Plantarfasziitis

Notiz

Diese Artikelserie befasst sich mit den häufigsten schmerzhaften Erkrankungen des Fußes und Sprunggelenks: Morton-Neurom, Plantarfasziitis und Achillessehnen-Tendinopathie. Die Übersicht fasst aktuelle Erkenntnisse zur Epidemiologie, Pathophysiologie, Diagnose und nicht-chirurgischen Behandlung dieser Erkrankungen zusammen.

Plantarfasziitis

Plantarfasziitis verursacht in den USA mehr als 1 Million Patientenbesuche pro Jahr und geht typischerweise mit plantaren Fersenschmerzen einher. Fünfzehn Jahre nach der Diagnose leiden etwa 44 % der Patienten weiterhin unter Schmerzen. Die nicht-chirurgische Erstbehandlung umfasst die Dehnung der Plantarfaszie und Fußorthesen, gefolgt von einer extrakorporalen Stoßwellenbehandlung, einer Kortikosteroidinjektion oder einer Injektion von plättchenreichem Plasma.

Ist Plantarfasziitis eine selbstlimitierende Erkrankung? Eine Plantarfasziitis kann trotz Behandlung viele Jahre bestehen bleiben. Bis zu 80 % der Patienten verspüren auch nach einem Jahr immer noch Schmerzen und 44 % verspüren auch nach 15 Jahren noch Schmerzen. Sollten bei Plantarfasziitis individuelle Fußorthesen verordnet werden? Obwohl sich gezeigt hat, dass Fußorthesen geringfügige Verbesserungen bei den Schmerzen und der Funktion bei Plantarfasziitis bewirken, konnte kein Unterschied zwischen maßgeschneiderten und vorgefertigten Orthesen nachgewiesen werden, da letztere viel kostengünstiger sind.

Plantarfasziitis

Definition und Pathophysiologie

Die Plantarfaszie besteht aus drei Faszienbändern (medial, zentral und lateral), die an der plantaren Seite des Calcaneus entstehen und distal in die Plantarplatten der Großzehengrundgelenke und die Plantarbasen der proximalen Phalangen eindringen. Beim Gehen spannt sich die Plantarfaszie und stabilisiert so das Längsgewölbe des Fußes.

Obwohl die Pathogenese der Plantarfasziitis nicht vollständig geklärt ist, kann eine wiederholte mechanische Überlastung zu mikroskopischen Rissen führen, vor allem am medialen plantaren Ursprung der Plantarfaszie. Tränen können mit einer Degeneration des Kollagens, einer Desorientierung der Fasern, einer Zunahme der schleimigen Grundsubstanz und einer Verkalkung einhergehen.

Die Differenzialdiagnose von plantaren Fersenschmerzen umfasst das Tarsaltunnelsyndrom, die Einklemmung des Baxter-Nervs und eine Ermüdungsfraktur des Fersenbeins. Im Röntgenbild können plantare Fersensporn häufiger bei Menschen mit Fußschmerzen auftreten, ihre Bedeutung bei Patienten mit Fersenschmerzen ist jedoch ungewiss.

Epidemiologie

Plantarfasziitis ist für mehr als 1 Million Patientenbesuche pro Jahr in den USA verantwortlich, und etwa 62 % dieser Besuche finden in Praxen der Grundversorgung statt. Eine Studie mit 75.000 Erwachsenen ergab, dass 1,10 % (95 %-KI: 1,06 %–1,34 %) im vergangenen Jahr eine Plantarfasziitis-Diagnose meldeten und Frauen (1,19 %) und Männer (0,47 %) ähnliche absolute Raten aufwiesen. 17 Plantarfasziitis tritt am häufigsten bei Patienten im Alter von 45 bis 64 Jahren auf (8,2 ambulante Besuche pro Jahr pro 1.000 Personen).

Zu den Risikofaktoren für eine Plantarfasziitis gehören eine verminderte Dorsalflexion des Sprunggelenks, ein hoher Body-Mass-Index (BMI) und Arbeiten, die längeres Stehen erfordern.

In einer Fall-Kontroll-Studie mit 50 Patienten, die wegen zuvor unbehandelter einseitiger Plantarfasziitis zur Physiotherapie überwiesen wurden, und 100 alters- und geschlechtsangepassten ambulanten Kontrollpersonen ohne vorherige Plantarfasziitis oder Knöchelverletzung wurden 18 mit Patienten mit mehr als 10 Grad Dorsalflexion der Plantarfasziitis verglichen Im Bereich des Knöchels stieg das Risiko einer Plantarfasziitis allmählich an, da die Dorsalflexion des Knöchels eingeschränkter wurde.

