La dysphagie est un syndrome gériatrique qui touche 10 à 33 % des personnes âgées. Généralement, cela se définit comme une difficulté à avaler . De nombreux patients atteints de dysphagie non diagnostiquée s’y adaptent grâce à des modifications comportementales, tandis que d’autres font l’expérience d’une aspiration silencieuse.
Pour ces raisons, il est difficile de quantifier avec précision la prévalence de la dysphagie. La prévalence la plus élevée se trouve dans les hôpitaux et les maisons de retraite.
La dysphagie oropharyngée survient plus fréquemment chez les personnes âgées atteintes d’un trouble neurologique (maladie d’Alzheimer, 80 % ; maladie de Parkinson, 60 % ; accident vasculaire cérébral [AVC], 37 % à 78 %).
Les patients dysphagiques courent un risque accru de contracter d’autres maladies graves, comme les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral, qui présentent un risque accru de pneumonie et de malnutrition. De plus, ils sont 33,2 % plus susceptibles d’être transférés vers un établissement de soins post-aigus.
La dysphagie peut également être associée à de mauvaises performances physiques et à un taux de mortalité plus élevé.
En fait, une vaste étude transversale menée auprès de résidents de maisons de retraite souffrant de dysphagie a révélé un taux de mortalité de 24,7 % à 6 mois, contre 11,9 % chez ceux sans dysphagie. En revanche, dans différentes études, il a été prouvé qu’ils ont 1,7 et 3,8 fois plus de risques de mourir que les patients sans dysphagie.
La dysphagie est associée à un séjour hospitalier plus long. Les frais d’hospitalisation sont plus élevés que chez les patients sans dysphagie. Ils ont également tendance à souffrir d’une diminution de la qualité de vie, notamment sociale et psychologique, y compris la peur et l’anxiété, tant chez le patient que chez son soignant.
De même, on a observé : une plus grande préoccupation face aux symptômes d’asphyxie et d’épuisement des soignants, ce qui influence la gestion des besoins d’une maladie inconnue.
Dans une étude, près de 30 % des personnes étudiées ont déclaré éviter de manger avec d’autres personnes, et 41 % ont ressenti de l’anxiété à cause de leurs problèmes d’alimentation. Le counseling s’est avéré utile en permettant aux patients et à leurs familles d’être mieux informés sur ce qui les attend dans l’avenir. Compte tenu de la prévalence de la dysphagie chez les personnes âgées et de ses nombreux effets indésirables, elle est désormais considérée comme un syndrome gériatrique qui affecte l’autonomie et la qualité de vie du patient .
| Vieillissement et déglutition |
Il existe très peu de lignes directrices complètes pour la prise en charge de la dysphagie chez les personnes âgées. Même certains d’entre eux, en bonne santé, peuvent présenter des changements dans la structure, la physiologie et l’innervation du mécanisme de déglutition, appelés presbyphagie . Ces changements spécifiques peuvent entraîner une diminution de l’amplitude des mouvements et la génération de pressions et de vitesses de mouvements.
Les personnes âgées ont souvent un odorat ou un goût plus faible , en raison de changements au niveau des dents, de l’hygiène bucco-dentaire et du flux salivaire. De plus, la contraction musculaire est réduite, ce qui diminue la force et la fonction de la langue, des lèvres, du velum et de la mâchoire.
Certaines personnes âgées présentent une hypertrophie, résultant d’un dépôt de graisse et d’une augmentation du tissu conjonctif. Cela peut entraîner une mobilité réduite et une génération de force retardée. Tous ces changements peuvent entraîner une altération de la vitesse et de l’efficacité du mouvement du bolus dans la cavité buccale.
Dans la région pharyngée, les personnes âgées peuvent également ressentir un retard dans l’apparition du réflexe de déglutition.
En revanche, un mouvement antérieur inadéquat du larynx peut être observé, en raison de la diminution de l’élasticité du tissu conjonctif, ce qui réduit l’ouverture du sphincter œsophagopharyngé. Avec ces altérations pharyngées, certaines personnes âgées peuvent courir un plus grand risque de pénétration et d’aspiration de nourriture.
