La disfagia è una sindrome geriatrica che colpisce dal 10% al 33% degli anziani. Generalmente si definisce difficoltà a deglutire . Molti pazienti che soffrono di disfagia non diagnosticata si adattano ad essa attraverso modifiche comportamentali, mentre altri sperimentano un’aspirazione silenziosa.
Per questi motivi è difficile quantificare con precisione la prevalenza della disfagia. La prevalenza più alta si riscontra negli ospedali e nelle case di cura.
La disfagia orofaringea si verifica più frequentemente negli anziani che presentano un disturbo neurologico (morbo di Alzheimer, 80%; morbo di Parkinson, 60%; accidente cerebrovascolare [CVA], 37%-78%).
I pazienti con disfagia corrono un rischio maggiore di altre malattie gravi, come i pazienti con ictus, che corrono un rischio maggiore di polmonite e malnutrizione. Inoltre, hanno il 33,2% in più di probabilità di essere trasferiti in una struttura di assistenza post-acuta.
La disfagia può anche essere associata a scarse prestazioni fisiche e a un tasso di mortalità più elevato.
Infatti, un ampio studio trasversale su residenti di case di cura con disfagia ha rilevato una mortalità del 24,7% a 6 mesi, rispetto all’11,9% di quelli senza disfagia. D’altra parte, in diversi studi è stato dimostrato che hanno 1,7 e 3,8 volte più probabilità di morire rispetto ai pazienti senza disfagia.
La disfagia è associata a una degenza ospedaliera più lunga. I costi di ospedalizzazione sono più elevati rispetto ai pazienti senza disfagia. Tendono anche a soffrire di un peggioramento della qualità della vita, soprattutto sociale e psicologica, comprese la paura e l’ansia, sia nel paziente che in chi si prende cura di lui.
Allo stesso modo, è stato osservato: una maggiore preoccupazione per i sintomi di asfissia e di esaurimento del caregiver, che influenza la gestione dei bisogni di una malattia sconosciuta.
In uno studio, quasi il 30% delle persone studiate ha riferito di evitare di mangiare con gli altri e il 41% ha sperimentato ansia per i propri problemi alimentari. La consulenza si è rivelata utile nel consentire ai pazienti e alle famiglie di essere più informati su cosa aspettarsi in futuro. Data la prevalenza della disfagia negli anziani e i suoi numerosi esiti avversi, è ora considerata una sindrome geriatrica che influisce sull’indipendenza e sulla qualità della vita del paziente .
| Invecchiamento e deglutizione |
Esistono pochissime linee guida complete per la gestione della disfagia negli anziani. Anche alcuni di loro, che sono sani, possono sperimentare cambiamenti nella struttura, nella fisiologia e nell’innervazione del meccanismo della deglutizione, chiamati presbifagia . Questi cambiamenti specifici possono portare ad una diminuzione del range di movimento e alla generazione di pressione e velocità dei movimenti.
Gli anziani spesso hanno un senso dell’olfatto o del gusto inferiore , a causa di cambiamenti nei denti, nell’igiene orale e nel flusso salivare. Inoltre, vi è una ridotta contrazione muscolare, che diminuisce la forza e la funzione della lingua, delle labbra, del velo e della mascella.
Alcuni anziani presentano ipertrofia, derivante dalla deposizione di grasso e dall’aumento del tessuto connettivo. Ciò può portare a una mobilità ridotta e a un ritardo nella generazione della forza. Tutti questi cambiamenti possono causare un’alterazione della velocità e dell’efficacia del movimento del bolo all’interno del cavo orale.
Nella regione faringea, gli anziani possono anche avvertire un ritardo nell’insorgenza del riflesso della deglutizione.
Si può invece osservare un inadeguato movimento anteriore della laringe, dovuto alla diminuzione dell’elasticità del tessuto connettivo, che riduce l’apertura dello sfintere esofagofaringeo. Con queste alterazioni faringee, alcuni anziani possono essere maggiormente a rischio di penetrazione e aspirazione del cibo.
Nella regione esofagea , il normale trasferimento del bolo alimentare richiede dagli 8 ai 20 secondi. Gli anziani possono avere una minore flessibilità della parte superiore dello sfintere esofageo.
| Altri effetti dell’esofago |
L’invecchiamento porta con sé una riduzione della contrazione della muscolatura liscia dell’esofago, la comparsa di contrazioni non peristaltiche e un ritardo nello svuotamento dell’esofago. Allo stesso modo, la presbifagia può causare disfagia, come risultato di un fattore di stress, delirio, demenza, effetti avversi dei farmaci o ospedalizzazione.
| Eziologia |
La disfagia può essere classificata in 3 categorie :
- Orale
- Faringeo
- Esofagea (i tipi orale e faringeo sono comunemente classificati insieme come disfagia orofaringea).