Ebenso besteht ein fortschreitender Zusammenhang zwischen einem BMI über 25 und einer Plantarfasziitis; Personen mit einem BMI von mehr als 30 haben im Vergleich zu Personen mit einem BMI von weniger als oder gleich 25 den größten Zusammenhang mit Plantarfasziitis (Odds Ratio 5,6 [95 %-KI 1,9–16,6]). Menschen, die angaben, die meiste Zeit ihrer Arbeit im Stehen zu verbringen, hatten einen größeren Zusammenhang mit Plantarfasziitis (Odds Ratio 3,6 [95 %-KI 2,5–39,2]).

Klinische Präsentation und Diagnose

Die Diagnose einer Plantarfasziitis basiert hauptsächlich auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung.

Patienten berichten häufig von Schmerzen in der Fersensohle, die morgens bei den ersten Schritten am stärksten sind. Bei längerem Stehen können sich die Schmerzen verschlimmern. Bei der körperlichen Untersuchung wird am häufigsten ein Druckschmerz an der medialen Fersensohle festgestellt, der durch passives Strecken der Zehen verstärkt werden kann. Es sollte ein passiver Bewegungsbereich des Knöchels durchgeführt werden, um festzustellen, ob eine verminderte Dorsalflexion vorliegt, die mit einer Plantarfasziitis einhergeht, oder ob eine Asymmetrie im Vergleich zur nicht betroffenen Seite vorliegt.

Eine Bildgebung kann angezeigt sein, wenn sich die Symptome durch eine konservative Behandlung nicht bessern oder wenn eine andere Pathologie die Ursache der Symptome sein könnte, wie z. B. eine Ermüdungsfraktur des Fersenbeins. Allerdings weisen nur 2 % der Fersenbilder (4 von 215 Fersen) bei Patienten mit atraumatischen plantaren Fersenschmerzen radiologische Befunde auf, die sich auf die Erstbehandlung auswirken.

Eine Metaanalyse von 21 beobachtenden medizinischen Bildgebungsstudien (1199 Teilnehmer) zeigte einen Zusammenhang zwischen der mittels Ultraschall gemessenen Plantarfasziendicke bei Plantarfasziitis im Vergleich zu Kontrollen (mittlere Differenz [MD], 2,00 mm [KI]. 95 %, 1,62–2,39). ; p < 0,001).

Die MRT zeigt eine T2-gewichtete Hyperintensität am Ursprung der Plantarfaszie am Tuber calcanei sowie eine Verdickung der Plantarfaszie, sollte jedoch nur bei unklarer klinischer Diagnose eingesetzt werden.

Behandlung

Die Plantarfasziitis ist in der Regel selbstlimitierend , kann aber über Monate oder Jahre bestehen bleiben. Eine Studie mit 174 Patienten ergab, dass 80,5 % (95 %-KI: 73,5 %–85,6 %) der Patienten bei der Nachuntersuchung nach einem Jahr Symptome aufwiesen und 44,0 % (95 %-KI: 35,9 %–51,8 %). Bei Patienten, deren Symptome verschwanden, betrug die mittlere (Bereichs-)Dauer der Symptome 725 (41–4018) Tage.

Patienten sollten Aktivitäten vermeiden, die die Symptome verschlimmern.

Die Behandlungen bestehen aus einer Kombination aus Dehnungen, Stützübungen, Physiotherapie, Nachtschienen oder Injektionen (Kortikosteroide oder plättchenreiches Plasma [PRP]).

Eine kleine randomisierte Studie mit 29 Teilnehmern ergab, dass orales Celecoxib, 200 mg einmal täglich, zu keinem Zeitpunkt bis zu 6 Monate nach Studienbeginn im Vergleich zu Placebo die Schmerzen oder Behinderungen signifikant verbesserte.

