Höhepunkte: - Anamnese und körperliche Untersuchung sowie Risikofaktoren sollten bei Patienten mit Nacken- oder Kreuzschmerzen einen zusätzlichen bildgebenden Bedarf erfordern. -MRT sollte bei Patienten mit Krebserkrankungen in der Vorgeschichte, Warnzeichen, fortschreitenden neurologischen Defiziten, der Bestimmung der Frakturschärfe und zur präoperativen oder präoperativen Beurteilung in Betracht gezogen werden. - Bei Patienten mit akuten Nackenschmerzen, die eine geeignete Behandlung erhalten, klingen die meisten Fälle innerhalb von Wochen bis Monaten ab. - Die bevorzugte Bewegungsrichtung bei Patienten mit Symptomen radikulärer oder axialer Schmerzen im unteren Rückenbereich kann die Ergonomie des Patienten und ein Physiotherapieprogramm beeinflussen. - Die Konsultation eines Wirbelsäulenphysiatisten innerhalb der ersten Woche nach Auftreten der Symptome im unteren Rückenbereich kann die Patientenzufriedenheit erhöhen, die Inanspruchnahme der Pflege verringern und die Operationshäufigkeit senken |
| Zervikale Schmerzen |
> Epidemiologie
Nackenschmerzen sind die vierthäufigste Ursache für Behinderungen. Die erwachsene Bevölkerung (15 bis 74 Jahre alt) weist eine Punktprävalenz zwischen 5,9 % und 38,7 % auf. Frauen berichten häufiger von dieser Erkrankung als Männer.
Die Ursachen für Schmerzen sind sehr unterschiedlich. Die Hauptursachen sind unzureichende Ergonomie am Arbeitsplatz, Sitzen und das Aufrechterhalten einer unphysiologischen Nackenhaltung über einen längeren Zeitraum.
> Klassifizierung
Nichttraumatische Gebärmutterhalsschmerzen können nach dem vermuteten Schmerzerzeuger klassifiziert werden. Es kann eine mechanische Komponente, eine neuropathische Komponente oder eine Kombination aus beidem haben. Die umstrittene Entität des myofaszialen Schmerzsyndroms ist eine Erkrankung, die wahrscheinlich chronische Nackenschmerzen umfasst, die nicht durch bildgebende Befunde erklärt werden können.
Die Differenzialdiagnose für Nackenschmerzen ist breit gefächert und sollte in einem Diagnosealgorithmus verwendet werden: koronare Herzkrankheit, Infektion, Malignität (multiples Myelom, metastasierende Erkrankung), rheumatologische Erkrankungen (Polymyalgia rheumatica), vaskuläre Ätiologien (Wirbel- oder Karotisdissektion) und Thoraxausgang Syndrom.
Obwohl selten, sollten Nackenschmerzen, die mit Warnsignalen einhergehen (z. B. Osteomyelitis oder Verdacht auf Malignität), umgehend behandelt werden und erfordern in der Regel eine erweiterte Bildgebung (MRT oder CT) zusammen mit spezifischen Labortests. (Erythrozyten, Blutsenkungsgeschwindigkeit, C-reaktives Protein, großes Blutbild usw.).
> Anamnese und körperliche Untersuchung
Die Beobachtung der Hals- und Kopfposition sowie des Bewegungsumfangs sind ein wesentlicher Bestandteil der körperlichen Untersuchung. Der Arzt sollte den Patienten außerdem bitten, anzugeben, wo der Schmerz wahrgenommen wird, die Faktoren zu benennen, die ihn verschlimmern und lindern, die Art des Schmerzes zu beschreiben (stumpf, stechend, scharf, elektrisch, ausstrahlend oder nicht ausstrahlend) sowie ob Seine Ausdehnung beeinträchtigt das Schlafen, Autofahren, Arbeiten und Aktivitäten des täglichen Lebens.
Jede schmerzstillende Nackenposition sollte ebenso beachtet werden wie Einschränkungen im aktiven und passiven Bewegungsbereich. Defizite der Halsrotation werden vor allem bei Problemen der oberen Halswirbelsäule beobachtet, beispielsweise bei Pathologien des Atlantoaxialgelenks. Eine Pathologie der unteren Halswirbelsäule kann sich in axialen Schmerzen äußern.
> Wichtige körperliche Untersuchungsmanöver für Patienten mit Nackenschmerzen
Wenn das Tandemgehen (in einer Linie mit einem Fuß vor dem anderen gehen) normal ist, besteht eine geringe Wahrscheinlichkeit einer Rückenmarkskompression oder einer klinisch signifikanten Stenose der Wirbelsäule.
Liegt das L’Hermitte-Zeichen (elektrische Empfindungen in der Wirbelsäule oder in den Armen bei passiver Nackenbeugung) vor, sollte eine zervikale Myelopathie vermutet werden, da dieser Untersuchungsbefund eine Spezifität von mehr als 90 % aufweist.
Ein positives Spurling-Manöver (seitliche Beugung und Rotation zur betroffenen Seite mit axialer Kompression des Kopfes, wodurch radikuläre Schmerzen in den oberen Extremitäten erzeugt werden) deutet mit einer Spezifität von 85 % bis 95 % und einer Sensitivität von 40 % auf zervikale neuropathische Schmerzen/Radikulitis hin. bei 60 %.