Dans la région œsophagienne , le transfert normal du bolus alimentaire nécessite entre 8 et 20 secondes. Les personnes âgées peuvent avoir moins de flexibilité dans la partie supérieure du sphincter œsophagien.
| Autres effets de l’œsophage |
Le vieillissement entraîne une réduction de la contraction des muscles lisses de l’œsophage, l’apparition de contractions non péristaltiques et un retard dans la vidange de l’œsophage. De même, la presbyphagie peut provoquer une dysphagie, à la suite d’un facteur de stress, d’un délire, d’une démence, d’un effet indésirable d’un médicament ou d’une hospitalisation.
| Étiologie |
La dysphagie peut être classée en 3 catégories :
- Oral
- Pharyngé
- Oesophagien (les types oral et pharyngé sont généralement classés ensemble comme dysphagie oropharyngée).
La phase orale de la déglutition consiste en un processus volontaire qui nécessite attention et coordination. L’individu forme et déplace le bolus de la bouche vers le pharynx. La dysphagie buccale survient lorsque des problèmes surviennent lors du processus de formation et de mouvement du bolus, dans la région du pharynx.
La phase pharyngée de la déglutition est un processus essentiellement involontaire, impliquant le réflexe de déglutition, qui s’étend du pharynx à l’œsophage. Les patients peuvent souffrir de dysphagie lorsque le réflexe de déglutition est interrompu ou dans les muscles impliqués dans le transfert du bolus du pharynx vers l’œsophage.
Les causes courantes de dysphagie oropharyngée chez les personnes âgées sont : la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson, la démence et les accidents vasculaires cérébraux.
Le processus de déglutition œsophagienne implique l’innervation des nerfs intrinsèques, sans la participation importante du système nerveux central. La dysphagie œsophagienne survient lorsqu’il existe une pathologie le long du tractus œsophagien (c.-à-d. péristaltisme, lésion tissulaire, etc.). Les causes courantes de dysphagie œsophagienne sont les sténoses, l’œsophagite d’origine médicamenteuse et les étiologies infectieuses.
| Importance d’un bon historique médical |
Chez 80 % des patients dysphagiques, un historique clinique détaillé permet d’identifier le type spécifique de maladie. Chez les personnes âgées, les signes avant-coureurs doivent être reconnus. Pour l’histoire clinique, 5 questions spécifiques sont importantes.
| 1. Que se passe-t-il lorsque vous essayez d’avaler ? |
Les patients peuvent décrire des difficultés à déplacer les aliments et les liquides dans la bouche, ou à avaler, suggérant une pathologie au stade oral de la déglutition. Si le patient signale une toux, un étouffement ou une régurgitation nasopharyngée, il peut s’agir d’une pathologie des structures de déglutition pharyngées.
Vous devriez poser des questions sur la présence de raclements de gorge fréquents. Si le patient signale un blocage rétrosternal des aliments, des douleurs thoraciques ou des brûlures d’estomac après avoir avalé, une pathologie œsophagienne, telle qu’une sténose, pourrait être suspectée.
| 2. Avez-vous des problèmes à mâcher ? |
Les soignants des patients dysphagiques peuvent signaler que le temps nécessaire au patient pour manger est prolongé, que la mastication est laborieuse ou que le mouvement de déglutition est répété plusieurs fois. Ces symptômes sont fréquents chez les patients atteints de démence, en raison d’une mauvaise coordination motrice ou d’une apraxie.
Vous devriez consulter votre dentiste pour exclure l’utilisation de prothèses mal ajustées. Les causes des difficultés à mâcher sont : des lésions buccales douloureuses ; bouche sèche due à une déshydratation ou à l’utilisation de médicaments anticholinergiques.
| 3. Avez-vous des difficultés à avaler des solides, des liquides ou les deux ? |
Les patients ayant des difficultés à avaler des liquides sont généralement affectés par une dysphagie oropharyngée, tandis que si la difficulté survient avec les solides, il s’agit souvent d’une dysphagie œsophagienne.
