L’American College of Gastroenterology ha pubblicato linee guida aggiornate per il trattamento dei pazienti con sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore (LBGI).
Sfondo
Il sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale inferiore (LBGI) causa più di 100.000 ricoveri ogni anno negli Stati Uniti e l’incidenza sembra essere in aumento sulla base della letteratura attuale.
Esiste un numero significativo di eziologie per il sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale inferiore (LBGI). La diverticolosi è la causa più comune, anche se varia a seconda della popolazione. Altre cause includono colite ischemica, emorroidi, angioectasie, neoplasia colorettale, emorragia postpolipectomia, colite (infiammatoria, infettiva o correlata alle radiazioni), ulcere rettali/stercorali/indotte da FANS e proctopatia da radiazioni.
Importanti fattori di rischio per il sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale inferiore (LBGI) comprendono l’uso di agenti antipiastrinici come l’aspirina, i FANS e gli inibitori P2Y12 come clopidogrel, l’età avanzata e la diverticolosi.
| Valutazione e forza della raccomandazione |
• Forte raccomandazione – Le prove dimostrano che il beneficio dell’intervento o del trattamento supera chiaramente qualsiasi rischio. • Raccomandazione condizionale : c’è incertezza sul rapporto rischio/beneficio. • Elevata certezza delle prove : è improbabile che ulteriori ricerche cambino la fiducia nella stima dell’effetto. • Moderata certezza dell’evidenza : ulteriori ricerche potrebbero avere un impatto significativo e potrebbero modificare la stima. • Scarsa certezza dell’evidenza : è molto probabile che ulteriori ricerche modifichino la stima. |
| Triage/valutazione iniziale |
> Concetto chiave : al momento della presentazione del paziente è necessario ottenere un’anamnesi specifica, un esame fisico e una valutazione di laboratorio per valutare la gravità del sanguinamento e la sua possibile localizzazione ed eziologia.
La valutazione iniziale del paziente e la rianimazione emodinamica devono essere eseguite contemporaneamente.
| Valutazione del rischio |
> Raccomandazione : suggeriamo di utilizzare strumenti di stratificazione del rischio (ad esempio, punteggio Oakland n. 8) per identificare i pazienti a basso rischio con LGIB idonei per la dimissione precoce e la valutazione diagnostica ambulatoriale. I punteggi di rischio dovrebbero essere utilizzati per integrare, ma non sostituire , il giudizio medico. (Raccomandazione condizionata, evidenza di bassa qualità).
| Rianimazione emodinamica |
> Concetto chiave : i pazienti con instabilità emodinamica e/o sospetta emorragia in corso dovrebbero ricevere rianimazione con liquidi per via endovenosa con l’obiettivo di ottimizzare la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca prima della valutazione/intervento endoscopico.
> Raccomandazione: suggeriamo una strategia trasfusionale restrittiva di globuli rossi (soglia trasfusionale a un livello di emoglobina di 7 g/dL) nei pazienti emodinamicamente stabili con LGIB. (Raccomandazione condizionata, evidenza di bassa qualità).
| Esclusione della fonte prossimale di sanguinamento. |
> Concetto chiave : l’ematochezia associata a instabilità emodinamica può essere indicativa di una fonte di UGIB e l’endoscopia superiore dovrebbe essere eseguita se il sospetto è elevato per escludere una fonte prossimale di sanguinamento.
| Gestione dei pazienti con antivitamina K (VKA) |
> Concetto chiave : L’emostasi endoscopica può essere considerata sicura ed efficace nei pazienti che hanno un rapporto internazionale normalizzato (INR) pari o inferiore a 2,5.
> Raccomandazione : sebbene sia improbabile che la maggior parte dei pazienti con LGIB trattati con VKA richiedano un’inversione, suggeriamo l’inversione per i pazienti che presentano LGIB pericolosa per la vita e hanno un INR che supera sostanzialmente l’intervallo terapeutico.
Per i pazienti che ricevono antagonisti della vitamina K (VKA) per prevenire l’ictus nella fibrillazione atriale non valvolare che richiede reversione, il concentrato del complesso protrombinico a 4 fattori (PCC) è preferito rispetto al plasma fresco congelato (FFP) a causa della rapidità della riduzione dell’INR (raccomandazione condizionale, prove di qualità molto bassa). .
| Inversione dell’anticoagulazione orale con anticoagulanti orali diretti (DOAC) |
> Raccomandazione : per i pazienti che assumono anticoagulanti orali ad azione diretta (DOAC), suggeriamo un’inversione di tendenza per il piccolo sottogruppo di pazienti che presentano sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale inferiore (LBGI) potenzialmente letale che non risponde alla rianimazione iniziale e alla sola sospensione dell’anticoagulante .