La fase orale della deglutizione consiste in un processo volontario che richiede attenzione e coordinazione. L’individuo forma e sposta il bolo dalla bocca alla faringe. La disfagia orale si verifica quando si verificano problemi nel processo di formazione e movimento del bolo, nella regione della faringe.
La fase faringea della deglutizione è un processo prevalentemente involontario, che coinvolge il riflesso della deglutizione, che va dalla faringe all’esofago. I pazienti possono manifestare disfagia quando il riflesso della deglutizione viene interrotto o nei muscoli coinvolti nel trasferimento del bolo dalla faringe all’esofago.
Le cause più comuni di disfagia orofaringea negli anziani sono: morbo di Alzheimer, morbo di Parkinson, demenza e ictus.
Il processo di deglutizione esofagea comporta l’innervazione dei nervi intrinseci, senza l’importante partecipazione del sistema nervoso centrale. La disfagia esofagea si verifica quando è presente una patologia lungo il tratto esofageo (cioè peristalsi, lesioni tissutali, ecc.). Le cause più comuni di disfagia esofagea sono le stenosi, l’esofagite indotta da farmaci e le eziologie infettive.
| Importanza di una buona anamnesi |
Nell’80% dei pazienti con disfagia, un’anamnesi clinica dettagliata permette di identificare il tipo specifico di malattia. Negli anziani è necessario riconoscere i segnali d’allarme . Per la storia clinica sono importanti 5 domande specifiche.
| 1. Cosa succede quando provi a deglutire? |
I pazienti possono descrivere difficoltà nel muovere cibo e liquidi in bocca o nella deglutizione, suggerendo una patologia nella fase orale della deglutizione. Se il paziente riferisce tosse, soffocamento o rigurgito nasofaringeo, potrebbe trattarsi di una patologia delle strutture faringee della deglutizione.
Dovresti chiedere informazioni sulla presenza di frequenti schiarimenti della gola. Se il paziente riferisce attaccamento retrosternale del cibo, dolore toracico o bruciore di stomaco dopo la deglutizione, si potrebbe sospettare una patologia esofagea, come una stenosi.
| 2. Hai problemi a masticare? |
I caregiver dei pazienti con disfagia possono riferire che il tempo impiegato dal paziente per mangiare è prolungato, che la masticazione è faticosa o che il movimento di deglutizione viene ripetuto più volte. Questi sintomi sono comuni nei pazienti affetti da demenza, a causa della scarsa coordinazione motoria o dell’aprassia.
Dovresti consultare il tuo dentista per escludere l’uso di protesi che non si adattano bene. Le cause della difficoltà a masticare sono: lesioni orali dolorose; secchezza delle fauci dovuta alla disidratazione o all’uso di farmaci anticolinergici.
| 3. Hai difficoltà a deglutire solidi, liquidi o entrambi? |
I pazienti con difficoltà a deglutire i liquidi sono solitamente affetti da disfagia orofaringea, mentre se la difficoltà si manifesta con i solidi si tratta spesso di disfagia esofagea.
I pazienti con difficoltà a deglutire, sia liquidi che solidi, presentano difficoltà in tutte le fasi della disfagia.
| 4. Descrivere l’esordio, la durata e la frequenza. |
L’esordio improvviso della disfagia può essere correlato a un ictus, un impatto alimentare o un corpo estraneo. Un’insorgenza lenta e progressiva può essere attribuita a una malattia neurodegenerativa come la demenza di Alzheimer.
La frequenza della disfagia fornisce una guida. Ad esempio, se la difficoltà di deglutizione è intermittente per i solidi, è probabilmente dovuta alle membrane esofagee. Se il tempo del pasto è prolungato la causa potrebbe essere una stenosi peptica o una neoplasia.
| 5. Quali sono i sintomi associati? |
La disfagia è comunemente causata da malattie sistemiche che, a loro volta, sono responsabili di altri sintomi associati. Ad esempio, il paziente può descrivere che durante la deglutizione si verifica un’asimmetria facciale o intorpidimento e tosse. Questi sintomi associati sono possibili indicatori di un ictus.
Se il paziente presenta disturbi cognitivi oltre ad altri segni (confezionamento del cibo, orario prolungato del pasto, necessità di consigliare il caregiver per assistere la deglutizione, perdita di peso), potrebbe essere che la disfagia sia presente nel contesto della demenza. .
