Points forts: - Les antécédents et l’examen physique, ainsi que les facteurs de risque, devraient dicter des besoins d’imagerie supplémentaires pour les patients souffrant de douleurs cervicales ou lombaires. -L’IRM doit être envisagée chez les patients ayant des antécédents de cancer, des signes d’alerte, des déficits neurologiques progressifs, une détermination de l’acuité de la fracture et pour une évaluation pré-chirurgicale ou pré-procédure. - Pour les patients souffrant de douleurs cervicales aiguës qui reçoivent un traitement approprié, la plupart des cas disparaîtront en quelques semaines, voire quelques mois. - La direction préférentielle du mouvement chez les patients présentant des symptômes de lombalgie radiculaire ou axiale peut guider l’ergonomie du patient et un programme de physiothérapie. - Consulter un physiatre de la colonne vertébrale dans la première semaine suivant l’apparition des symptômes lombaires peut augmenter la satisfaction des patients, diminuer l’utilisation des soins et réduire les taux d’intervention chirurgicale. |
| Douleur cervicale |
> Épidémiologie
Les douleurs cervicales constituent la quatrième cause d’invalidité. La population adulte (15 à 74 ans) présente une prévalence ponctuelle qui varie de 5,9 % à 38,7 %. Les femmes signalent cette condition plus fréquemment que les hommes.
Les causes de la douleur sont très diverses, les principales étant une ergonomie inadéquate au travail, la position assise et le maintien d’une posture du cou dans une position non physiologique pendant de longues périodes.
> Classement
Les douleurs cervicales non traumatiques peuvent être classées selon le générateur de douleur suspecté. Il peut avoir une composante mécanique, une composante neuropathique ou une combinaison des deux. L’entité controversée du syndrome de douleur myofasciale est une affection qui englobe probablement des douleurs chroniques au cou non expliquées par les résultats de l’imagerie.
Le diagnostic différentiel des douleurs cervicales est large et doit être utilisé dans un algorithme de diagnostic : maladie coronarienne, infection, tumeur maligne (myélome multiple, maladie métastatique), affections rhumatologiques (polymyalgie rhumatismale), étiologies vasculaires (dissection vertébrale ou carotide) et défilé thoracique. syndrome.
Bien que rares, les douleurs cervicales associées à des signaux d’alarme (par exemple, ostéomyélite ou suspicion de tumeur maligne) doivent être traitées rapidement et nécessitent généralement une imagerie avancée (IRM ou TDM) ainsi que des tests de laboratoire spécifiques. (érythrocytes, vitesse de sédimentation, protéine C-réactive, formule sanguine complète, etc.).
> Antécédents et examen physique
L’observation de la position du cou et de la tête ainsi que de l’amplitude des mouvements fait partie intégrante de l’examen physique. Le médecin devra également demander au patient d’indiquer où la douleur est perçue, de nommer les facteurs qui l’aggravent et la soulagent, de décrire la nature de la douleur (sourde, lancinante, aiguë, électrique, irradiante ou non irradiante), ainsi que si Son extension interfère avec le sommeil, la conduite, le travail et les activités de la vie quotidienne.
Toute position antalgique du cou doit être notée ainsi que les restrictions de l’amplitude de mouvement active et passive. Les déficits de rotation cervicale sont principalement observés dans les problèmes du rachis cervical supérieur tels que les pathologies de l’articulation atlanto-axiale. La pathologie du rachis cervical inférieur peut se manifester par des douleurs axiales.
> Manœuvres d’examen physique significatives pour les patients souffrant de cervicalgies
Si la marche en tandem (marcher en ligne avec un pied devant l’autre) est normale, il existe une faible probabilité de compression du cordon ou de sténose vertébrale cliniquement significative.
Si le signe de L’Hermitte (sensations de type électrique dans la colonne vertébrale ou dans les bras avec flexion passive du cou) est présent, une myélopathie cervicale doit être suspectée car ce résultat d’examen a une spécificité supérieure à 90 %.
