Zusammenfassung Chronischer Durchfall kommt häufig vor und stellt die erste Manifestation mehrerer Diagnosen oder eine langfristige Erkrankung dar, bei der Häufigkeit, Dringlichkeit und Inkontinenz des Stuhlgangs einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität haben. Es ist notwendig, eine gute Anamnese zu erstellen und dabei verschiedene Ursachen zu berücksichtigen: Der Beginn und die Dauer der Symptome, frühere Behandlungen, Begleiterkrankungen, Reisen und Drogenkonsum können alle relevant sein. Zu den Tests gehören Blut- und Stuhltests. Der Ausschluss entzündlicher Darmerkrankungen und kolorektaler Neoplasien ist wichtig und erfordert möglicherweise eine Koloskopie. Zöliakie, mikroskopische Kolitis und Gallensäuredurchfall sind häufige Erkrankungen, die nicht übersehen werden sollten, da für jede dieser Erkrankungen eine spezifische Therapie verfügbar ist. Funktionelle Darmstörungen mit Durchfall kommen häufig vor und überschneiden sich mit anderen, besser behandelbaren Erkrankungen. Eine Ernährungsbeurteilung und -beratung sind hilfreich. Kenntnisse über Lebensmittel mit hohem FODMAP-Gehalt und die Identifizierung individueller Empfindlichkeiten sind oft von Vorteil. |
Wichtige Punkte
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Einführung
Chronischer Durchfall ist ein häufiger Grund für eine Konsultation in der Allgemeinmedizin und der Sekundärversorgung. Studien haben eine Prävalenz von bis zu 5 % in der westlichen Bevölkerung geschätzt. Es kann definiert werden als der häufigere Abgang von weichem oder wässrigem Stuhl (Typ 5-7 auf der Bristol-Stuhltabelle), der länger als 4 Wochen anhält .
Trotz der hohen Prävalenz kann es schwierig sein, die richtige Diagnose zu stellen.
Erstens variiert die optimale Strategie zur Beurteilung dieser Patienten. Im Jahr 2018 veröffentlichte die British Society of Gastroenterology (BSG) aktualisierte Leitlinien. Die Leitlinien dazu, wie, wann und wie lange die Untersuchung durchgeführt werden soll, sind jedoch nicht für alle Patienten gleich.
Zweitens gibt es eine erhebliche Überschneidung der Symptome zwischen organischem und funktionellem Durchfall , wobei eine Diagnose auf der Grundlage der Symptome und einer negativen körperlichen Untersuchung gemäß den 2016 überarbeiteten Rom-IV-Kriterien erstellt wird. Diese Überschneidung kann zu unangemessenen Untersuchungen oder umgekehrt zu einer verzögerten Diagnose führen, wenn Patienten ohne Untersuchungen als Patienten mit funktionellem Durchfall oder Reizdarmsyndrom mit überwiegendem Durchfall (IBS-D) eingestuft werden.
Drittens gibt es eine Vielzahl möglicher Ursachen für chronischen Durchfall, die berücksichtigt werden müssen (Tabelle 1). Es kann hilfreich sein, zu versuchen, Malabsorptionsdurchfall von entzündlichen und sekretorischen Ursachen zu unterscheiden, um die Untersuchungen gezielter durchführen zu können. Insbesondere bei Malabsorption kann es zu Steatorrhoe oder Beschwerden über voluminösen, übelriechenden Stuhl kommen.
Die BSG-Richtlinien bieten detailliertere Anleitungen zur Untersuchung und Behandlung bestimmter Erkrankungen. Im Folgenden geben wir einige Tipps, die Ihnen bei direkten Untersuchungen helfen, die richtige Diagnose zu stellen.
Ursachen für chronischen Durchfall (Tabelle 1)
| Gemeinsam | Selten | Seltsam |
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Angepasst an BSG 2018. 2 IBS = Reizdarmsyndrom; VIPoma = vasoaktives intestinales Tumorpeptid.