Unter 30 Patienten, die nach dem Zufallsprinzip einem Home-Stretching zugeteilt wurden, und 27, die nach dem Zufallsprinzip einer von einem Physiotherapeuten angeleiteten Physiotherapie zugeteilt wurden, verbesserte Home-Stretching die mittleren VAS-Schmerzwerte nach 6 Wochen (Abnahme um 23 Punkte; P < 0,001) und nach 1 Jahr (Abnahme um 28 Punkte). verringern; P < 0,001). Die VAS-Werte unterschieden sich zu keinem Zeitpunkt signifikant zwischen der Home-Stretching-Gruppe und der Physiotherapie-Gruppe. 24 Der minimale klinisch wichtige Unterschied (MCID) für plantare Fersenschmerzen beträgt -8 mm (95 % KI -12 bis -4) auf einem VAS.

Fußorthesen ersetzen die Innensohle des Schuhs des Patienten, um die Belastung der Plantarfaszie zu verringern und die Bodenreaktionskräfte unter dem Fersenbein zu reduzieren. Eine Metaanalyse von 19 randomisierten klinischen Studien (1660 Patienten) zu Orthesen aus dem Jahr 2018 ergab, dass Fußorthesen nach 7 bis 12 Wochen im Vergleich zu Scheinorthesen mit weniger Schmerzen verbunden waren (standardisierte MD [SMD], −0,27 [ 95 %-KI, −0,48). bis −0,06]).

Maßgeschneiderte Orthesen , die auf jeden einzelnen Patienten zugeschnitten sind, sind vorgefertigten Orthesen nicht überlegen, obwohl sie teurer sind. In einer randomisierten klinischen Studie mit 135 Teilnehmern verbesserten vorgefertigte Orthesen die VAS-Schmerzwerte (Skalenbereich 0 bis 100) nach 3 Monaten im Vergleich zu Schein-Orthesen (MD 8,7 Punkte [KI 95 % −0,1 bis 17,6]; P = 0,05). Vorgefertigte Orthesen verbesserten die VAS-Schmerzwerte ähnlich wie maßgefertigte Orthesen nach 3 Monaten (MD: 1,3 [95 %-KI: −7,6 bis 10,2]) und nach 12 Monaten. 27

Nachtschienen beugen den Knöchel und strecken die Zehen im Schlaf. In einer kleinen randomisierten Crossover-Studie mit 37 Patienten mit widerspenstiger Plantarfasziitis (Symptome > 6 Monate; mittlere Dauer 33,4 Monate) zeigten diejenigen, denen ursprünglich eine Schienung zugewiesen wurde, im Verlauf der Studie eine stärkere Verbesserung im Vergleich zu denen, denen keine aktive Behandlung zugewiesen wurde (Verbesserung um 15,4 gegenüber dem Ausgangswert im Mayo Clinical Scoring System; P < 0,001; MCID nicht angegeben), wohingegen bei denjenigen, denen keine Behandlung zugewiesen wurde, keine Veränderung der Symptome auftrat. Nach 6 Monaten waren 73 % aller Patienten zufrieden, aber nur 36,4 % verspürten keine Schmerzen.

Kortikosteroid-Injektionen (CSI) können eine kurzfristige Schmerzlinderung bei Plantarfasziitis bewirken.

Ein Cochrane-Review ergab, dass CSIs im Vergleich zu Placebo kurzfristig (<1 Monat) mit einer Verbesserung der VAS-Fersenschmerzen einhergingen (MD, –6,38 [95 %-KI, –11,13 bis –1,64]; 5 Studien; 350 Teilnehmer), aber Der Zusammenhang verschwand nach 1 bis 6 Monaten (MD: −3,47 [95 %-KI: −8,43 bis 1,48]; 6 Studien; 382 Teilnehmer).

In einer Metaanalyse von 47 randomisierten klinischen Studien (2989 Patienten) waren Kortikosteroid-Injektionen (CSI) mit einer stärkeren Schmerzreduktion über 0 bis 6 Wochen verbunden als Fußorthesen (SMD, −0,91 [95 %-KI). , −1,69 bis −0,13]) oder autologe Blutinjektion (SMD, −0,56 [95 %-KI, −0,86 bis −0,026]). Allerdings blieb dieser Unterschied zugunsten der Kortikosteroid-Injektionen (CSI) nicht länger als 6 Wochen bestehen. CSIs waren im Vergleich zu Dry Needling (SMD, 1,45 [95 % CI, 0,70–2,19]) und PRP-Injektion (SMD, 0,61 [95 % CI, 95 %: 0,16–1,06]) zwischen Woche 13 und 52 mit schlechteren Schmerzergebnissen verbunden.

