) possono fornire sollievo dal dolore a breve termine per la fascite plantare.
Una revisione Cochrane ha rilevato che i CSI erano associati al miglioramento del dolore al tallone VAS a breve termine (<1 mese) rispetto al placebo (MD, -6,38 [IC 95%, da -11,13 a -1,64]; 5 studi; 350 partecipanti), ma l’associazione è scomparsa dopo 1-6 mesi (MD, -3,47 [IC 95%, da -8,43 a 1,48]; 6 studi; 382 partecipanti).
In una meta-analisi di 47 studi clinici randomizzati (2989 pazienti), le iniezioni di corticosteroidi (CSI) sono state associate a una maggiore riduzione del dolore da 0 a 6 settimane rispetto alle ortesi del piede (SMD, -0,91 [IC 95%). , da -1,69 a -0,13]) o iniezione di sangue autologo (SMD, -0,56 [IC al 95%, da -0,86 a -0,026]). Tuttavia, questa differenza a favore delle iniezioni di corticosteroidi (CSI) non è persistita oltre le 6 settimane. I CSI sono stati associati a esiti del dolore inferiori rispetto al dry needling (SMD, 1,45 [IC 95% 0,70-2,19]) e all’iniezione PRP (SMD, 0,61 [IC 95% 95%: 0,16-1,06]) tra le settimane 13 e 52.
Le iniezioni di plasma ricco di piastrine (PRP) per la fascite plantare possono essere più efficaci delle iniezioni di corticosteroidi (CSI) a lungo termine.
In uno studio clinico su 90 pazienti, i CSI, le iniezioni di PRP e le iniezioni di placebo hanno migliorato il dolore e la funzionalità a 18 mesi. 31 Tuttavia, gli ICS hanno migliorato il dolore e la funzionalità più del PRP e del placebo a meno di 1 mese di follow-up, mentre il PRP ha migliorato il dolore più degli ICS e del placebo a 6-18 mesi.
Una meta-analisi di 15 studi (811 pazienti) ha riportato che, rispetto al CSI, il PRP non era associato a una migliore funzionalità a 1 mese sulla base del punteggio dell’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (SMD, 0,982 [CI 95% CI , da -1,302 a 3,265]; P = 0,4), ma a 12 mesi è stato mostrato un miglioramento significativo a favore del PRP (SMD, -2,728 [IC al 95%, da -4,782 a -0,674]; P = 0,009). 32 Anche i punteggi VAS sono migliorati con il PRP a 3 e 12 mesi (SMD a 12 mesi, -1,71 [IC al 95%, da -3,13 a -0,283]; P = 0,019).
La terapia ad onde d’urto extracorporee (ESWT), eseguita da ortopedici, fisiatri o podologi, prevede l’applicazione di onde sonore pulsanti ad alta pressione alla fascia plantare. Una meta-analisi di nove studi clinici randomizzati (935 partecipanti) ha riportato che l’ESWT era associata a una maggiore riduzione del dolore rispetto al placebo (SMD, 1,01 [IC 95%, da -0,01 a 2,03]; P = 0,05). In uno studio clinico randomizzato su 100 pazienti, il trattamento ESWT ha prodotto meno dolore nel punteggio VAS rispetto al CSI a 6 mesi di follow-up (punteggio del dolore medio [SD] di 2,1 [0,7] per ESWT rispetto a 2,9 [1,3] per CSI; intervallo di punteggio, 0-10; 0 indica assenza di dolore e 10 indica il peggior dolore immaginabile; P < 0,001).
L’intervento chirurgico può essere preso in considerazione se il trattamento non chirurgico è inefficace. I dati limitati supportano un’opzione chirurgica rispetto a un’altra e i tassi di successo riportati delle procedure chirurgiche variano.
La fasciectomia plantare parziale , o release plantare parziale, produce un ampio range di soddisfazione dei pazienti (48,8% e 89,5% soddisfatti). Il rilascio del gastrocnemio è stato utilizzato per la fascite plantare cronica; In uno studio clinico randomizzato che ha confrontato il rilascio del gastrocnemio con il rilascio della fascia plantare aperta, non sono state riscontrate differenze significative nella soddisfazione dei pazienti tra le procedure (85,8% di soddisfazione con il rilascio del gastrocnemio rispetto a 0,5% con il rilascio della fascia plantare; P = 0,27).
Complicazioni
Il dolore nel sito di iniezione è la complicanza più comune delle iniezioni di corticosteroidi (CSI) I per la fascite plantare e la rottura della fascia plantare si verifica in circa il 2,4% dei pazienti che vi si sottopongono. iniettare corticosteroidi, più comunemente dopo CSI multipli (media 2,63 iniezioni).
Le complicazioni segnalate della terapia con onde d’urto extracorporee includevano dolore temporaneo nel sito di trattamento, lieve irritazione della pelle e lividi.
Le complicanze del rilascio della fascia plantare comprendono complicanze della ferita e dolore dorsale del mesopiede, che possono essere dovuti ad un’alterata meccanica del piede. Il rilascio del gastrocnemio può causare lesioni del nervo surale e debolezza nella flessione plantare.
