Das American College of Gastroenterology hat aktualisierte Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit unteren gastrointestinalen Blutungen (LBGI) veröffentlicht .
Hintergrund
Akute Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt (LBGI) verursachen in den USA jährlich mehr als 100.000 Einweisungen, und die Inzidenz scheint laut aktueller Literatur zuzunehmen.
Es gibt eine erhebliche Anzahl von Ursachen für akute Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt (LBGI). Divertikulose ist die häufigste Ursache, obwohl sie je nach Bevölkerungsgruppe unterschiedlich ausfällt. Andere Ursachen sind ischämische Kolitis, Hämorrhoiden, Angioektasie, kolorektale Neoplasie, Blutung nach Polypektomie, Kolitis (entzündlich, infektiös oder strahlenbedingt), rektale/sterkorale/NSAID-induzierte Geschwüre und Strahlenproktopathie.
Wichtige Risikofaktoren für akute Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt (LBGI) sind die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern wie Aspirin, NSAIDs und P2Y12-Hemmern wie Clopidogrel, höheres Alter und Divertikulose.
| Empfehlungsbewertung und -stärke |
• Starke Empfehlung – Es gibt Hinweise darauf, dass der Nutzen der Intervention oder Behandlung die Risiken deutlich überwiegt. • Bedingte Empfehlung : Es besteht Unsicherheit über das Risiko-Nutzen-Verhältnis. • Hohe Vertrauenswürdigkeit der Evidenz : Es ist unwahrscheinlich, dass weitere Untersuchungen das Vertrauen in die Effektschätzung ändern. • Mäßige Evidenzsicherheit – weitere Untersuchungen dürften erhebliche Auswirkungen haben und die Schätzung ändern. • Geringe Vertrauenswürdigkeit der Evidenz : Es ist sehr wahrscheinlich, dass weitere Untersuchungen die Schätzung ändern werden. |
| Triage/Erstbewertung |
> Schlüsselkonzept : Zum Zeitpunkt der Vorstellung des Patienten sollten eine spezifische Anamnese, eine körperliche Untersuchung und eine Laboruntersuchung eingeholt werden, um den Schweregrad der Blutung sowie ihren möglichen Ort und ihre Ätiologie zu beurteilen.
Die anfängliche Patientenuntersuchung und die hämodynamische Wiederbelebung sollten gleichzeitig durchgeführt werden.
| Risikobewertung _ |
> Empfehlung : Wir empfehlen die Verwendung von Risikostratifizierungstools (z. B. Oakland-Score Nr. 8), um Patienten mit geringem Risiko für LGIB zu identifizieren, die für eine frühzeitige Entlassung und ambulante diagnostische Beurteilung geeignet sind. Risikobewertungen sollten zur Ergänzung, aber nicht als Ersatz für die medizinische Beurteilung verwendet werden. (Bedingte Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
| Hämodynamische Wiederbelebung |
> Schlüsselkonzept : Patienten mit hämodynamischer Instabilität und/oder Verdacht auf eine anhaltende Blutung sollten vor der endoskopischen Untersuchung/Intervention eine intravenöse Flüssigkeitsreanimation mit dem Ziel erhalten, den Blutdruck und die Herzfrequenz zu optimieren.
> Empfehlung: Wir empfehlen eine restriktive Strategie zur Transfusion roter Blutkörperchen (Transfusionsschwelle bei einem Hämoglobinspiegel von 7 g/dl) bei hämodynamisch stabilen Patienten mit LGIB. (Bedingte Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
| Ausschluss einer proximalen Blutungsquelle. |
> Schlüsselkonzept : Hämatochezie in Verbindung mit hämodynamischer Instabilität kann auf eine Quelle von UGIB hinweisen. Bei starkem Verdacht sollte eine obere Endoskopie durchgeführt werden, um eine proximale Blutungsquelle auszuschließen.
| Management von Patienten mit Antivitamin K (VKA) |
> Schlüsselkonzept : Die endoskopische Hämostase kann bei Patienten mit einem International Normalised Ratio (INR) von 2,5 oder weniger als sicher und wirksam angesehen werden.
> Empfehlung : Obwohl bei den meisten Patienten mit LGIB, die mit VKA behandelt werden, eine Umkehrung wahrscheinlich nicht erforderlich ist, empfehlen wir eine Umkehrung für Patienten, die an einer lebensbedrohlichen LGIB leiden und einen INR haben, der deutlich über dem therapeutischen Bereich liegt.