Une manœuvre de Spurling positive (flexion latérale et rotation vers le côté atteint avec compression axiale de la tête reproduisant une douleur radiculaire du membre supérieur) évoque une douleur/radiculite neuropathique cervicale avec une spécificité de 85 % à 95 % et une sensibilité de 40 %. à 60%.
Un clonus soutenu de la cheville (> 3 battements de clonus avec une pression constante sur la plante de l’avant-pied) est significatif pour un processus du motoneurone supérieur tel qu’une maladie démyélinisante ou une compression de la moelle épinière.
L’abduction de l’épaule, également connue sous le nom de signe de Bakody (soulagement de la douleur radiculaire cervicale homolatérale en plaçant le bras affecté au-dessus de la tête par abduction de l’épaule), indique une radiculite cervicale avec une spécificité allant jusqu’à 90 % avec une fiabilité modérée.
Les douleurs articulaires des facettes cervicales sont en corrélation avec une mauvaise ergonomie ou un mécanisme de blessure en flexion/extension. Selon le niveau atteint, le patient peut présenter une plainte de douleur occipitale ou temporopariétale (céphalée cervicogénique) ou de douleur dans le haut du dos et les épaules.
> Diagnostic
Chez les patients souffrant d’un traumatisme crânien ou cervical, les critères NEXUS et/ou la Règle canadienne de la colonne cervicale doivent être utilisés pour déterminer la nécessité d’une imagerie. Les radiographies de la colonne cervicale incluant des vues en flexion et en extension peuvent déterminer une instabilité (différence d’alignement de plus de 3 mm entre les vues en flexion et en extension) dans les segments de la colonne cervicale.
Les tomodensitogrammes du rachis cervical sont rarement indiqués en l’absence de traumatisme et de chirurgie préalable de la région du cou.
L’IRM est la modalité d’imagerie la plus sensible pour les structures des tissus mous (moelle épinière, disque intervertébral, kystes synoviaux) et les fractures aiguës/subaiguës. L’IRM doit être envisagée chez les patients présentant des signes avant-coureurs, des déficits neurologiques progressifs et pour une évaluation préchirurgicale ou pré-procédurale.
Compte tenu du taux élevé d’anomalies radiologiques chez les individus asymptomatiques, il convient d’être prudent lors de la prescription d’IRM pour des cervicalgies chroniques ne répondant pas au traitement conservateur, chez des patients sans signes avant-coureurs ni déficits neurologiques.
Les études d’électrodiagnostic sont une extension de l’examen physique. Ils doivent être utilisés s’il n’y a pas de corrélation entre les symptômes cliniques et l’IRM, et pour différencier la radiculopathie cervicale, la piégeage des nerfs périphériques du membre supérieur (neuropathie) et la plexopathie brachiale.
Les études de laboratoire ne sont pas essentielles pour évaluer les douleurs musculo-squelettiques au cou, sauf si d’autres causes sont suspectées (par exemple, trouble rhumatologique, infection, tumeur maligne), auquel cas une formule sanguine complète, la vitesse de sédimentation des érythrocytes et la réaction à la protéine C peuvent être une option.
> Traitement
Dans un essai randomisé portant sur 206 patients souffrant de douleurs radiculaires cervicales aiguës, une thérapie physique, un programme d’exercices à domicile et l’utilisation d’un collier rigide ont significativement amélioré l’invalidité liée à la douleur à 6 semaines par rapport à une prise en charge attendue. .
Bien qu’il n’existe pas de modalité d’exercice unique pour les douleurs cervicales, un petit essai prospectif randomisé a démontré une tendance vers une plus grande amélioration dans le groupe suivant la méthode McKenzie de physiothérapie par rapport à l’exercice général.
Les preuves selon lesquelles les traitements alternatifs pour les douleurs cervicales, notamment le massage, l’acupuncture, la manipulation, le collier cervical souple, l’électrothérapie et le yoga, sont supérieurs aux traitements fictifs ou autres sont faibles.
