L’American College of Gastroenterology a publié des lignes directrices mises à jour pour le traitement des patients présentant des hémorragies gastro-intestinales inférieures (LBGI).
Arrière-plan
Les hémorragies gastro-intestinales inférieures aiguës (LBGI) provoquent plus de 100 000 admissions chaque année aux États-Unis et leur incidence semble augmenter sur la base de la littérature actuelle.
Il existe un nombre important d’étiologies d’hémorragie gastro-intestinale inférieure aiguë (LBGI). La diverticulose est la cause la plus fréquente, même si elle varie selon la population. D’autres causes incluent la colite ischémique, les hémorroïdes, les angioectasies, la néoplasie colorectale, l’hémorragie post-polypectomie, la colite (inflammatoire, infectieuse ou liée aux radiations), les ulcères rectaux/stercoraux/induits par les AINS et la proctopathie radiologique.
Les facteurs de risque importants d’hémorragie gastro-intestinale inférieure aiguë (LBGI) comprennent l’utilisation d’agents antiplaquettaires tels que l’aspirine, les AINS et les inhibiteurs du P2Y12 tels que le clopidogrel, l’âge avancé et la diverticulose.
| Note et force des recommandations |
• Recommandation forte – Les données démontrent que les avantages de l’intervention ou du traitement l’emportent clairement sur les risques. • Recommandation conditionnelle : il existe une incertitude sur le rapport risque/bénéfice. • Haute certitude des preuves : il est peu probable que des recherches supplémentaires modifient la confiance dans l’estimation de l’effet. • Certitude modérée des données probantes – des recherches plus approfondies auront probablement un impact significatif et pourraient modifier l’estimation. • Faible certitude des preuves : des recherches plus approfondies sont très susceptibles de modifier l’estimation. |
| Triage/évaluation initiale |
> Concept clé : Une anamnèse spécifique, un examen physique et une évaluation en laboratoire doivent être obtenus au moment de la présentation du patient pour évaluer la gravité de l’hémorragie, sa localisation et son étiologie possibles.
L’évaluation initiale du patient et la réanimation hémodynamique doivent être effectuées simultanément.
| Évaluation des risques |
> Recommandation : Nous suggérons d’utiliser des outils de stratification des risques (par exemple, score d’Oakland #8) pour identifier les patients à faible risque atteints de LGIB qui sont appropriés pour une sortie précoce et une évaluation diagnostique ambulatoire. Les scores de risque doivent être utilisés pour compléter, mais non pour remplacer , le jugement médical. (Recommandation conditionnelle, preuves de faible qualité).
| Réanimation hémodynamique |
> Concept clé : Les patients présentant une instabilité hémodynamique et/ou une suspicion d’hémorragie en cours doivent recevoir une réanimation liquidienne par voie intraveineuse dans le but d’optimiser la pression artérielle et la fréquence cardiaque avant l’évaluation/intervention endoscopique.
> Recommandation : Nous suggérons une stratégie transfusionnelle restrictive de globules rouges (seuil de transfusion à un taux d’hémoglobine de 7 g/dL) chez les patients hémodynamiquement stables atteints de LGIB. (Recommandation conditionnelle, preuves de faible qualité).
| Exclusion de la source proximale de saignement. |
> Concept clé : Une hématochézie associée à une instabilité hémodynamique peut être révélatrice d’une source d’UGIB et une endoscopie haute doit être réalisée en cas de suspicion élevée pour exclure une source proximale de saignement.
| Prise en charge des patients sous antivitamine K (AVK) |
> Concept clé : L’hémostase endoscopique peut être considérée comme sûre et efficace chez les patients présentant un rapport international normalisé (INR) de 2,5 ou moins.
> Recommandation : Bien qu’il soit peu probable que la plupart des patients atteints de LGIB traités par AVK nécessitent une inversion, nous suggérons une inversion pour les patients présentant une LGIB potentiellement mortelle et dont l’INR dépasse largement la marge thérapeutique.