La perdita di peso potrebbe essere la manifestazione di una neoplasia, una diagnosi differenziale comune in questa popolazione.
| Esame fisico |
L’esame obiettivo dovrebbe concentrarsi sulle componenti neuromuscolari della deglutizione, che aiutano nella diagnosi e nel trattamento.
Il test della deglutizione dell’acqua è rapido e utile e può essere eseguito semplicemente chiedendo al paziente di deglutire dell’acqua. Negli ambienti di assistenza e riabilitazione degli anziani è molto utile avere un bicchiere d’acqua accanto al letto del paziente, per verificare se c’è aspirazione in fase acuta.
L’aspirazione si manifesta con la risposta delle vie aeree (tosse/soffocamento) e con cambiamenti della voce (debole/gorgoglio). Per rilevare radiograficamente l’aspirazione, si è riscontrato che l’ingestione di 1-5 ml di acqua era sensibile al 71% e specifica al 91% e che la deglutizione di sorsi di 90-|100 ml di acqua era sensibile al 91% e specifica al 53%.
Durante l’esame obiettivo, particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle aree della testa e del collo, nonché all’esame neurologico.
I segni vitali possono fornire indizi su disidratazione, perdita di peso, ipotensione ortostatica.
Se si nota una diminuzione dello stato di coscienza, ciò potrebbe essere dovuto a problemi di deglutizione (soprattutto nella fase orale).
La valutazione del cavo orale permette di verificare se le protesi sono mal adattate, lo stato di igiene orale o la presenza di gengiviti, secchezza o lesioni delle mucose, come mughetto (candidosi) o herpes e ulcerazioni. Si possono riscontrare anche atrofia o fascicolazione della lingua, che sono segni comuni di malattie dei motoneuroni.
All’esame del collo , il medico può osservare un’asimmetria muscolare, una massa cervicale o una linfoadenopatia.
L’apertura dello sfintere esofageo superiore può essere valutata osservando e palpando l’area della fessura tiroidea, che consente di valutare lo spostamento della laringe quando il paziente deglutisce normalmente. (2-4 cm); Questa manovra è essenziale. Altre osservazioni importanti sono il tono, la massa muscolare e l’andatura.
Una valutazione cognitiva, inclusa la valutazione dello stato funzionale e della memoria, è utile per la diagnosi differenziale.
| Screening, consultazioni e test |
Il trattamento della disfagia orofaringea richiede un approccio collaborativo di squadra composto da un terapista della deglutizione, un medico di base e un dietista, che ha dimostrato di dare risultati migliori.
L’obiettivo è trattare la patologia sottostante, controllare i sintomi e soddisfare i bisogni nutrizionali.
Per la disfagia orofaringea esistono 2 opzioni terapeutiche: compensazione e riabilitazione.
- Gli interventi compensativi aiutano a minimizzare i sintomi e gli effetti avversi della disfagia. Tuttavia, questi interventi non modificano la fisiologia della deglutizione.
- D’altro canto, le misure riabilitative implicano un allenamento concertato e sono necessarie per ottimizzare la fisiologia della normale deglutizione.
Con gli interventi compensativi, il paziente e il caregiver ricevono consigli per modificare la quantità e la velocità dell’alimentazione, favorendo abitudini alimentari lente e una deglutizione consapevole. I familiari o gli operatori sanitari possono aiutare in questo processo fornendo suggerimenti o aiutando durante il pasto.
Anche l’igiene orale è utile poiché riduce lo sviluppo di polmonite fatale.
- I pazienti e gli operatori sanitari devono adottare precauzioni generali per prevenire l’aspirazione durante i pasti, come sedersi con la posizione eretta ed evitare distrazioni mentre si mangia.
- Per prevenire l’aspirazione postprandiale, è utile sollevare la testata del letto di almeno 30° mentre il paziente riposa.
- Il terapista della deglutizione può raccomandare manovre di deglutizione comuni, come la deglutizione faticosa e la manovra di Mendelsohn.
- I pazienti possono apportare modifiche come piegare il mento fino a quando non è vicino al torace.
- Tieni presente che i pazienti con demenza da moderata a grave possono avere difficoltà a ricordare che devono effettuare manovre o modifiche posturali per deglutire.
La modificazione della dieta è una delle misure più compensative, ampiamente utilizzata per aiutare a trattare la disfagia. Le classificazioni tradizionali delle diete modificate derivano dalle opzioni della dieta nazionale per la disfagia .
Le opzioni per l’ingestione di solidi sono alimenti frullati, modificati meccanicamente, frantumati e miscelati. Le opzioni per la consistenza liquida sono: sottile, densa come il nettare, densa come il miele e densa come il budino.