Per i pazienti che necessitano di un’azione antagonizzante , devono essere utilizzati agenti antagonizzati mirati (idarucizumab per dabigatran e andexanet alfa per apixaban e rivaroxaban) quando disponibili se il DOAC è stato assunto nelle ultime 24 ore (raccomandazione condizionale, evidenza di qualità molto bassa).
| Gestione degli antipiastrinici in un contesto acuto |
> Concetto chiave : le piastrine devono essere somministrate in caso di sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale inferiore (LBGI) grave per mantenere una conta piastrinica >30 × 109/L e si può prendere in considerazione una soglia più alta >50 × 109/L. se sono necessarie procedure endoscopiche.
La trasfusione piastrinica di routine non fornisce alcun beneficio ai pazienti che assumono agenti antipiastrinici.
> Concetto chiave: per i pazienti con sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale inferiore (LBGI) che assumono aspirina per la prevenzione cardiaca secondaria, l’aspirina dovrebbe essere somministrata durante il ricovero, se possibile. Gli agenti antiaggreganti piastrinici diversi dall’aspirina dovrebbero inizialmente essere utilizzati nei pazienti con ematochezia grave. Tuttavia, per i pazienti con stent cardiaci recenti entro 1 anno, dovrebbe essere utilizzato un approccio multidisciplinare per determinare la sicurezza della sospensione temporanea degli antipiastrinici.
| Ruolo degli agenti antifibrinolitici |
> Raccomandazione : non raccomandiamo la somministrazione di agenti antifibrinolitici come l’acido tranexamico nel sanguinamento acuto del tratto gastrointestinale inferiore (LBGI). (Raccomandazione forte, evidenza di qualità moderata).
| Ruolo della colonscopia |
> Concetto chiave : la mucosa del colon deve essere attentamente ispezionata durante l’inserimento e la rimozione, con tentativi aggressivi di lavare via feci e sangue residui per identificare i siti sanguinanti. L’ileo terminale deve essere intubato per escludere fonti di sanguinamento prossimale quando possibile se non viene trovata una fonte di sanguinamento del colon. Si consiglia l’uso di un cappuccio trasparente per facilitare l’individuazione e il trattamento del sanguinamento.
> Raccomandazione : raccomandiamo la colonscopia per la maggior parte dei pazienti ricoverati in ospedale con sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore (LGIB) a causa della sua utilità nell’individuare una fonte di sanguinamento (raccomandazione forte, evidenza di bassa qualità).
> Raccomandazione: tuttavia, la colonscopia potrebbe non essere necessaria nei pazienti in cui il sanguinamento è diminuito e il paziente è stato sottoposto a colonscopia di alta qualità entro 12 mesi con un’adeguata preparazione intestinale che mostra diverticolosi senza neoplasia colorettale. (Raccomandazione condizionata, evidenza di qualità molto bassa).
| Ruolo dell’invito all’azione |
> Raccomandazione: suggeriamo di eseguire l’angio-TC come test diagnostico iniziale nei pazienti con ematochezia emodinamicamente significativa in corso. Tuttavia, la CTA ha scarse prestazioni nei pazienti con LGIB minore o in quelli in cui il sanguinamento è clinicamente diminuito. (Raccomandazione condizionata, evidenza di bassa qualità).
| Gestione dell’angio-TC positiva |
> Raccomandazione: raccomandiamo che i pazienti con una TC che dimostri stravaso vengano immediatamente indirizzati alla radiologia interventistica per l’arteriografia transcatetere e l’eventuale embolizzazione . Nei centri specializzati con esperienza nell’esecuzione dell’emostasi endoscopica, la colonscopia può essere presa in considerazione anche dopo una TC positiva. (Raccomandazione forte, evidenza di qualità moderata).
| Tempistica della colonscopia |
> Raccomandazione : per i pazienti ospedalizzati con LGIB che necessitano di colonscopia, si consiglia di eseguire una colonscopia intraospedaliera non di emergenza poiché non è stato dimostrato che l’esecuzione di una colonscopia urgente entro 24 ore migliori gli esiti clinici, come il risanguinamento e la mortalità. (Raccomandazione forte, evidenza di qualità moderata).