Pour les patients recevant des antagonistes de la vitamine K (AVK) pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire nécessitant une inversion, le concentré de complexe prothrombique à 4 facteurs (PCC) est préféré au plasma frais congelé (FFP) en raison de la rapidité de la réduction de l’INR (recommandation conditionnelle, preuves de très faible qualité). .
| Inversion de l’anticoagulation orale avec des anticoagulants oraux directs (AOD) |
> Recommandation : Pour les patients prenant des anticoagulants oraux à action directe (AOD), nous suggérons une inversion pour le petit sous-groupe de patients qui présentent une hémorragie gastro-intestinale inférieure (LBGI) aiguë potentiellement mortelle qui ne répond pas à la réanimation initiale et à l’arrêt de l’anticoagulant uniquement. .
Pour les patients nécessitant une inversion , des agents d’inversion ciblés (idarucizumab pour le dabigatran et andexanet alfa pour l’apixaban et le rivaroxaban) doivent être utilisés lorsqu’ils sont disponibles si l’AOD a été pris au cours des dernières 24 heures (recommandation conditionnelle, preuves de très faible qualité).
| Prise en charge des antiplaquettaires en situation aiguë |
> Concept clé : Les plaquettes doivent être administrées en cas d’hémorragie gastro-intestinale inférieure aiguë (LBGI) sévère pour maintenir une numération plaquettaire > 30 × 109/L, et un seuil plus élevé de > 50 × 109/L peut être envisagé. si des procédures endoscopiques sont nécessaires.
La transfusion systématique de plaquettes n’apporte aucun bénéfice aux patients prenant des agents antiplaquettaires.
> Concept clé : Pour les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale inférieure aiguë (LBGI) prenant de l’aspirine en prévention cardiaque secondaire, l’aspirine doit si possible être maintenue pendant l’hospitalisation. Les agents antiplaquettaires autres que l’aspirine doivent initialement être administrés aux patients présentant une hématochézie sévère. Cependant, pour les patients porteurs d’endoprothèses cardiaques récentes depuis moins d’un an, une approche multidisciplinaire doit être utilisée pour déterminer la sécurité de l’arrêt temporaire des antiplaquettaires.
| Rôle des agents antifibrinolytiques |
> Recommandation : Nous déconseillons l’administration d’agents antifibrinolytiques tels que l’acide tranexamique dans les hémorragies gastro-intestinales inférieures aiguës (LBGI). (Recommandation forte, preuves de qualité modérée).
| Rôle de la coloscopie |
> Concept clé : La muqueuse colique doit être soigneusement inspectée lors de l’insertion et du retrait, en essayant de manière agressive d’éliminer les matières fécales et le sang résiduels afin d’identifier les sites de saignement. L’iléon terminal doit être intubé pour exclure autant que possible les sources de saignement proximales si aucune source de saignement colique n’est trouvée. L’utilisation d’un capuchon transparent est recommandée pour faciliter la détection et le traitement des saignements.
> Recommandation : Nous recommandons la coloscopie pour la plupart des patients hospitalisés pour une hémorragie gastro-intestinale inférieure (LGIB) en raison de son intérêt pour détecter une source d’hémorragie (recommandation forte, preuves de faible qualité).
> Recommandation : Cependant, la coloscopie peut ne pas être nécessaire chez les patients dont les saignements ont diminué et qui ont subi une coloscopie de haute qualité dans les 12 mois avec une préparation intestinale adéquate montrant une diverticulose sans néoplasie colorectale. (Recommandation conditionnelle, preuves de très faible qualité).
| Rôle de l’appel à l’action |
> Recommandation : Nous suggérons de réaliser une angiographie tomodensitométrique comme test diagnostique initial chez les patients présentant une hématochézie hémodynamiquement significative en cours. Cependant, le CTA a de mauvaises performances chez les patients atteints de LGIB mineur ou chez ceux chez qui les saignements ont cliniquement diminué. (Recommandation conditionnelle, preuves de faible qualité).
| Prise en charge de l’angiographie CT positive |
> Recommandation : Nous recommandons que les patients présentant un CTA démontrant une extravasation soient immédiatement référés en radiologie interventionnelle pour une artériographie transcathéter et une éventuelle embolisation . Dans les centres spécialisés ayant l’expérience de la réalisation d’hémostase endoscopique, une coloscopie peut également être envisagée après un CTA positif. (Recommandation forte, preuves de qualité modérée).
| Moment de la coloscopie |
> Recommandation : Pour les patients hospitalisés atteints de LGIB qui nécessitent une coloscopie, nous recommandons d’effectuer une coloscopie non urgente à l’hôpital, car il n’a pas été démontré qu’effectuer une coloscopie urgente dans les 24 heures améliore les résultats cliniques, tels que les récidives hémorragiques et la mortalité. (Recommandation forte, preuves de qualité modérée).