Les résultats des interventions pharmacologiques pour les douleurs cervicales musculo-squelettiques aiguës et chroniques sont limités. Il n’existe aucune étude de haute qualité pour déterminer l’efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou des stéroïdes oraux contre les douleurs cervicales.
La chirurgie du rachis est rarement indiquée en cas de douleurs cervicales axiales musculo-squelettiques. Lorsque les cervicalgies sont associées à des déficits neurologiques progressifs ou à une compression médullaire, une consultation chirurgicale est indiquée. Les patientes atteintes de radiculopathie cervicale peuvent bénéficier à court terme d’une chirurgie de décompression et/ou de fusion.
Les preuves de l’utilisation de thérapies biologiques sont inexistantes pour le traitement des douleurs musculo-squelettiques au cou. Des recherches futures sont nécessaires pour déterminer son efficacité contre la douleur rachidienne et son efficacité comparative pour tous les types de thérapies, y compris les chirurgies rachidiennes, les thérapies par injection rachidienne et les traitements médicamenteux.
| Lombalgie |
> Épidémiologie
La lombalgie est la principale cause d’invalidité et de perte de productivité dans le monde, avec une prévalence pouvant atteindre 84 % dans la population de patients adultes.
En 2010, les lombalgies représentaient 1,3 % des diagnostics en clinique externe. Bien qu’un épisode aigu puisse disparaître, jusqu’à 70 % des patients peuvent connaître un épisode récurrent dans un délai d’un an et 54 % d’entre eux dans un délai de 6 mois.
Bien qu’il ne soit pas nécessaire de déterminer les causes bénignes de la lombalgie, un traitement approprié pour les conditions prédisposantes pourrait diminuer le risque que les patients développent une douleur chronique, un symptôme qui pourrait être très difficile à inverser.
Dans une récente vaste étude de cohorte de patients vus pour des lombalgies aiguës en milieu de soins primaires, jusqu’à 20 % des patients ont développé une lombalgie chronique après un suivi de 2 ans.
Une consultation avec un spécialiste en médecine physique et réadaptation dans les 48 heures pour les douleurs aiguës et dans les 10 jours pour tous les patients souffrant de lombalgies peut réduire considérablement le taux d’interventions chirurgicales et augmenter la satisfaction des patients.
Les lombalgies non traumatiques peuvent avoir différentes étiologies : liées au disque intervertébral, liées au corps vertébral, liées à l’articulation facettaire et liées à l’articulation sacro-iliaque. À cela s’ajoutent les lombalgies liées aux arthropathies infectieuses, néoplasiques (maladie métastatique, lymphome, myélome, tumeurs rétropéritonéales) et inflammatoires (spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique).
D’autres causes pouvant simuler une pathologie du rachis lombaire peuvent être liées à une maladie rénale (néphrolithiase, distension de la capsule rénale), à une pathologie des organes pelviens, à un anévrisme de l’aorte ou à une pathologie aortique, ou à une maladie gastro-intestinale (pancréatite, ulcère gastroduodénal, etc.).
> Histoire Naturelle
Il existe de nombreuses preuves selon lesquelles 28 à 65 % des patients qui présentent un épisode de douleur axiale au dos ne se rétablissent pas complètement 12 mois après la consultation initiale. Les facteurs associés à la douleur persistante comprenaient l’âge avancé, une douleur et un dysfonctionnement initiaux plus importants, la dépression et la peur d’une douleur persistante.
> Antécédents et examen physique
- Histoire
La lombalgie peut être classée comme aiguë (<4 semaines), subaiguë (4 à 12 semaines) ou chronique (>12 semaines), quelle que soit l’étiologie. La lombalgie est une manifestation relativement rare d’une maladie grave. Les éléments de l’anamnèse doivent inclure tous les épisodes antérieurs de douleur actuelle, la localisation de la douleur, le patient désignant la zone de douleur perçue, la durée des symptômes, les positions de soulagement préférées et les facteurs de soulagement, ainsi que la direction préférentielle (c’est-à-dire le mouvement de la colonne lombaire). ou un certain poste).