| Ruolo del trattamento delle stimmate di emorragia recente. |
> Concetto chiave : La terapia endoscopica è raccomandata quando si riscontra sanguinamento attivo o stimmate di emorragia recente (RHR), indipendentemente dall’eziologia.
| Trattamento dell’emorragia diverticolare |
> Raccomandazione : quando rilevato, raccomandiamo il trattamento dello stigma diverticolare (SRH) con clip attraverso l’endoscopio, legatura endoscopica (EBL) o coagulazione. (Raccomandazione forte, evidenza di qualità moderata).
| Ruolo della ripetizione della colonscopia, dell’angiografia e della chirurgia |
> Concetto chiave : Per i pazienti che manifestano un nuovo sanguinamento dopo l’emostasi iniziale o la cessazione del sanguinamento, si può prendere in considerazione la ripetizione della colonscopia a seconda della stabilità del paziente e della probabilità di ripetere con successo la terapia endoscopica. Nei pazienti con sospetta emorragia diverticolare ricorrente dopo colonscopia che sono emodinamicamente stabili, può essere presa in considerazione l’osservazione.
| Ripresa dei farmaci antipiastrinici e rischio di recidiva |
> Raccomandazione : si consiglia di interrompere i FANS diversi dall’aspirina dopo il ricovero per emorragia diverticolare. (Raccomandazione forte, evidenza di bassa qualità).
> Raccomandazione: suggeriamo di sospendere l’aspirina per la prevenzione cardiovascolare primaria dopo il ricovero per emorragia diverticolare dato il rischio di recidiva di emorragia diverticolare. (Raccomandazione condizionata, evidenza di bassa qualità).
> Raccomandazione: suggeriamo di continuare l’aspirina dopo il ricovero per emorragia diverticolare in pazienti con una storia accertata di malattia cardiovascolare, dati i benefici derivanti dalla riduzione di futuri eventi ischemici. (Raccomandazione condizionata, evidenza di bassa qualità).
> Raccomandazione: raccomandiamo agli operatori di rivalutare i rischi rispetto ai benefici della prosecuzione degli agenti antipiastrinici diversi dall’aspirina , come gli antagonisti dei recettori P2Y12, in un contesto multidisciplinare dopo il ricovero per emorragia diverticolare, dati i rischi dimostrati di emorragia diverticolare ricorrente. (Raccomandazione forte, evidenza di bassa qualità).
| Ripresa degli anticoagulanti e rischio di recidiva. |
> Raccomandazione: si consiglia di riprendere la terapia anticoagulante dopo la cessazione del sanguinamento del tratto gastrointestinale inferiore (LBGI), poiché è stato dimostrato che la ripresa della terapia anticoagulante riduce i rischi di tromboembolia e mortalità post-sanguinamento. (Raccomandazione forte, evidenza di qualità moderata).
| Riepilogo finale e forza delle raccomandazioni |
1. Suggeriamo di utilizzare strumenti di stratificazione del rischio (ad esempio, Oakland Score #8) per identificare i pazienti a basso rischio con LGIB idonei per la dimissione precoce e la valutazione diagnostica ambulatoriale. I punteggi di rischio dovrebbero essere utilizzati per integrare, ma non sostituire, il giudizio medico. (Raccomandazione condizionata, evidenza di bassa qualità) 2. Suggeriamo una strategia trasfusionale restrittiva di globuli rossi (soglia trasfusionale a un livello di emoglobina di 7 g/dL) nei pazienti emodinamicamente stabili con LGIB. (Raccomandazione condizionata, evidenza di bassa qualità) 3. Sebbene sia improbabile che la maggior parte dei pazienti con LGIB che assumono antagonisti della vitamina K richiedano un’inversione, suggeriamo l’inversione per i pazienti che presentano LGIB pericolosa per la vita e hanno un INR che supera sostanzialmente l’intervallo. terapeutico. Per i pazienti che assumono antagonisti della vitamina K per prevenire l’ictus in pazienti con fibrillazione atriale non valvolare che richiede reversione, il PCC a 4 fattori è preferito rispetto al FFP a causa della rapidità della riduzione dell’INR. (Raccomandazione condizionata ed evidenza di qualità molto bassa) 4. Per i pazienti che assumono anticoagulanti orali diretti, suggeriamo un’inversione di tendenza per il piccolo sottogruppo di pazienti che presentano LGIB pericolosa