Geschichte ist der Schlüssel
Jeder Spezialist sagt das; Bei der Behandlung von chronischem Durchfall trifft dies jedoch wirklich zu. Es gibt wichtige Unterscheidungsmerkmale, die aus der Anamnese extrahiert werden können und die Untersuchungen bei Verdachtsdiagnosen leiten.
Beurteilen Sie die Warnsymptome
Das Vorhandensein von Red-Flag -Symptomen sollte dringend weitere Untersuchungen veranlassen. Zu diesen Symptomen gehören:
- Unerklärliche rektale Blutung
- Unerklärlicher Gewichtsverlust
- Unerklärliche Veränderung der Stuhlgewohnheiten über mehr als 6 Wochen bei Patienten über 60 Jahren.
Zeitpunkt des Erscheinens
Bei einem Patienten, der in den letzten 2 bis 3 Monaten an Durchfall litt, ist die Wahrscheinlichkeit einer organischen Pathologie höher als bei einem Patienten, der seit 3 Jahren an Durchfall leidet. Relevant sind kürzlich aufgetretene Magen-Darm-Infektionen, Reisen, Behandlungen (einschließlich Krebstherapie) und die Einnahme neuer Medikamente.
Chirurgische Geschichte
Eine detaillierte chirurgische Anamnese für jede Vorgeschichte einer Kolonresektion (insbesondere des rechten Dickdarms und des terminalen Ileums) oder einer Cholezystektomie führt zu Durchfall aufgrund der Malabsorption von Fett und Kohlenhydraten sowie zu Gallensäuredurchfall. Unter diesen Umständen kann es auch zu einer bakteriellen Überwucherung des Dünndarms kommen.
Familiengeschichte
Wenn Sie gezielt nach Darmkrebs, entzündlichen Darmerkrankungen (IBD) und Zöliakie in der Familie fragen, kann dies dazu beitragen, die Forschung auf Erkrankungen zu konzentrieren, bei denen möglicherweise eine genetische Veranlagung besteht.
Gemeinsame Dinge sind gemeinsam
In Tabelle 1 sind die verschiedenen Ursachen für chronischen Durchfall nach der Häufigkeit ihrer Diagnose aufgeführt.
Allzu oft kommt es bei der Diagnose häufiger und gut behandelbarer Erkrankungen (z. B. Zöliakie) zu Verzögerungen, und Patienten werden viele Jahre lang als IBS-D eingestuft. In einer bevölkerungsbasierten Studie aus dem Jahr 2014 mit 825 Menschen mit Zöliakie berichteten 32 % über eine Verzögerung der Diagnose um mehr als 10 Jahre .
In ähnlicher Weise ergab eine von Patienten organisierte Umfrage unter 91 Personen, bei denen Gallensäuredurchfall (BAD) diagnostiziert wurde, dass 44 % seit mehr als 5 Jahren unter Symptomen litten.
Um zu vermeiden, dass schwerwiegende oder häufige Ursachen für chronischen Durchfall übersehen werden, sollten Screening-Untersuchungen Blutuntersuchungen umfassen, um nach Anzeichen einer Malabsorption zu suchen: großes Blutbild, Nierenprofil, Leberfunktionstests, Albumin, B12, Folsäure, Ferritin und Vitamin D.
Der C-reaktive Proteintest weist eine hohe Empfindlichkeit gegenüber organischen Erkrankungen auf.
Schilddrüsenfunktionstests (um eine Hyperthyreose auszuschließen) und serologische Tests auf Zöliakie (einschließlich Gesamt-Immunglobulin-A-Spiegel) sind Teil eines grundlegenden Untersuchungsscreenings.
Fäkales Calprotectin ist notwendig und kann bei der Unterscheidung zwischen IBD und IBS helfen. Werte von <50 μg/g machen IBD unwahrscheinlich, aber erhöhtes Calprotectin kann bei Darmkrebs, infektiöser Gastroenteritis und bei der Einnahme nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente gefunden werden.