Les patients ayant des difficultés à avaler, tant liquides que solides, ont des difficultés dans toutes les phases de la dysphagie.
| 4. Décrivez le début, la durée et la fréquence. |
L’apparition soudaine de dysphagie peut être liée à un accident vasculaire cérébral, à un impaction alimentaire ou à un corps étranger. Une apparition lente et progressive peut être attribuée à une maladie neurodégénérative telle que la démence d’Alzheimer.
La fréquence de la dysphagie donne une indication. Par exemple, si la difficulté à avaler des aliments solides est intermittente, cela est probablement dû aux membranes œsophagiennes. Si l’heure du repas est prolongée, cela peut être dû à une sténose gastroduodénale ou à une néoplasie.
| 5. Quels sont les symptômes associés ? |
La dysphagie est généralement causée par des maladies systémiques qui, à leur tour, sont responsables d’autres symptômes associés. Par exemple, le patient peut décrire qu’en avalant, il ressent une asymétrie faciale ou un engourdissement et une toux. Ces symptômes associés sont des indicateurs possibles d’un accident vasculaire cérébral.
Si le patient présente des troubles cognitifs en plus d’autres signes (emballage des aliments, temps de repas prolongé, nécessité de conseiller l’aide soignant pour l’aider à la déglutition, perte de poids), il se pourrait qu’une dysphagie soit présente dans un contexte de démence. .
La perte de poids pourrait être la manifestation d’une tumeur maligne, un diagnostic différentiel courant dans cette population.
| Examen physique |
L’examen physique doit se concentrer sur les composantes neuromusculaires de la déglutition, ce qui facilite le diagnostic et le traitement.
Le test de déglutition d’eau est rapide et utile et peut être effectué simplement en demandant au patient d’avaler de l’eau. Dans les établissements de soins pour personnes âgées et de réadaptation, il est très utile d’avoir un verre d’eau à côté du lit du patient pour déterminer s’il y a aspiration pendant la phase aiguë.
L’aspiration se manifeste par une réponse des voies respiratoires (toux/étouffement) et des changements de voix (faibles/gargouillis). Pour détecter radiographiquement l’aspiration, il a été constaté que l’ingestion de 1 à 5 ml d’eau était sensible à 71 % et spécifique à 91 % et qu’avaler des gorgées de 90 à 100 ml d’eau était sensible à 91 % et spécifique à 53 %.
Lors de l’examen physique, une attention particulière doit être portée aux zones de la tête et du cou ainsi qu’à l’examen neurologique.
Les signes vitaux peuvent fournir des indices sur une déshydratation, une perte de poids ou une hypotension orthostatique.
S’il y a une diminution de la conscience, cela peut être dû à des problèmes de déglutition (principalement en phase orale).
L’évaluation de la cavité buccale permet de vérifier si les prothèses sont mal ajustées, l’état d’hygiène bucco-dentaire ou la présence de gingivite, de sécheresse ou de lésions des muqueuses, comme le muguet (candidose) ou l’herpès et les ulcérations. Une atrophie de la langue ou une fasciculation peuvent également être trouvées, qui sont des signes courants de maladies des motoneurones.
A l’examen du cou , le médecin peut observer une asymétrie musculaire, une masse cervicale ou une lymphadénopathie.
L’ouverture du sphincter supérieur de l’œsophage peut être évaluée en observant et en palpant la zone de la fente thyroïdienne, ce qui permet d’évaluer le déplacement du larynx lorsque le patient avale normalement. (2-4 cm); Cette manœuvre est essentielle. D’autres observations importantes sont le tonus, la masse musculaire et la démarche.