per la vita e che non rispondono alla rianimazione iniziale e all’interruzione del solo anticoagulante. Per i pazienti che necessitano di un’azione antagonizzante, devono essere utilizzati agenti antagonizzati mirati (idarucizumab per dabigatran e andexanet alfa per apixaban e rivaroxaban) se disponibili se è stato assunto un anticoagulante orale diretto nelle ultime 24 ore. (Raccomandazione condizionata, evidenza di qualità molto bassa) 5. Si sconsiglia la somministrazione di agenti antifibrinolitici come l’acido tranexamico nella LGIB. (Raccomandazione forte, evidenza di qualità moderata) 6a. Raccomandiamo la colonscopia per la maggior parte dei pazienti ospedalizzati con LGIB a causa della sua utilità nel rilevare una fonte di sanguinamento. (Raccomandazione forte, evidenza di bassa qualità) 6b. Tuttavia, la colonscopia potrebbe non essere necessaria nei pazienti in cui il sanguinamento è diminuito e il paziente è stato sottoposto a colonscopia di alta qualità entro 12 mesi con un’adeguata preparazione intestinale che mostra diverticolosi senza neoplasia colorettale. (Raccomandazione condizionata, evidenza di qualità molto bassa) 7. Suggeriamo di eseguire l’angio-TC come test diagnostico iniziale nei pazienti con ematochezia emodinamicamente significativa in corso. Tuttavia, l’angio-TC ha prestazioni scarse nei pazienti con LGIB minore o in quelli in cui il sanguinamento è clinicamente diminuito. (Raccomandazione condizionata, evidenza di bassa qualità) 8. Raccomandiamo che i pazienti sottoposti ad angiografia TC che dimostri stravaso vengano immediatamente indirizzati alla radiologia interventistica per il trattamento transcatetere e l’eventuale embolizzazione. Per i centri specializzati con esperienza nell’esecuzione dell’emostasi endoscopica, la colonscopia può essere presa in considerazione anche dopo l’angio-TC positiva. (Raccomandazione forte, evidenza di qualità moderata) 9. Per i pazienti ospedalizzati con LGIB che necessitano di una colonscopia, si consiglia di eseguire una colonscopia intraospedaliera non di emergenza, poiché l’esecuzione di una colonscopia urgente entro 24 ore non ha dimostrato di migliorare i risultati clinici, come le nuove emorragie e la mortalità. (Raccomandazione forte, evidenza di qualità moderata) 10. Una volta rilevati, si consiglia di trattare le stigmate diverticolari dell’emorragia con clip attraverso l’endoscopio, la legatura endoscopica della banda o la coagulazione. (Raccomandazione forte, evidenza di qualità moderata) 11a. Si raccomanda di sospendere i FANS diversi dall’aspirina dopo il ricovero per sanguinamento diverticolare. (Raccomandazione forte, evidenza di bassa qualità). 11b. Suggeriamo di sospendere l’aspirina per la prevenzione cardiovascolare primaria dopo il ricovero per emorragia diverticolare dati i rischi di recidiva dell’emorragia diverticolare. (Raccomandazione condizionata, evidenza di bassa qualità) 11c. Suggeriamo di continuare l’aspirina dopo il ricovero per emorragia diverticolare in pazienti con una storia accertata di malattia cardiovascolare dati i benefici di riduzione di futuri eventi ischemici. (Raccomandazione condizionata, evidenza di bassa qualità) 11d. Raccomandiamo agli operatori di rivalutare i rischi rispetto ai benefici della prosecuzione degli antipiastrinici diversi dall’aspirina, come gli antagonisti del recettore P2Y12, in uno studio multidisciplinare dopo il ricovero per emorragia diverticolare, dato il rischio dimostrato di emorragia diverticolare ricorrente. (Raccomandazione forte, evidenza di bassa qualità) 12. Raccomandiamo di riprendere la terapia anticoagulante dopo aver sospeso LGIB poiché è stato dimostrato che la ripresa della terapia anticoagulante riduce i rischi di romboembolia e mortalità postemorragica. (Raccomandazione forte, evidenza di qualità moderata). |
| Abbreviazioni : TC, tomografia computerizzata; FFP, plasma fresco congelato; INR, rapporto internazionale normalizzato; LGIB, sanguinamento gastrointestinale inferiore; FANS, antinfiammatori non steroidei; PCC, concentrato di complesso protrombinico; PRBC, globuli rossi concentrati. |