L’exercice supprime ou centralise la douleur irradiant vers la jambe. Il est également important de stratifier les lombalgies en tant que lombalgie radiculaire (radiation vers les membres inférieurs) par rapport à la lombalgie axiale (pas de radiation vers les membres inférieurs), de déterminer si le patient a eu des chutes récentes, des anomalies de la démarche ou une incontinence intestinale ou vésicale. .
- Examen physique
Un examen physique ciblé peut déterminer une pathologie qui nécessiterait d’éventuels soins spécialisés supplémentaires :
• Marche sur la pointe et sur le talon.
• Utilisation d’un appareil fonctionnel.
• Relevés d’orteils sur une jambe (10 chacun).
• Une jambe est levée depuis la position assise.
• Faiblesse dans les tests musculaires manuels.
• Réflexes pathologiques, signes des motoneurones supérieurs, déficits neurologiques (clonus de cheville, syndrome de Hoffman, difficulté à marcher en tandem).
• Sens de déplacement préférentiel.
• Douleur segmentaire avec percussion de l’apophyse épineuse (fracture par compression, maladie métastatique de la colonne vertébrale)
> Causes musculo-squelettiques des lombalgies
La douleur discogène peut être la cause de lombalgies chez les patients présentant une croissance vasculaire du disque, une découverte du disque due à un spondylolisthésis ou une exposition des terminaisons nerveuses du disque à des médiateurs inflammatoires. La douleur liée au disque s’aggrave souvent avec des activités telles que soulever, se pencher en avant et des antécédents d’intolérance à la position assise avec une amélioration de la douleur en position couchée ou debout.
L’évolution naturelle de la radiculopathie lombaire est favorable chez la majorité des patients. La faiblesse myotomale doit déclencher une consultation avec un spécialiste de la colonne vertébrale qui pourra évaluer plus en détail le déficit à l’aide d’études électrodiagnostiques (études de conduction nerveuse). Le cas extrême d’une hernie discale lombaire peut provoquer une sténose centrale sévère avec compression de la queue de cheval, entraînant des douleurs bilatérales dans les jambes, une faiblesse, un dysfonctionnement de la vessie et des modifications de la sensation périnéale. Les symptômes de la queue de cheval nécessitent une évaluation chirurgicale urgente de la colonne vertébrale.
Des douleurs au niveau de la facette articulaire lombaire peuvent être à l’origine de maux de dos, notamment dans le cadre d’une discopathie dégénérative ou dans le cadre d’une dégénérescence sévère du cartilage facettaire articulaire, de présence de cellules et de médiateurs inflammatoires, d’une vascularisation accrue et d’un remodelage sous-chondral. Cela peut contribuer à la pathologie de la sténose vertébrale.
Une autre cause de lombalgie musculo-squelettique peut être une douleur dans l’articulation sacro-iliaque résultant d’une sacro-iliite, de chutes ou de collisions de véhicules à moteur.
Quand référer à un spécialiste en réadaptation de la colonne vertébrale ou à un chirurgien de la colonne vertébrale : • Nouveaux maux de dos chez les patients de 65 ans ou plus. • Maux de dos qui ne s’améliorent pas en 4 à 5 semaines. • Douleur qui se propage au bas de la jambe, particulièrement si elle s’accompagne d’une faiblesse de la jambe. • Maux de dos suite à une chute ou un accident, surtout si les patients ont plus de 50 ans. • Douleur qui ne disparaît pas, même la nuit ou en position couchée. |
Quand consulter un chirurgien de la colonne vertébrale ou envisager une référence aux urgences : • Évaluation urgente des symptômes révélant une faiblesse dans une ou les deux jambes ou des problèmes de vessie, d’intestin ou un dysfonctionnement sexuel, qui peuvent être des signes du syndrome de la queue de cheval, qui résulte de la compression du faisceau nerveux à la base de la colonne vertébrale. . • Maux de dos accompagnés d’une fièvre inexpliquée ou d’une perte de poids. • Antécédents de lombalgie associés à des antécédents de cancer, à un système immunitaire affaibli, à l’ostéoporose ou à une utilisation à long terme de corticostéroïdes. |
> Essais
Les tests de laboratoire peuvent ou non faire suspecter une cause systémique de lombalgie, telle qu’un état inflammatoire, l’étiologie d’une infection ou une tumeur. Un contrôle de base peut inclure une vitesse de sédimentation des érythrocytes, la protéine C-réactive et une formule sanguine complète.