Für Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten (VKAs) zur Schlaganfallprophylaxe bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern erhalten, das eine Behandlung erfordert, wird 4-Faktor-Prothrombinkomplexkonzentrat (PCC) aufgrund der schnellen INR-Reduktion dem gefrorenen Frischplasma (FFP) vorgezogen (bedingte Empfehlung). sehr niedrige Evidenzqualität). .
| Aufhebung der oralen Antikoagulation durch direkte orale Antikoagulanzien (DOACs) |
> Empfehlung : Für Patienten, die direkt wirkende orale Antikoagulanzien (DOACs) einnehmen, empfehlen wir eine Umkehrung für die kleine Untergruppe von Patienten, die an lebensbedrohlichen akuten Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt (LBGI) leiden, die nicht auf eine anfängliche Wiederbelebung und das Absetzen des Antikoagulans allein ansprechen .
Bei Patienten, die eine Aufhebung benötigen, sollten gezielte Aufhebungsmittel (Idarucizumab für Dabigatran und Andexanet alfa für Apixaban und Rivaroxaban) eingesetzt werden, sofern verfügbar, wenn der DOAK innerhalb der letzten 24 Stunden eingenommen wurde (bedingte Empfehlung, sehr niedrige Qualität der Evidenz).
| Behandlung von Thrombozytenaggregationshemmern in einer akuten Situation |
> Schlüsselkonzept : Thrombozyten sollten bei schweren akuten Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt (LBGI) verabreicht werden, um eine Thrombozytenzahl von >30 × 109/L aufrechtzuerhalten. Ein höherer Schwellenwert von >50 × 109/L kann in Betracht gezogen werden. wenn endoskopische Eingriffe erforderlich sind.
Eine routinemäßige Blutplättchentransfusion bietet für Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen, keinen Nutzen .
> Schlüsselkonzept: Bei Patienten mit akuten unteren gastrointestinalen Blutungen (LBGI), die Aspirin zur sekundären Herzprävention einnehmen, sollte Aspirin nach Möglichkeit während des Krankenhausaufenthalts eingenommen werden. Bei Patienten mit schwerer Hämatochezie sollten zunächst nicht-Aspirin-Thrombozytenaggregationshemmer eingesetzt werden. Bei Patienten, denen innerhalb eines Jahres kürzlich Herzstents implantiert wurden , sollte jedoch ein multidisziplinärer Ansatz verwendet werden, um die Sicherheit eines vorübergehenden Absetzens der Thrombozytenaggregationshemmung zu bestimmen.
| Rolle von Antifibrinolytika |
> Empfehlung : Wir raten von der Gabe von Antifibrinolytika wie Tranexamsäure bei akuten unteren gastrointestinalen Blutungen (LBGI) ab. (Starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz).
| Rolle der Koloskopie |
> Schlüsselkonzept : Die Dickdarmschleimhaut sollte während des Einführens und Entfernens sorgfältig untersucht werden, wobei aggressive Versuche unternommen werden sollten, restliche Fäkalien und Blut wegzuspülen, um Blutungsstellen zu identifizieren. Das terminale Ileum sollte intubiert werden, um proximale Blutungsquellen nach Möglichkeit auszuschließen, wenn keine Blutungsquelle im Dickdarm gefunden wird. Um die Erkennung und Behandlung von Blutungen zu erleichtern, wird die Verwendung einer transparenten Kappe empfohlen.
> Empfehlung : Wir empfehlen die Koloskopie für die meisten Patienten, die mit unteren gastrointestinalen Blutungen (LGIB) ins Krankenhaus eingeliefert werden, da sie für die Erkennung einer Blutungsquelle von Nutzen ist (starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
> Empfehlung: Eine Koloskopie ist jedoch möglicherweise nicht erforderlich bei Patienten, bei denen die Blutung zurückgegangen ist und der Patient innerhalb von 12 Monaten eine qualitativ hochwertige Koloskopie mit ausreichender Darmvorbereitung hatte, die eine Divertikulose ohne kolorektale Neoplasie zeigte. (Bedingte Empfehlung, Evidenz von sehr geringer Qualität).
| Rolle des Call-to-Action |
> Empfehlung: Wir empfehlen die Durchführung einer CT-Angiographie als ersten diagnostischen Test bei Patienten mit anhaltender hämodynamisch signifikanter Hämatochezie. Allerdings zeigt die CTA bei Patienten mit leichter LGIB oder bei Patienten, bei denen die Blutung klinisch zurückgegangen ist, eine schlechte Leistung. (Bedingte Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
| Management einer positiven CT-Angiographie |
> Empfehlung: Wir empfehlen, dass Patienten, deren CTA eine Extravasation zeigt , sofort zur Transkatheter-Arteriographie und möglichen Embolisation an die interventionelle Radiologie überwiesen werden . In spezialisierten Zentren mit Erfahrung in der Durchführung endoskopischer Blutstillungen kann nach positivem CTA auch eine Koloskopie in Betracht gezogen werden. (Starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz).