Une évaluation cognitive, comprenant une évaluation de l’état fonctionnel et de la mémoire, est utile pour le diagnostic différentiel.
| Dépistage, consultations et tests |
Le traitement de la dysphagie oropharyngée nécessite une approche collaborative en équipe composée d’un thérapeute de la déglutition, d’un médecin de premier recours et d’un diététiste, ce qui s’est avéré donner de meilleurs résultats.
L’objectif est de traiter la pathologie sous-jacente, de contrôler les symptômes et de répondre aux besoins nutritionnels.
Pour la dysphagie oropharyngée, il existe 2 options thérapeutiques : la compensation et la rééducation.
- Les interventions compensatoires aident à minimiser les symptômes et les effets indésirables de la dysphagie. Cependant, ces interventions ne modifient pas la physiologie de la déglutition.
- En revanche, les mesures de rééducation impliquent un entraînement concerté et sont nécessaires pour optimiser la physiologie de la déglutition normale.
Grâce à des interventions compensatoires, le patient et le soignant reçoivent des conseils pour modifier la quantité et la vitesse de l’alimentation, favorisant ainsi des habitudes alimentaires lentes et une déglutition consciente. Les membres de la famille ou les soignants peuvent contribuer à ce processus en fournissant des indices ou en aidant pendant le repas.
Les soins bucco-dentaires sont également utiles car ils réduisent le développement d’une pneumonie mortelle.
- Les patients et les soignants doivent prendre des précautions générales pour éviter l’aspiration pendant les repas, comme s’asseoir droit et éviter les distractions pendant les repas.
- Pour éviter l’aspiration postprandiale, il est utile d’élever la tête du lit d’au moins 30º pendant que le patient se repose.
- Le thérapeute de la déglutition peut recommander des manœuvres de déglutition courantes, telles que la déglutition avec effort et la manœuvre de Mendelsohn.
- Les patients peuvent apporter des modifications telles que plier le menton jusqu’à ce qu’il soit près de la poitrine.
- Gardez à l’esprit que les patients atteints de démence modérée à sévère peuvent avoir des difficultés à se rappeler qu’ils doivent effectuer des manœuvres ou modifier leur posture pour avaler.
La modification du régime alimentaire est l’une des mesures les plus compensatoires, largement utilisée pour aider à traiter la dysphagie. Les classifications traditionnelles des régimes modifiés sont dérivées des options du régime national pour la dysphagie .
Les options d’ingestion de solides sont les aliments en purée, modifiés mécaniquement, broyés et mélangés. Les options de consistance liquide sont les suivantes : fine, épaisse comme le nectar, épaisse comme le miel et épaisse comme le pudding.
Le système de classification le plus récent est dérivé de l’ Initiative internationale de normalisation du régime alimentaire pour la dysphagie . Il s’agit d’une méthode pour décrire les régimes alimentaires pour la dysphagie, qui vont du niveau 0 au niveau 7. En plus de ces recommandations, il en existe d’autres provenant d’institutions qui mettent en œuvre d’autres cohérences alimentaires.
| Régimes pour la dysphagie | |
| Régime national de dysphagie | Initiative internationale de normalisation du régime alimentaire pour la dysphagie |
| Solid Foods Regular Advanced Purée mécaniquement modifiée |
Régulier Facile à mâcher Purée hachée et moelleuse Mélange |
| Liquides Pudding épais Miel épais Nectar ou jus épais |
Extrêmement épais Modérément épais Légèrement épais Légèrement épais Mince ou fin |
À mesure que le régime alimentaire est modifié, l’acceptabilité des aliments peut diminuer en raison d’une altération du goût, de la texture et de l’apparence, qui contribuent toutes à la malnutrition. En fait, il a été prouvé que les régimes modifiés sont faibles en calories.
Dans une étude portant sur des patients atteints de dysphagie et de démence, ceux qui consommaient des liquides ayant la consistance d’un miel épais avaient un effet positif immédiat sur la prévention de l’aspiration de liquides, par rapport à ceux qui consommaient des liquides ayant la consistance d’un nectar ou d’un jus épais. Cependant, après 3 mois de suivi, les patients qui buvaient des liquides ayant une consistance épaisse de miel présentaient une incidence plus élevée de pneumonie que ceux qui consommaient des jus épais ou des liquides fluides, modifiant ainsi la posture du menton.
