Résumé La diarrhée chronique est courante et se présente comme la première manifestation de plusieurs diagnostics ou comme un trouble à long terme dans lequel la fréquence, l’urgence et l’incontinence des selles ont un impact significatif sur la qualité de vie. Il est nécessaire de prendre en compte de bons antécédents médicaux, avec différentes causes à prendre en compte : l’apparition et la durée des symptômes, les traitements antérieurs, les conditions coexistantes, les voyages et la consommation de drogues peuvent tous être pertinents. Les tests comprennent des analyses de sang et de selles. L’exclusion des maladies inflammatoires de l’intestin et des néoplasies colorectales est importante et peut nécessiter une coloscopie. La maladie cœliaque, la colite microscopique et la diarrhée aux acides biliaires sont des affections courantes à ne pas négliger, car un traitement spécifique est disponible pour chacune d’entre elles. Les troubles fonctionnels intestinaux accompagnés de diarrhée sont courants et se chevauchent avec d’autres affections plus traitables. Une évaluation et des conseils diététiques sont utiles. La connaissance des aliments riches en FODMAP, avec identification des sensibilités individuelles, est souvent bénéfique. |
Points clés
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La diarrhée chronique est un motif fréquent de consultation en médecine générale et en soins secondaires. Des études ont estimé une prévalence pouvant atteindre 5 % dans une population occidentale. Elle peut être définie comme le passage de selles molles ou liquides (type 5-7 sur le tableau des selles de Bristol) plus fréquemment, persistant pendant plus de 4 semaines .
Malgré sa prévalence élevée, poser le bon diagnostic peut s’avérer difficile.
Premièrement, la stratégie optimale pour évaluer ces patients varie. En 2018, la British Society of Gastroenterology (BSG) a publié des lignes directrices mises à jour. Cependant, les directives sur la manière, le moment et la durée des investigations ne sont pas les mêmes pour tous les patients.
Deuxièmement, il existe un chevauchement significatif des symptômes entre la diarrhée organique et la diarrhée fonctionnelle , où un diagnostic est établi sur la base des symptômes et d’un examen physique négatif, selon les critères révisés de Rome IV de 2016. Ce chevauchement peut conduire à des investigations inappropriées, ou à l’inverse à un diagnostic retardé, où les patients sont étiquetés comme souffrant de diarrhée fonctionnelle ou de syndrome du côlon irritable à prédominance diarrhéique (SCI-D) sans investigation.
Troisièmement, il existe un large éventail de causes possibles de diarrhée chronique qui doivent être prises en compte (tableau 1). Il peut être utile d’essayer de distinguer la diarrhée de malabsorption des causes inflammatoires et sécrétoires pour aider à cibler les investigations. En particulier en cas de malabsorption, il peut y avoir une stéatorrhée ou des selles volumineuses et nauséabondes.
Les lignes directrices du BSG fournissent des conseils plus détaillés sur l’investigation et la gestion de certaines conditions. Nous fournissons ci-dessous quelques conseils pour vous aider à orienter les investigations afin de poser le bon diagnostic.
Causes de la diarrhée chronique (Tableau 1)
| Commun | Rare | Étrange |
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Adapté de BSG 2018. 2 IBS = syndrome du côlon irritable ; VIPoma = peptide tumoral intestinal vasoactif.
L’histoire est la clé
Tous les spécialistes le disent ; Cependant, cela sonne vraiment vrai dans l’approche de la diarrhée chronique. Il existe des facteurs discriminants importants qui peuvent être extraits de l’historique et qui orienteront les enquêtes sur les diagnostics suspectés.
Évaluer les symptômes du signal d’alarme
La présence de symptômes d’alerte devrait inciter à une enquête plus approfondie et urgente. Ces symptômes comprennent :
- Saignement rectal inexpliqué
- Perte de poids inexpliquée
- Modification inexpliquée des habitudes intestinales pendant plus de 6 semaines chez les patients de plus de 60 ans.
Heure de comparution
Un patient qui présente des antécédents de diarrhée depuis 2 à 3 mois est plus susceptible de souffrir d’une pathologie organique qu’un patient souffrant de diarrhée depuis 3 ans. Les infections gastro-intestinales récentes, les voyages, les traitements (y compris le traitement du cancer) et le début de nouveaux médicaments sont tous pertinents.