Auch ein fäkaler immunchemischer Test auf Hämoglobin und fäkale Elastase, ein empfindlicher und spezifischer Test für exokrine Pankreasinsuffizienz , kann in Betracht gezogen werden.
Nicht vergessen
Es kann ein schmaler Grat zwischen übermäßiger und unzureichender Untersuchung von Patienten mit chronischer Diarrhoe liegen. Wenn Warnsymptome vorliegen, sind die Leitlinien für die Untersuchung expliziter und legen eindeutig den Schwerpunkt auf den Ausschluss von IBD, Kolonneoplasien und Ursachen für Malabsorption. Es kann jedoch schwierig sein zu wissen, welche Patienten in der Sekundärversorgung weiter untersucht werden sollten, um eine mögliche Ursache für chronischen Durchfall zu finden oder einfach eine Diagnose von IBS-D zu stellen.
Wenn die Symptome schwerwiegend genug sind, um die Lebensqualität eines Patienten zu beeinträchtigen, oder wenn einfache pharmakologische und Lebensstilmaßnahmen nicht geholfen haben, sind weitere Untersuchungen erforderlich.
Zöliakie
Die Prävalenz der Zöliakie in der erwachsenen Bevölkerung im Vereinigten Königreich beträgt etwa 1 %. In Hochrisikogruppen mit chronischem Durchfall kann dieser Wert bei 10 % liegen. Vor diesem Hintergrund sollte im Rahmen von Screening-Untersuchungen bei Patienten mit chronischer Diarrhoe die Zöliakie-Serologie mit Gewebetransglutaminase-Antikörpern überprüft werden.
Gallensäuredurchfall (BAD)
Gallensäuren sind für die Emulgierung und Aufnahme von Fetten notwendig. Sie werden im Ileum absorbiert, durchlaufen einen enterohepatischen Kreislauf und werden von der Leber wieder ausgeschieden. Gallensäuredurchfall kann aus einer Malabsorption der Gallensäure resultieren, in der Regel durch eine Ileumresektion oder eine Krankheit, oder auf eine Überproduktion von Gallensäuren zurückzuführen sein, wenn die negative Rückkopplungsregulation durch FGF19 beeinträchtigt ist.
Infolgedessen ist im Dickdarm ein Überschuss an Gallensäuren vorhanden, was zu sekretorischem Durchfall führt.
Etwa 30 % der IBS-D-Patienten leiden an DAB. Der Selenium Homocholic Acid Taurine Test (SeHCAT), der die 7-tägige Retention von 75Se-markierter Gallensäure misst, gilt als die beste Untersuchung für DAB und ist im Vereinigten Königreich weit verbreitet.
Übermäßiger Gallensäureverlust wird als schwer, mittelschwer oder leicht klassifiziert, wenn die siebentägige Retention <5 %, 5–10 % bzw. 10–15 % beträgt, und sagt das Ansprechen dieser Patienten auf die Behandlung mit Säurebindern voraus. Galle wie Colesevelam oder Cholestyramin.
Mikroskopische Kolitis
Diese Form der IBD wird weniger erkannt und oft nicht diagnostiziert. Bei der Koloskopie ist der Darm makroskopisch normal, Biopsien des linken und rechten Dickdarms stellen jedoch die histologische Diagnose. Überschüssige Lymphozyten in der intraepithelialen und der Lamina propria-Schicht mit einem verdickten subepithelialen Kollagenband führen zu den Subtypen der lymphozytären bzw. kollagenen Kolitis.
In einer Metaanalyse von Studien mit Patienten mit der Diagnose IBS-D betrug die Prävalenz der mikroskopischen Kolitis 9,8 %. Mikroskopische Kolitis wurde mit der Einnahme häufig verwendeter Medikamente in Verbindung gebracht (z. B. nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Protonenpumpenhemmer und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer); Das Absetzen dieser Medikamente kann die Symptome lindern. Für diejenigen, die nicht darauf ansprechen, ist Budesonid mit kontrollierter Freisetzung eine wirksame Behandlung.