Les protocoles d’eau du robinet (y compris le protocole Farzier Free Water , ainsi que ses modifications) permettent au patient de boire de l’eau du robinet (liquide non épaissi), surtout s’il présente un risque d’aspiration. Le patient doit répondre aux critères spécifiques du thérapeute de la déglutition. Cependant, une petite étude de 2017 n’a trouvé aucune différence par rapport au groupe témoin, même parmi les patients hospitalisés ayant déjà subi une complication pulmonaire.
Une revue a révélé que le protocole Frazier Free Water a montré des preuves de faible qualité d’une augmentation des complications pulmonaires liées à son utilisation. Certains groupes médicaux n’acceptent pas l’utilisation de protocoles relatifs à l’eau du robinet. Ils recommandent de ne pas suivre rigoureusement les protocoles et de s’appuyer plutôt sur de bons antécédents cliniques, un jugement médical et des considérations sur les risques possibles que court le patient, qui peuvent varier de jour en jour.
L’autre méthode de gestion de la dysphagie est la rééducation.
Les thérapeutes de la déglutition peuvent effectuer un entraînement basé sur la force et les compétences. La thérapie de déglutition aide à optimiser la physiologie et la fonction de la déglutition oropharyngée (c’est-à-dire la sécurité et l’efficacité), tout en diminuant la gravité de la dysphagie. Les approches de réadaptation peuvent varier considérablement. La rééducation en matière de déglutition comprend des programmes intensifs et hautement structurés, tels que le programme de thérapie contre la dysphagie McNeill, ainsi qu’un traitement personnalisé conçu par un médecin.
La rééducation peut impliquer différents exercices de déglutition gradués (par exemple, préhension et renforcement de la langue) et/ou une déglutition de différentes consistances spécifiques. En 2019, une petite étude portant sur des patients victimes d’un AVC souffrant de dysphagie s’est concentrée sur le programme McNeill et a révélé une diminution de la gravité de la dysphagie et une amélioration de l’apport oral par rapport aux soins habituels.
Dans une autre étude randomisée, des patients atteints d’accident vasculaire cérébral ischémique et de dysphagie, âgés de 55 à 65 ans, admis dans un hôpital au stade aigu, ont été assignés à recevoir un traitement habituel ou une stratégie multimodale structurée, comprenant une éducation des soignants, une formation à la déglutition compensatoire et des exercices. L’utilisation du programme a permis d’améliorer la toux, le réflexe de déglutition et le temps de déglutition.
| Dysphagie œsophagienne : diagnostic et traitement |
Le traitement de la dysphagie œsophagienne dépend de l’étiologie et peut nécessiter l’intervention d’un gastro-entérologue.
Avant une étude ou une intervention, il est très important de partager la prise de décision avec le patient et/ou sa famille. Il existe des stratégies conservatrices et basées sur des procédures. Les cliniciens doivent examiner les médicaments susceptibles de provoquer une œsophagite, une xérostomie et/ou une dysmotilité œsophagienne.
Pour le diagnostic et le traitement de la dysphagie œsophagienne, l’œsophagogastroduodénoscopie (EGD) est essentielle. Cependant, chez les personnes âgées, l’EGD doit être envisagée avec prudence en raison de son risque accru d’aspiration. Si le risque d’aspiration pendant l’EGD est élevé (par exemple, antécédents de pneumonie par aspiration), le recours à l’anesthésie doit être envisagé.
Alternativement, un œsophage offre une option non invasive. Cependant, il est important de considérer qu’un œsophage sert de test diagnostique, tandis que l’EGD offre une possibilité de visualisation et de traitement directs (c’est-à-dire, dilatation de l’œsophage).