Antécédents chirurgicaux
Un historique chirurgical détaillé de tout antécédent de résection colique (en particulier du côlon droit et de l’iléon terminal) ou de cholécystectomie entraîne une diarrhée due à une malabsorption des graisses et des glucides et une diarrhée des acides biliaires. Une prolifération bactérienne de l’intestin grêle peut également se développer dans ces circonstances.
Histoire de famille
Poser des questions spécifiquement sur le cancer colorectal, les maladies inflammatoires de l’intestin (MII) et la maladie cœliaque dans la famille peut aider à concentrer la recherche sur les affections où il peut exister une prédisposition génétique.
Les choses communes sont communes
Le tableau 1 détaille les différentes causes de diarrhée chronique selon la fréquence à laquelle elles sont diagnostiquées.
Trop souvent, il y a un retard dans le diagnostic d’affections courantes et hautement traitables (telles que la maladie coeliaque), et les patients sont étiquetés comme souffrant du SCI-D pendant de nombreuses années. Dans une étude de population réalisée en 2014 auprès de 825 personnes atteintes de la maladie cœliaque, 32 % ont signalé un retard de diagnostic de plus de 10 ans .
De même, une enquête organisée par des patients auprès de 91 personnes diagnostiquées avec une diarrhée aux acides biliaires (MAUVAIS) a montré que 44 % d’entre elles présentaient des symptômes depuis plus de 5 ans.
Pour éviter de passer à côté des causes graves ou courantes de diarrhée chronique, les examens de dépistage doivent inclure des analyses de sang pour rechercher des signes de malabsorption : formule sanguine complète, profil rénal, tests de la fonction hépatique, albumine, B12, acide folique, ferritine et vitamine D.
Le test de protéine C-réactive présente une grande sensibilité aux maladies organiques.
Les tests de la fonction thyroïdienne (pour exclure l’hyperthyroïdie) et les tests sérologiques pour la maladie cœliaque (y compris les taux d’immunoglobulines totales A) font partie d’un dépistage expérimental de base.
La calprotectine fécale est nécessaire et peut aider à faire la distinction entre les MII et le SCI. Des valeurs <50 μg/g rendent les MII peu probables, mais une calprotectine élevée peut être trouvée dans le cancer colorectal, la gastro-entérite infectieuse et lors de l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Des tests immunochimiques fécaux pour l’hémoglobine et l’élastase fécale, qui sont un test sensible et spécifique de l’ insuffisance pancréatique exocrine , peuvent également être envisagés.
N’oubliez pas
Il peut y avoir une frontière ténue entre la sur-investigation et la sous-investigation des patients souffrant de diarrhée chronique. Lorsque des symptômes d’alerte sont présents, les directives d’investigation sont plus explicites avec une priorité claire visant à exclure les MII, les néoplasies coliques et les causes de malabsorption. Cependant, il peut être difficile de savoir quels patients doivent faire l’objet d’investigations plus approfondies en soins secondaires pour trouver une cause possible de diarrhée chronique ou simplement poser un diagnostic de SII-D.
Lorsque les symptômes sont suffisamment importants pour affecter la qualité de vie d’un patient, ou lorsque de simples mesures pharmacologiques et liées au mode de vie n’ont pas aidé, des recherches supplémentaires sont nécessaires.
Maladie coeliaque
La prévalence de la maladie coeliaque dans la population adulte au Royaume-Uni est d’environ 1 %. Ce chiffre peut atteindre 10 % dans les groupes à haut risque souffrant de diarrhée chronique. Dans cette optique, la sérologie de la maladie coeliaque avec les anticorps tissulaires transglutaminase doit être vérifiée dans le cadre des investigations de dépistage chez les patients souffrant de diarrhée chronique.
Diarrhée des acides biliaires (MAUVAISE)
Les acides biliaires sont nécessaires à l’émulsification et à l’absorption des graisses. Ils sont absorbés dans l’iléon et subissent une circulation entérohépatique pour être à nouveau sécrétés par le foie. La diarrhée des acides biliaires peut résulter d’une malabsorption des acides biliaires, généralement d’une résection ou d’une maladie iléale, ou être due à une surproduction d’acides biliaires en cas de régulation par rétroaction négative altérée par le FGF19.
Par conséquent, il existe un excès d’acides biliaires présents dans le côlon, entraînant une diarrhée sécrétoire.
Environ 30 % des patients atteints du SII-D souffrent de DAB. Le test Selenium Homocholic Acid Taurine (SeHCAT), qui mesure la rétention sur 7 jours de l’acide biliaire marqué au 75Se, est reconnu comme la meilleure enquête pour le DAB et est largement disponible au Royaume-Uni.