Medikamentenbedingter Durchfall, eine häufige Ursache
Medikamenteninduzierter Durchfall sollte frühzeitig bei der Untersuchung chronischer Durchfälle in Betracht gezogen werden und ist ein wichtiger Teil der Anamnese.
Bei mehr als 700 Medikamenten ist Durchfall eine Nebenwirkung, und in einer alternden Bevölkerung mit komplexen Komorbiditäten ist es wahrscheinlich, dass wir immer häufiger mit medikamenteninduziertem Durchfall konfrontiert werden.
Mehrere überlappende Mechanismen können zu medikamenteninduziertem Durchfall führen. Dazu gehören osmotisch aktive Substanzen, die Wasser in den Darm locken, die Hemmung der Elektrolyt- und Nährstoffaufnahme oder die Erhöhung der Elektrolytsekretion in das Darmlumen, prokinetische Effekte im Lumen oder die Entstehung einer Epithelentzündung. .
Zu den häufig beteiligten Medikamenten gehören Antibiotika (insbesondere Makrolide wie Erythromycin), nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Magnesium-haltige Produkte, blutzuckersenkende Mittel (insbesondere Metformin und Dipeptidylpeptidase-4-Hemmer), antineoplastische Mittel und Herz-Kreislauf-Medikamente (Furosemid und Angiotensin-Converting-Hemmer). ). Enzyme). Wann immer möglich, wird empfohlen, störende Medikamente abzusetzen; Dies muss jedoch auf einer Risiko-Nutzen-Basis erfolgen.
Ernährungsberatung bei chronischem Durchfall
Die Ernährung eines Patienten kann sowohl bei der Entstehung als auch bei der Verschlimmerung der Symptome von chronischem Durchfall eine Rolle spielen. Es gibt keinen einheitlichen Ansatz und dies kann zu einer verwirrenden und widersprüchlichen Patientenberatung führen.
Eine „gesunde Ernährung“, die reich an Obst und Gemüse ist und Eiweiß, Kohlenhydrate und Fett enthält, kann zu einer Verschlechterung Ihrer Symptome führen.
Besondere Formen von Kohlenhydraten , die Verdauungsbeschwerden auslösen können, sind fermentierbare Oligosaccharide, Di-, Monosaccharide und Polyole (FODMAPs). Da diese schlecht verdaut und absorbiert werden, gelangen sie in den Dickdarm, wo sie von Bakterien fermentiert werden. Dies kann Durchfall, Blähungen und Bauchschmerzen verursachen. Metaanalysen haben eine Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität der Patienten durch die Reduzierung der FODMAP-Aufnahme gezeigt.
Einige Lebensmittel haben einen hohen Gehalt an FODMAPS (fermentierbare Oligosaccharide, Di, Monosaccharide und Polyole).
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Ein Beispiel für eine FODMAP-Empfindlichkeit ist die Laktosemalabsorption . Dies geschieht als Folge der Laktase-Inpersistenz, dem üblichen globalen Phänotyp des erwachsenen Menschen, aufgrund einer Herunterregulierung des Enzyms nach dem Abstillen im Säuglingsalter.
Die Evolution hat in bestimmten Populationen, beispielsweise in Nordwesteuropa, eine Laktasepersistenz entwickelt, die jedoch nach wie vor eine häufige Ursache für Durchfall ist. Ein Versuch, Milchprodukte aus der Ernährung auszuschließen, könnte eine Verbesserung der Symptome zeigen. Ein Wasserstoff-Atemtest kann im Zweifelsfall eine endgültige Diagnose liefern.
Eine weitere Quelle für FODMAPs sind Polyole (Sorbitol und Xylitol), künstliche Süßstoffe, die häufig in Kaugummi und Erfrischungsgetränken vorkommen.