Injektionen mit plättchenreichem Plasma (PRP) bei Plantarfasziitis können auf lange Sicht wirksamer sein als Kortikosteroid-Injektionen (CSI).

In einer klinischen Studie mit 90 Patienten verbesserten CSIs, PRP-Injektionen und Placebo-Injektionen die Schmerzen und die Funktion nach 18 Monaten. 31 Allerdings verbesserte ICS die Schmerzen und die Funktion nach weniger als einem Monat Nachbeobachtung stärker als PRP und Placebo, während PRP die Schmerzen nach 6 bis 18 Monaten stärker verbesserte als ICS und Placebo.

Eine Metaanalyse von 15 Studien (811 Patienten) ergab, dass PRP im Vergleich zu CSI nicht mit einer besseren Funktion nach einem Monat verbunden war, basierend auf dem Score der American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (SMD, 0,982 [KI 95 % KI). , −1,302 bis 3,265]; P = 0,4), aber nach 12 Monaten zeigte sich eine signifikante Verbesserung zugunsten von PRP (SMD, −2,728 [95 %-KI, −4,782 bis −0,674]; P = 0,009). 32 VAS-Scores verbesserten sich auch mit PRP nach 3 und 12 Monaten (SMD nach 12 Monaten, −1,71 [95 %-KI, −3,13 bis −0,283]; P = 0,019).

Bei der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT), die von Orthopäden, Physiotherapeuten oder Podologen durchgeführt wird, werden pulsierende Schallwellen mit hohem Druck auf die Plantarfaszie angewendet. Eine Metaanalyse von neun randomisierten klinischen Studien (935 Teilnehmer) ergab, dass ESWT mit einer stärkeren Schmerzreduktion verbunden war als Placebo (SMD, 1,01 [95 %-KI, −0,01 bis 2,03]; P = 0,05). In einer randomisierten klinischen Studie mit 100 Patienten verursachte die ESWT-Behandlung im Vergleich zur CSI nach 6 Monaten Nachbeobachtung weniger Schmerzen im VAS-Score (durchschnittlicher [SD]-Schmerz-Score von 2,1 [0,7] für ESWT vs. 2,9 [1,3] für CSI; Bewertungsbereich: 0–10; 0 bedeutet keine Schmerzen und 10 bedeutet die schlimmsten Schmerzen, die man sich vorstellen kann; P < 0,001).

Ein chirurgischer Eingriff kann in Betracht gezogen werden, wenn eine nicht-chirurgische Behandlung wirkungslos ist. Begrenzte Daten unterstützen eine chirurgische Option gegenüber einer anderen, und die gemeldeten Erfolgsraten chirurgischer Eingriffe variieren.

Die partielle Plantarfasziektomie oder partielle Plantarfreisetzung führt zu einer breiten Patientenzufriedenheit (48,8 % und 89,5 % zufrieden). Die Gastrocnemius-Freisetzung wurde bei chronischer Plantarfasziitis eingesetzt; In einer randomisierten klinischen Studie, in der die Freisetzung des Gastrocnemius mit der Freisetzung der offenen Plantarfaszie verglichen wurde, wurden keine signifikanten Unterschiede in der Patientenzufriedenheit zwischen den Verfahren festgestellt (85,8 % Zufriedenheit mit der Freisetzung des Gastrocnemius vs. 0,5 % mit der Freisetzung der Plantarfaszie; P = 0,27).

Komplikationen

Schmerzen an der Injektionsstelle sind die häufigste Komplikation von Kortikosteroid-Injektionen (CSI) I bei Plantarfasziitis, und bei etwa 2,4 % der Patienten kommt es zu einem Bruch der Plantarfaszie . injizieren Kortikosteroide, am häufigsten nach mehreren CSIs (durchschnittlich 2,63 Injektionen).

Zu den gemeldeten Komplikationen der extrakorporalen Stoßwellentherapie gehörten vorübergehende Schmerzen an der Behandlungsstelle, leichte Hautreizungen und Blutergüsse. 

Zu den Komplikationen der Plantarfaszienfreisetzung zählen Wundkomplikationen und Mittelfußrückenschmerzen, die auf eine veränderte Fußmechanik zurückzuführen sein können. Die Freisetzung des Gastrocnemius kann zu einer Verletzung des N. suralis und einer Schwäche der Plantarflexion führen.