La perte excessive d’acide biliaire est classée comme sévère, modérée ou légère lorsque la rétention sur sept jours est <5 %, 5 à 10 % et 10 à 15 %, respectivement, et prédit la réponse de ces patients au traitement par des chélateurs d’acide. la bile comme le colesevelam ou la cholestyramine.
Colite microscopique
Cette forme de MII est moins reconnue et souvent non diagnostiquée. À la coloscopie , l’intestin est macroscopiquement normal, mais les biopsies du côlon gauche et droit posent le diagnostic histologique. Un excès de lymphocytes dans les couches intraépithéliales et lamina propria, avec une bande de collagène sous-épithéliale épaissie, donne naissance respectivement aux sous-types de colite lymphocytaire et collagène.
Dans une méta-analyse d’études portant sur des patients diagnostiqués avec le SCI-D, la prévalence de la colite microscopique était de 9,8 %. La colite microscopique a été associée à l’utilisation de médicaments couramment utilisés (tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les inhibiteurs de la pompe à protons et les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine) ; L’arrêt de ces médicaments peut soulager les symptômes. Pour ceux qui ne répondent pas, le budésonide à libération contrôlée est un traitement efficace.
La diarrhée médicamenteuse, une cause fréquente
La diarrhée d’origine médicamenteuse doit être envisagée dès le début de l’investigation de la diarrhée chronique et constitue une partie importante de l’anamnèse initiale.
Plus de 700 médicaments impliquent la diarrhée comme effet indésirable, et dans une population vieillissante présentant des comorbidités complexes, nous sommes susceptibles de rencontrer de plus en plus fréquemment des diarrhées d’origine médicamenteuse.
De multiples mécanismes qui se chevauchent peuvent conduire à une diarrhée d’origine médicamenteuse, notamment des substances osmotiquement actives attirant l’eau vers l’intestin, une inhibition de l’absorption des électrolytes et des nutriments ou une augmentation de la sécrétion d’électrolytes dans la lumière intestinale, des effets procinétiques dans la lumière ou une inflammation épithéliale. .
Les médicaments couramment impliqués comprennent les antibiotiques (en particulier les macrolides comme l’érythromycine), les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les produits contenant du magnésium, les agents hypoglycémiants (en particulier les inhibiteurs de la metformine et de la dipeptidyl peptidase-4), les agents antinéoplasiques et les médicaments cardiovasculaires (furosémide et inhibiteurs de conversion de l’angiotensine). ). enzymes). Dans la mesure du possible, l’arrêt des médicaments incriminés est suggéré ; cependant, cela devra être fait sur une base risque/bénéfice.
Conseils diététiques en cas de diarrhée chronique
Le régime alimentaire d’un patient peut jouer un rôle à la fois en provoquant et en exacerbant les symptômes de la diarrhée chronique. Il n’existe pas d’approche universelle, ce qui peut donner lieu à des conseils confus et contradictoires aux patients.
Une « alimentation saine », riche en fruits et légumes et contenant des protéines, des glucides et des graisses, peut aggraver vos symptômes.
Les formes particulières de glucides qui peuvent déclencher des symptômes digestifs sont les oligosaccharides, di-, monosaccharides et polyols fermentescibles (FODMAP). Ceux-ci sont mal digérés et absorbés, ils atteignent donc le côlon où ils sont fermentés par des bactéries. Cela peut provoquer de la diarrhée, des ballonnements et des douleurs abdominales. Des méta-analyses ont montré une amélioration des symptômes et de la qualité de vie des patients en réduisant l’apport en FODMAP.
Certains aliments riches en FODMAPS (oligosaccharides fermentescibles, di, monosaccharides et polyols)
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La malabsorption du lactose est un exemple de sensibilité aux FODMAP. Cela se produit en raison de la non-persistance de la lactase, le phénotype global habituel de l’humain adulte, en raison d’une régulation négative de l’enzyme après le sevrage pendant la petite enfance.
L’évolution a développé la persistance de la lactase dans certaines populations, par exemple dans le nord-ouest de l’Europe, mais elle reste une cause fréquente de diarrhée. Un essai d’exclusion des produits laitiers de l’alimentation peut montrer une amélioration des symptômes. Un alcootest à l’hydrogène peut donner un diagnostic définitif en cas de doute.
Une autre source de FODMAP sont les polyols (sorbitol et xylitol), des édulcorants artificiels que l’on trouve couramment dans les chewing-gums et les boissons gazeuses.