| Zeitpunkt der Koloskopie |
> Empfehlung : Für hospitalisierte Patienten mit LGIB, die eine Koloskopie benötigen, empfehlen wir die Durchführung einer nicht notfallmäßigen Koloskopie im Krankenhaus, da sich gezeigt hat, dass die Durchführung einer Notfallkoloskopie innerhalb von 24 Stunden die klinischen Ergebnisse, wie z. B. Nachblutungen und Mortalität, nicht verbessert. (Starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz).
| Rolle der Behandlung von Stigmata frischer Blutungen. |
> Schlüsselkonzept : Eine endoskopische Therapie wird unabhängig von der Ätiologie empfohlen, wenn aktive Blutungen oder Stigmata einer kürzlich erfolgten Blutung (RHR) festgestellt werden.
| Behandlung von Divertikelblutungen |
> Empfehlung : Bei Erkennung empfehlen wir die Behandlung des Divertikelstigmas (SRH) mit Clips durch das Endoskop, endoskopische Bandligatur (EBL) oder Koagulation. (Starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz).
| Rolle der wiederholten Koloskopie, Angiographie und Operation |
> Schlüsselkonzept : Bei Patienten, bei denen nach anfänglicher Blutstillung oder Blutungsstillstand neue Blutungen auftreten, kann je nach Stabilität des Patienten und der Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Wiederholung der endoskopischen Therapie eine erneute Koloskopie in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit Verdacht auf eine rezidivierende Divertikelblutung und kürzlich durchgeführter Koloskopie, die hämodynamisch stabil sind, kann eine Beobachtung in Betracht gezogen werden.
| Wiederaufnahme der Thrombozytenaggregationshemmung und Risiko eines erneuten Auftretens |
> Empfehlung : Wir empfehlen, nach einem Krankenhausaufenthalt wegen einer Divertikelblutung die Einnahme nicht-aspirinhaltiger NSAIDs abzusetzen. (Starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
> Empfehlung: Wir empfehlen, Aspirin zur primären Herz-Kreislauf-Prävention nach einem Krankenhausaufenthalt wegen einer Divertikelblutung abzusetzen, da das Risiko einer wiederkehrenden Divertikelblutung besteht. (Bedingte Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
> Empfehlung: Wir empfehlen, bei Patienten mit bekannter Herz-Kreislauf-Erkrankung nach einem Krankenhausaufenthalt wegen einer Divertikelblutung weiterhin Aspirin einzunehmen , da dadurch künftige ischämische Ereignisse reduziert werden können. (Bedingte Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
> Empfehlung: Wir empfehlen den Anbietern, die Risiken gegenüber den Vorteilen einer fortgesetzten Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern ohne Aspirin , wie z. B. P2Y12-Rezeptorantagonisten, in einem multidisziplinären Rahmen nach einem Krankenhausaufenthalt wegen einer Divertikelblutung neu zu bewerten, angesichts der nachgewiesenen Risiken einer wiederkehrenden Divertikelblutung. (Starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz).
| Wiederaufnahme der Antikoagulanzien und Risiko eines erneuten Auftretens. |
> Empfehlung: Wir empfehlen die Wiederaufnahme der Antikoagulation nach Beendigung der unteren gastrointestinalen Blutung (LBGI), da die Wiederaufnahme der Antikoagulation nachweislich das Risiko einer Thromboembolie und Mortalität nach der Blutung verringert. (Starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz).
| Abschließende Zusammenfassung und Stärke der Empfehlungen |
1. Wir empfehlen die Verwendung von Risikostratifizierungstools (z. B. Oakland Score #8), um Patienten mit geringem Risiko für LGIB zu identifizieren, die für eine frühzeitige Entlassung und ambulante diagnostische Beurteilung geeignet sind. Risikobewertungen sollten zur Ergänzung, aber nicht als Ersatz für die medizinische Beurteilung verwendet werden. (Bedingte Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz) 2. Wir schlagen eine restriktive RBC-Transfusionsstrategie (Transfusionsschwelle bei einem Hämoglobinspiegel von 7 g/dl) bei hämodynamisch stabilen Patienten mit LGIB vor. (Bedingte Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz) 3. Obwohl es unwahrscheinlich ist, dass die meisten Patienten mit LGIB, die Vitamin-K-Antagonisten einnehmen, eine Umkehrung benötigen, empfehlen wir eine Umkehrung für Patienten, die an lebensbedrohlicher LGIB leiden und einen INR haben, der deutlich über dem Bereich liegt. therapeutisch. Für Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten einnehmen, um Schlaganfällen vorzubeugen, und bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern, das eine Korrektur erfordert, wird 4-Faktor-PCC aufgrund der schnellen INR-Reduktion FFP vorgezogen. (Bedingte