Il sistema di classificazione più recente deriva dalla International Dysphagia Diet Standardization Initiative . È un metodo per descrivere le diete per la disfagia, che vanno dal livello 0 al livello 7. Oltre a queste raccomandazioni, ce ne sono altre di istituzioni che implementano altre consistenze dietetiche.
| Diete per la disfagia | |
| Dieta nazionale per la disfagia | Iniziativa internazionale per la standardizzazione della dieta per la disfagia |
| Alimenti solidi Regolare purea avanzata alterata meccanicamente |
Regolare Facile da masticare Purea tritata e umida miscelata |
| Liquidi Budino denso Miele denso Nettare o succo denso |
Estremamente spesso Moderatamente spesso Leggermente spesso Leggermente spesso Sottile o sottile |
Man mano che la dieta viene modificata, l’accettabilità degli alimenti può diminuire a causa del gusto, della consistenza e dell’aspetto alterati, che contribuiscono tutti alla malnutrizione. In effetti, è stato dimostrato che le diete modificate sono povere di calorie.
In uno studio su pazienti affetti da disfagia e demenza, coloro che consumavano liquidi con la consistenza di miele denso hanno avuto un effetto positivo immediato nel prevenire l’aspirazione di liquidi, rispetto a coloro che consumavano liquidi con la consistenza di nettare o succo denso. Tuttavia, a 3 mesi di follow-up, i pazienti che bevevano liquidi con una consistenza densa di miele avevano una maggiore incidenza di polmonite rispetto a quelli che consumavano succhi densi o liquidi fluidi, modificando la postura del mento.
I protocolli dell’acqua del rubinetto (incluso il protocollo Farzier Free Water , così come le sue modifiche) consentono al paziente di bere l’acqua del rubinetto (liquido non addensato), soprattutto se è a rischio di aspirazione. Il paziente deve soddisfare i criteri specifici del terapista della deglutizione. Tuttavia, un piccolo studio del 2017 non ha rilevato differenze rispetto al gruppo di controllo, anche tra i pazienti ospedalizzati che avevano già avuto una complicanza polmonare.
Una revisione ha rilevato che il Frazier Free Water Protocol ha mostrato prove di bassa qualità di un aumento delle complicanze polmonari legate al suo utilizzo. Alcuni gruppi medici non accettano l’uso dei protocolli dell’acqua del rubinetto. Raccomandano di non seguire rigorosamente i protocolli e, invece, di fare affidamento su una buona storia clinica, sul giudizio medico e su considerazioni sui possibili rischi che corre il paziente, che possono variare di giorno in giorno.
L’altro metodo per gestire la disfagia è la riabilitazione.
I terapisti della deglutizione possono condurre allenamenti basati sulla forza e sulle abilità. La terapia della deglutizione aiuta a ottimizzare la fisiologia e la funzione della deglutizione orofaringea (ovvero, sicurezza ed efficienza), diminuendo al contempo la gravità della disfagia. Gli approcci riabilitativi possono variare ampiamente. La riabilitazione della deglutizione comprende programmi intensivi e altamente strutturati, come il programma di terapia per la disfagia McNeill, nonché trattamenti personalizzati progettati dal medico.
La riabilitazione può comportare esercizi di deglutizione di diversa gradazione (ad esempio, presa e rafforzamento della lingua) e/o deglutizione di diversa consistenza specifica. Nel 2019, un piccolo studio su pazienti affetti da ictus e disfagia si è concentrato sul programma McNeill e ha riscontrato una diminuzione della gravità della disfagia e un miglioramento dell’assunzione orale rispetto alle cure abituali.
In un altro studio randomizzato, i pazienti con ictus ischemico e disfagia, di età compresa tra 55 e 65 anni, ricoverati in ospedale in fase acuta, sono stati assegnati a ricevere il trattamento abituale o una strategia multimodale strutturata, comprendente l’educazione del caregiver, l’addestramento alla deglutizione compensativa ed esercizi. L’utilizzo del Programma ha ottenuto un miglioramento della tosse, del riflesso della deglutizione e del tempo di deglutizione.
| Disfagia esofagea: diagnosi e trattamento |
Il trattamento della disfagia esofagea dipende dall’eziologia e può richiedere l’intervento di un gastroenterologo.
Prima di uno studio o di un intervento, è molto importante condividere il processo decisionale con il paziente e/o la sua famiglia. Esistono strategie conservatrici e basate sulla procedura. I medici dovrebbero rivedere i farmaci che potrebbero causare esofagite, xerostomia e/o dismotilità esofagea.