Le traitement de la dysphagie œsophagienne, qui est souvent de nature structurelle, dépend de l’étiologie. Le traitement du reflux gastro-œsophagien est important chez les patients présentant une dysphagie provoquée par un anneau de Schatzki, une œsophagite ou une sténose gastro-duodénale. Les réponses thérapeutiques et la nécessité de répéter l’EGD doivent également être évaluées chez les patients subissant une dilatation de l’œsophage.
| Dilemme éthique |
Dans la dysphagie, la défense des principes éthiques --- bénéfice, non-malfaisance et autonomie --- peut être problématique. L’importance de l’alimentation liée à la qualité de vie varie selon les individus. Les décisions concernant la modification du régime alimentaire doivent tenir compte de la culture et des valeurs/attentes sociales.
L’autonomie est plus compliquée pour les patients souffrant de troubles cognitifs, car ils peuvent ne pas avoir la capacité de prendre des décisions . Lorsqu’on envisage des restrictions alimentaires et hydriques pour prévenir les complications, il est nécessaire de mettre en balance les risques avec les dommages pouvant être causés en privant le patient du plaisir de manger de son choix.
Aux États-Unis, en raison de preuves accablantes, l’ American Geriatrics Society et la campagne Choosing Wisely ont formulé des recommandations contre l’utilisation de sondes d’alimentation chez les patients atteints de démence avancée. Les sondes d’alimentation sont associées à une agitation accrue, à des restrictions physiques/chimiques et à des escarres. |
Le travail multidisciplinaire, avec la collaboration du patient, de la famille, du prestataire et du thérapeute de la déglutition, est utile pour conseiller et proposer les options disponibles qui reflètent les souhaits du patient.
Une discussion précoce des options donnera au patient et à ses soignants le temps de comprendre et de collaborer à la prise de décision, afin d’éviter les sentiments de culpabilité liés à la décision prise.
| La technologie dans la dysphagie |
Concernant les dispositifs technologiques utilisés dans le traitement de la dysphagie, une revue Cochrane de 2018 a évalué diverses techniques de stimulation chez les patients ayant subi un AVC aigu et subaigu.
Ces techniques comprennent différents types de stimulation : électrique --- neuromusculaire, pharyngée --- physique, transcrânienne à courant continu et magnétique transcrânienne. Ces thérapies de déglutition n’ont pas eu d’effet significatif sur la fonction (décès, dépendance ou invalidité) mais ont, à des degrés divers, réduit la durée d’hospitalisation, le degré de dysphagie et les complications pulmonaires. Infectieux.
D’autres avancées thérapeutiques concernaient des dispositifs conçus pour surveiller le biofeedback lors de tâches de thérapie de la déglutition, telles que l’électromyographie de surface, la manométrie de la langue, la manométrie laryngée superficielle, la manométrie pharyngée, la pléthysmographie et l’accélérométrie respiratoire.
Une revue systématique de 2019 portant sur un groupe hétérogène de diagnostics primaires donnés (accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, traumatisme crânien), présentant un risque élevé de biais, a montré que les traitements impliquant l’électromyographie de surface, l’accélérométrie, la thérapie de la langue ou le biofeedback peuvent améliorer certains facteurs physiologiques. du processus de déglutition. Cependant, les améliorations de la fonction de déglutition et la réduction de la dépendance aux sondes d’alimentation n’ont pas été établies.
| Conclusion |
La dysphagie est un syndrome gériatrique de fréquence croissante. Cela affecte la morbidité, la mortalité et les jours d’hospitalisation. Les auteurs soulignent l’importance d’obtenir de bons antécédents cliniques et un bon examen physique, ainsi que de comprendre les stratégies de prise en charge de la dysphagie oropharyngée et œsophagienne chez les personnes âgées.
Les patients peuvent constater une amélioration en mettant en œuvre des programmes de thérapie structurés et multimodaux contre la dysphagie. Cependant, la tolérance à de telles thérapies chez les personnes âgées fragiles ou souffrant de démence avancée est discutable. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour étudier la dysphagie chez les personnes âgées.