Les rayons X peuvent être utiles pour identifier les défauts osseux corticaux, notamment les fractures, les défauts structurels ou l’instabilité de la colonne vertébrale. En cas d’instabilité ou de spondylolisthésis important, il est raisonnable de s’adresser à un spécialiste du rachis.
L’IRM et la tomodensitométrie de la colonne lombaire sont utiles pour identifier des anomalies plus importantes telles que des tumeurs, une spondylodiscite, une ostéomyélite ou pour planifier des procédures ou une intervention chirurgicale. Ces modalités d’imagerie peuvent être indiquées en cas de lombalgie non résolue dans un délai de 4 à 5 semaines. L’IRM est la meilleure modalité d’imagerie pour évaluer les modifications des tissus mous (hernie discale, kystes rachidiens, discite).
Les blocs de diagnostic avec contraste amélioré guidés par fluoroscopie effectués conformément aux directives de la Spine Intervention Society sont des procédures spécifiques et sensibles permettant d’identifier ou d’exclure une structure musculo-squelettique de la colonne vertébrale en tant que générateur de douleur.
> Traitement
Pour les lombalgies aiguës non spécifiques d’origine musculo-squelettique, il existe des preuves suffisantes pour un traitement par AINS jusqu’à 3 mois. Malgré l’utilisation généralisée de ces médicaments, leur profil d’effets secondaires important, notamment les événements cardiovasculaires, l’apparition d’une fibrillation auriculaire, l’insuffisance cardiaque congestive, les accidents vasculaires cérébraux, les crises cardiaques et les interactions médicamenteuses, doit être pris en compte.
Il existe de bonnes preuves de l’utilisation de relaxants musculaires, en particulier ceux qui ne créent pas d’accoutumance (cyclobenzaprine), pour le traitement des lombalgies aiguës. Il n’existe pas de supériorité prouvée des opioïdes sur les AINS et les relaxants musculaires pour le traitement des lombalgies axiales musculo-squelettiques.
Lorsqu’elle est réalisée par des médecins hautement qualifiés, la dénervation par radiofréquence des facettes articulaires lombaires peut soulager la douleur chez jusqu’à 58 % des patients qui ont été soigneusement diagnostiqués avec des blocs diagnostiques comparatifs.
Il existe de bonnes preuves que la préférence directionnelle utilisée dans les séances de physiothérapie peut améliorer considérablement les symptômes du bas du dos et des membres inférieurs.
Pour les patients souffrant de douleurs radiculaires à la jambe secondaires à une hernie discale lombaire, les injections péridurales transforaminales de stéroïdes se sont révélées efficaces.
Le large éventail de modalités physiques, de traitements comportementaux et de modalités physiques largement utilisés, notamment le massage, l’acupuncture, les traitements thérapeutiques par ultrasons, le yoga, le Pilates et les thérapies manipulatrices de la colonne vertébrale, ne sont pas étayés par le même niveau de preuve que les traitements susmentionnés. Toute amélioration peut être due au calendrier de récupération naturelle.
L’éducation du patient est probablement l’aspect le plus important de la visite initiale en cas de lombalgie aiguë avec ou sans symptômes radiculaires. Il existe de nombreuses preuves que consulter un spécialiste de physiatrie rachidienne non chirurgicale dans un délai d’une semaine peut augmenter la satisfaction des patients, diminuer l’utilisation des soins et réduire les taux d’opérations de fusion vertébrale chez les patients souffrant de lombalgie.