| Rôle du traitement des stigmates d’une hémorragie récente. |
> Concept clé : Le traitement endoscopique est recommandé en cas de constatation d’un saignement actif ou de stigmates d’hémorragie récente (RHR), quelle qu’en soit l’étiologie.
| Traitement de l’hémorragie diverticulaire |
> Recommandation : Lorsqu’il est détecté, nous recommandons le traitement du stigmate diverticulaire (SRH) par clips à travers l’endoscope, par ligature endoscopique de bande (EBL) ou par coagulation. (Recommandation forte, preuves de qualité modérée).
| Rôle de la coloscopie répétée, de l’angiographie et de la chirurgie |
> Concept clé : Pour les patients présentant un nouveau saignement après une hémostase initiale ou un arrêt du saignement, une nouvelle coloscopie peut être envisagée en fonction de la stabilité du patient et de la probabilité de répéter avec succès le traitement endoscopique. Chez les patients chez lesquels on soupçonne une hémorragie diverticulaire récurrente lors d’une coloscopie récente et qui sont hémodynamiquement stables, une observation peut être envisagée.
| Reprise des médicaments antiplaquettaires et risque de récidive |
> Recommandation : Nous recommandons l’arrêt des AINS autres que l’aspirine après une hospitalisation pour hémorragie diverticulaire. (Recommandation forte, preuves de faible qualité).
> Recommandation : Nous suggérons l’arrêt de l’aspirine en prévention cardiovasculaire primaire après une hospitalisation pour hémorragie diverticulaire compte tenu du risque d’hémorragie diverticulaire récidivante. (Recommandation conditionnelle, preuves de faible qualité).
> Recommandation : Nous suggérons de continuer l’aspirine après une hospitalisation pour hémorragie diverticulaire chez les patients ayant des antécédents établis de maladie cardiovasculaire, compte tenu des avantages de réduire les événements ischémiques futurs. (Recommandation conditionnelle, preuves de faible qualité).
> Recommandation : Nous recommandons aux prestataires de réévaluer les risques par rapport aux bénéfices de la poursuite des agents antiplaquettaires autres que l’aspirine , tels que les antagonistes des récepteurs P2Y12, dans un cadre multidisciplinaire après une hospitalisation pour hémorragie diverticulaire, compte tenu des risques démontrés d’hémorragie diverticulaire récurrente. (Recommandation forte, preuves de faible qualité).
| Reprise des anticoagulants et risque de récidive. |
> Recommandation : Nous recommandons la reprise de l’anticoagulation après l’arrêt des hémorragies gastro-intestinales inférieures (LBGI), car il a été démontré que la reprise de l’anticoagulation diminue les risques de thromboembolie post-hémorragique et de mortalité. (Recommandation forte, preuves de qualité modérée).
| Résumé final et force des recommandations |
1. Nous suggérons d’utiliser des outils de stratification des risques (par exemple, Oakland Score #8) pour identifier les patients à faible risque atteints de LGIB qui sont appropriés pour une sortie précoce et une évaluation diagnostique ambulatoire. Les scores de risque doivent être utilisés pour compléter, mais non pour remplacer, le jugement médical. (Recommandation conditionnelle, preuves de faible qualité) 2. Nous suggérons une stratégie transfusionnelle restrictive de globules rouges (seuil de transfusion à un taux d’hémoglobine de 7 g/dL) chez les patients hémodynamiquement stables atteints de LGIB. (Recommandation conditionnelle, preuves de faible qualité) 3. Bien qu’il soit peu probable que la plupart des patients atteints de LGIB prenant des antagonistes de la vitamine K nécessitent une inversion, nous suggérons une inversion pour les patients qui présentent un LGIB potentiellement mortel et dont l’INR dépasse considérablement la plage. thérapeutique. Pour les patients prenant des antivitamines K pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez les patients présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire nécessitant une inversion, la PCC à 4 facteurs est préférée à la FFP en raison de la rapidité de la réduction de l’INR. (Recommandation conditionnelle et preuves de très faible qualité) 4. Pour les patients prenant des anticoagulants oraux directs, nous suggérons l’inversion pour le petit sous-ensemble de patients qui présentent un LGIB potentiellement mortel qui ne répond pas à