Empfehlung und Evidenz von sehr geringer Qualität) 4. Für Patienten, die direkte orale Antikoagulanzien einnehmen, empfehlen wir eine Umkehrung für die kleine Untergruppe der Patienten, die an lebensbedrohlichem LGIB leiden und auf eine anfängliche Wiederbelebung und das Absetzen des Antikoagulans allein nicht ansprechen. Bei Patienten, die eine Aufhebung benötigen, sollten gezielte Aufhebungsmittel (Idarucizumab für Dabigatran und Andexanet alfa für Apixaban und Rivaroxaban) eingesetzt werden, sofern verfügbar, wenn innerhalb der letzten 24 Stunden direkte orale Antikoagulanzien eingenommen wurden. (Bedingte Empfehlung, Evidenz von sehr geringer Qualität) 5. Wir empfehlen die Verabreichung von Antifibrinolytika wie Tranexamsäure bei LGIB nicht. (Starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz) 6a. Wir empfehlen den meisten Krankenhauspatienten mit LGIB eine Koloskopie, da sie für die Erkennung einer Blutungsquelle von Nutzen ist. (Starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz) 6b. Allerdings ist eine Koloskopie möglicherweise nicht erforderlich bei Patienten, bei denen die Blutung zurückgegangen ist und der Patient innerhalb von 12 Monaten eine hochwertige Koloskopie mit ausreichender Darmvorbereitung hatte, die eine Divertikulose ohne kolorektale Neoplasie zeigte. (Bedingte Empfehlung, Evidenz von sehr geringer Qualität) 7. Wir empfehlen die Durchführung einer CT-Angiographie als ersten diagnostischen Test bei Patienten mit anhaltender hämodynamisch signifikanter Hämatochezie. Allerdings ist die CT-Angiographie bei Patienten mit leichter LGIB oder bei Patienten, bei denen die Blutung klinisch zurückgegangen ist, von schlechter Leistung. (Bedingte Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz) 8. Wir empfehlen, dass Patienten, die sich einer CT-Angiographie unterziehen und eine Extravasation zeigen, sofort zur Transkatheterbehandlung und möglichen Embolisation an die interventionelle Radiologie überwiesen werden. In spezialisierten Zentren mit Erfahrung in der endoskopischen Blutstillung kann nach positiver CT-Angiographie auch eine Koloskopie in Betracht gezogen werden. (Starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz) 9. Für hospitalisierte Patienten mit LGIB, die eine Koloskopie benötigen, empfehlen wir die Durchführung einer nicht notfallmäßigen Koloskopie im Krankenhaus, da die Durchführung einer dringenden Koloskopie innerhalb von 24 Stunden nachweislich die klinischen Ergebnisse, wie z. B. neue Blutungen und Mortalität, nicht verbessert. (Starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz) 10. Wenn Divertikelstigmata einer Blutung erkannt werden, empfehlen wir die Behandlung mit Klammern durch das Endoskop, endoskopische Bandligatur oder Koagulation. (Starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz) 11a. Wir empfehlen, nach einem Krankenhausaufenthalt wegen einer Divertikelblutung die Einnahme von Nicht-Aspirin-NSAR abzusetzen. (Starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz). 11b. Wir empfehlen, Aspirin zur primären Herz-Kreislauf-Prävention nach einem Krankenhausaufenthalt wegen einer Divertikelblutung abzusetzen, da das Risiko eines erneuten Auftretens einer Divertikelblutung besteht. (Bedingte Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz) 11c. Wir empfehlen, bei Patienten mit bekannter Herz-Kreislauf-Erkrankung nach einem Krankenhausaufenthalt wegen einer Divertikelblutung weiterhin Aspirin einzunehmen, da dadurch künftige ischämische Ereignisse reduziert werden können. (Bedingte Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz) 11d. Wir empfehlen den Anbietern, die Risiken gegenüber den Vorteilen einer fortgesetzten Behandlung mit nicht-Aspirin-Thrombozytenaggregationshemmern wie P2Y12-Rezeptorantagonisten in einer multidisziplinären Studie nach einem Krankenhausaufenthalt wegen Divertikelblutung neu zu bewerten, da das Risiko einer wiederkehrenden Divertikelblutung nachgewiesen ist. (Starke Empfehlung, geringe Qualität der Evidenz) 12. Wir empfehlen die Wiederaufnahme der Antikoagulation nach Absetzen von LGIB, da die Wiederaufnahme der Antikoagulation nachweislich das Risiko von Rhomboembolien und Mortalität nach der Blutung verringert. (Starke Empfehlung, mäßige Qualität der Evidenz). |
| Abkürzungen : CT, Computertomographie; FFP, frisch gefrorenes Plasma; INR, international normalisiertes Verhältnis; LGIB, untere gastrointestinale Blutung; NSAID, nichtsteroidales entzündungshemmendes Mittel; PCC, Prothrombinkomplexkonzentrat; PRBC, konzentrierte rote Blutkörperchen. |