Per la diagnosi e il trattamento della disfagia esofagea è essenziale l’esofagogastroduodenoscopia (EGD). Tuttavia, negli anziani, l’EGD deve essere considerata con cautela a causa del maggior rischio di aspirazione. Se il rischio di aspirazione durante l’EGD è elevato (p. es., storia di polmonite da aspirazione), deve essere preso in considerazione l’uso dell’anestesia.
In alternativa, un esofago offre un’opzione non invasiva. Tuttavia, è importante considerare che un esofago funge da test diagnostico, mentre l’EGD offre un’opportunità per la visualizzazione e il trattamento diretti (vale a dire, dilatazione esofagea).
Il trattamento della disfagia esofagea, che spesso è di natura strutturale, dipende dall’eziologia. Il trattamento del reflusso gastroesofageo è importante nei pazienti con disfagia causata da un anello di Schatzki, esofagite o stenosi peptica. Le risposte terapeutiche e la necessità di ripetere l’EGD dovrebbero essere valutate anche nei pazienti sottoposti a dilatazione esofagea.
| Dilemmi etici |
Nella disfagia, la difesa dei principi etici – beneficio, non maleficenza e autonomia – può essere problematica. L’importanza dell’alimentazione in relazione alla qualità della vita varia da individuo a individuo. Le decisioni riguardanti le modifiche della dieta dovrebbero tenere conto della cultura e dei valori/aspettative sociali.
L’autonomia è più complicata per i pazienti che hanno un deterioramento cognitivo, poiché potrebbero non avere la capacità di prendere decisioni . Quando si considerano le restrizioni alimentari e liquide per prevenire complicazioni, è necessario bilanciare i rischi con il danno che può essere causato privando il paziente del piacere di mangiare di sua scelta.
Negli Stati Uniti, a causa di prove schiaccianti, l’ American Geriatrics Society e la campagna Choose Wisely hanno formulato raccomandazioni contro l’uso di sondini per l’alimentazione in pazienti con demenza avanzata. Le sonde di alimentazione sono associate a maggiore agitazione, restrizioni fisiche/chimiche e ulcere da pressione. |
Il lavoro multidisciplinare, con la collaborazione del paziente, della famiglia, del fornitore e del terapista della deglutizione, è utile per consigliare e offrire le opzioni disponibili che riflettono i desideri del paziente.
La discussione precoce delle opzioni consentirà al paziente e agli operatori sanitari di comprendere e collaborare nel processo decisionale, per evitare sensi di colpa legati alla decisione presa.
| Tecnologia nella disfagia |
Per quanto riguarda i dispositivi tecnologici utilizzati nel trattamento della disfagia, una revisione Cochrane del 2018 ha fornito una valutazione di varie tecniche stimolanti in pazienti con ictus acuto e subacuto.
Queste tecniche includono vari tipi di stimolazione: elettrica --- neuromuscolare, faringea --- fisica, corrente continua transcranica e magnetica transcranica. Queste terapie di deglutizione non hanno avuto un effetto significativo sulla funzione (morte, dipendenza o disabilità) ma, a vari livelli, hanno ridotto la degenza ospedaliera, il grado di disfagia e le complicanze polmonari. Infettivo.
Altri progressi terapeutici sono stati dispositivi progettati per monitorare il biofeedback durante le attività di terapia della deglutizione, come l’elettromiografia di superficie, la manometria della lingua, la manometria laringea superficiale, la manometria faringea, la pletismografia e l’accelerometria respiratoria.
Una revisione sistematica del 2019 incentrata su un gruppo eterogeneo di diagnosi primarie (ictus, morbo di Parkinson, trauma cranico), ad alto rischio di bias, ha mostrato che i trattamenti che coinvolgono elettromiografia di superficie, accelerometria, terapia della lingua o biofeedback possono migliorare alcuni fattori fisiologici del processo di deglutizione. Tuttavia, non sono stati accertati miglioramenti nella funzione di deglutizione e una ridotta dipendenza dalle sondini.
| Conclusione |
La disfagia è una sindrome geriatrica con crescente frequenza. Colpisce la morbilità, la mortalità e i giorni di ospedalizzazione. Gli autori sottolineano l’importanza di ottenere una buona anamnesi clinica ed un buon esame fisico, nonché di comprendere le strategie di gestione della disfagia orofaringea ed esofagea negli anziani.
I pazienti possono sperimentare un miglioramento implementando programmi di terapia strutturata e multimodale per la disfagia. Tuttavia, la tolleranza a tali terapie negli anziani fragili o in coloro che soffrono di demenza avanzata è discutibile. Sono necessarie ulteriori ricerche per studiare la disfagia negli anziani.