la réanimation initiale et à l’arrêt de l’anticoagulant seul. Pour les patients nécessitant une inversion, des agents d’inversion ciblés (idarucizumab pour le dabigatran et andexanet alfa pour l’apixaban et le rivaroxaban) doivent être utilisés lorsqu’ils sont disponibles si un anticoagulant oral direct a été pris au cours des dernières 24 heures. (Recommandation conditionnelle, preuves de très faible qualité) 5. Nous ne recommandons pas l’administration d’agents antifibrinolytiques tels que l’acide tranexamique dans le LGIB. (Recommandation forte, preuves de qualité modérée) 6a. Nous recommandons la coloscopie à la plupart des patients hospitalisés atteints de LGIB en raison de son intérêt pour la détection d’une source de saignement. (Recommandation forte, preuves de faible qualité) 6b. Cependant, la coloscopie peut ne pas être nécessaire chez les patients chez lesquels les saignements ont diminué et le patient a subi une coloscopie de haute qualité dans les 12 mois avec une préparation intestinale adéquate montrant une diverticulose sans néoplasie colorectale. (Recommandation conditionnelle, preuves de très faible qualité) 7. Nous suggérons de réaliser une angiographie tomodensitométrique comme test de diagnostic initial chez les patients présentant une hématochézie hémodynamiquement significative en cours. Cependant, l’angiographie tomodensitométrique est peu performante chez les patients présentant une LGIB mineure ou chez ceux chez qui les saignements ont cliniquement diminué. (Recommandation conditionnelle, preuves de faible qualité) 8. Nous recommandons que les patients qui subissent une angiographie CT démontrant une extravasation soient immédiatement orientés vers une radiologie interventionnelle pour un traitement par cathéter et une éventuelle embolisation. Pour les centres spécialisés ayant une expérience dans la réalisation d’hémostase endoscopique, une coloscopie peut également être envisagée après une angiographie scanner positive. (Recommandation forte, preuves de qualité modérée) 9. Pour les patients hospitalisés atteints de LGIB qui nécessitent une coloscopie, nous recommandons d’effectuer une coloscopie non urgente à l’hôpital, car il n’a pas été démontré qu’une coloscopie urgente dans les 24 heures améliore les résultats cliniques, tels que les nouvelles hémorragies et la mortalité. (Recommandation forte, preuves de qualité modérée) 10. Lorsqu’ils sont détectés, nous recommandons de traiter les stigmates diverticulaires de l’hémorragie avec des clips à travers l’endoscope, une ligature endoscopique ou une coagulation. (Recommandation forte, preuves de qualité modérée) 11a. Nous recommandons d’arrêter les AINS autres que l’aspirine après une hospitalisation pour saignement diverticulaire. (Recommandation forte, preuves de faible qualité). 11b. Nous suggérons l’arrêt de l’aspirine en prévention cardiovasculaire primaire après une hospitalisation pour hémorragie diverticulaire compte tenu des risques de récidive d’hémorragie diverticulaire. (Recommandation conditionnelle, preuves de faible qualité) 11c. Nous suggérons de continuer l’aspirine après une hospitalisation pour hémorragie diverticulaire chez les patients ayant des antécédents établis de maladie cardiovasculaire, étant donné les avantages de la réduction des événements ischémiques futurs. (Recommandation conditionnelle, preuves de faible qualité) 11j. Nous recommandons aux prestataires de réévaluer les risques par rapport aux bénéfices de la poursuite des antiplaquettaires sans aspirine, tels que les antagonistes des récepteurs P2Y12, dans une étude multidisciplinaire après une hospitalisation pour hémorragie diverticulaire, compte tenu du risque démontré d’hémorragie diverticulaire récurrente. (Recommandation forte, preuves de faible qualité) 12. Nous recommandons de reprendre l’anticoagulation après l’arrêt du LGIB, car il a été démontré que la reprise de l’anticoagulation diminue les risques de rhomboembolie post-hémorragique et de mortalité. (Recommandation forte, preuves de qualité modérée). |
| Abréviations : CT, tomodensitométrie ; FFP, plasma frais congelé ; INR, ratio international normalisé ; LGIB, hémorragie gastro-intestinale inférieure ; AINS, anti-inflammatoires non stéroïdiens ; PCC, concentré de complexe prothrombique ; PRBC, concentré de globules rouges. |