Ein anhaltender Knöchelklonus (>3 Klonusschläge mit konstantem Druck auf die Vorfußsohle) ist für einen Prozess im oberen Motoneuron, wie z. B. eine demyelinisierende Erkrankung oder eine Kompression des Rückenmarks, von Bedeutung.
Die Schulterabduktion, auch bekannt als Bakody-Zeichen (Linderung des ipsilateralen radikulären Halsschmerzes durch Überkopflagerung des betroffenen Arms durch Schulterabduktion), weist mit einer Spezifität von bis zu 90 % und mäßiger Zuverlässigkeit auf eine Radikulitis der Halswirbelsäule hin.
Schmerzen im Halsfacettengelenk korrelieren mit einer schlechten Ergonomie oder einem Verletzungsmechanismus bei Flexion/Extension. Je nach Ausmaß der Beeinträchtigung kann der Patient über okzipitale oder temporoparietale Schmerzen (zervikogener Kopfschmerz) oder über Schmerzen im oberen Rücken und in den Schultern klagen.
> Diagnose
Bei Patienten mit Kopf- oder Halstrauma sollten die NEXUS-Kriterien und/oder die Canadian Cervical Spine Rule verwendet werden, um die Notwendigkeit einer Bildgebung zu bestimmen. Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule mit Flexions- und Extensionsansichten können eine Instabilität (mehr als 3 mm Unterschied in der Ausrichtung zwischen Flexions- und Extensionsansichten) in Halswirbelsäulensegmenten feststellen.
CT-Scans der Halswirbelsäule sind selten indiziert, wenn kein Trauma vorliegt und die Halsregion zuvor operiert wurde.
Die MRT ist das empfindlichste Bildgebungsverfahren für Weichteilstrukturen (Rückenmark, Bandscheibe, Synovialzysten) und akute/subakute Frakturen. Eine MRT sollte bei Patienten mit Warnzeichen, fortschreitenden neurologischen Defiziten und zur präoperativen oder präprozeduralen Beurteilung in Betracht gezogen werden.
Angesichts der hohen Rate radiologischer Anomalien bei asymptomatischen Personen ist bei der Anordnung einer MRT bei chronischen Nackenschmerzen, die nicht auf eine konservative Behandlung ansprechen, bei Patienten ohne Warnzeichen oder neurologischen Defiziten Vorsicht geboten.
Elektrodiagnostische Untersuchungen sind eine Erweiterung der körperlichen Untersuchung. Sie sollten verwendet werden, wenn keine Korrelation zwischen klinischen Symptomen und MRT besteht und um zwischen zervikaler Radikulopathie, Einklemmung peripherer Nerven in der oberen Extremität (Neuropathie) und brachialer Plexopathie zu unterscheiden.
Laboruntersuchungen sind zur Beurteilung von muskuloskelettalen Nackenschmerzen nicht unbedingt erforderlich, es sei denn, es werden andere Ursachen vermutet (z. B. rheumatologische Erkrankung, Infektion, Malignität). In diesem Fall kann ein großes Blutbild, die Blutsenkungsgeschwindigkeit und die Protein-C-Reaktivität eine Option sein.
> Behandlung
In einer randomisierten Studie mit 206 Patienten mit akuten radikulären Schmerzen im Gebärmutterhals verbesserten Physiotherapie, ein Heimübungsprogramm und die Verwendung eines harten Halsbandes die schmerzbedingte Behinderung nach 6 Wochen im Vergleich zur abwartenden Behandlung deutlich. .
Obwohl es keine einzige Übungsmethode für Nackenschmerzen gibt, zeigte eine kleine prospektive randomisierte Studie einen Trend zu größerer Verbesserung in der Gruppe, die sich der McKenzie-Methode der Physiotherapie im Vergleich zu allgemeinem Training unterzog.
Die Beweise dafür, dass alternative Behandlungen für Nackenschmerzen, einschließlich Massage, Akupunktur, Manipulation, weiche Halskrause, Elektrotherapie und Yoga, Schein- oder anderen Behandlungen überlegen sind, sind schwach.
Die Ergebnisse pharmakologischer Interventionen bei akuten und chronischen Nackenschmerzen des Bewegungsapparates sind begrenzt. Es gibt keine qualitativ hochwertigen Studien zur Wirksamkeit von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) oder oralen Steroiden bei Nackenschmerzen.
Eine Wirbelsäulenoperation ist bei muskuloskelettalen axialen Halsschmerzen selten indiziert. Wenn Nackenschmerzen mit fortschreitenden neurologischen Defiziten oder einer Kompression des Rückenmarks einhergehen, ist eine chirurgische Beratung angezeigt. Patienten mit zervikaler Radikulopathie können kurzfristig von einer chirurgischen Dekompression und/oder Fusionsoperation profitieren.
Es liegen keine Belege für den Einsatz biologischer Therapien zur Behandlung muskuloskelettaler Nackenschmerzen vor. Zukünftige Forschung ist erforderlich, um die Wirksamkeit bei Wirbelsäulenschmerzen und die vergleichende Wirksamkeit für alle Arten von Therapeutika, einschließlich Wirbelsäulenoperationen, Wirbelsäuleninjektionstherapien und medikamentöse Behandlungen, zu bestimmen.
| Schmerzen im unteren Rücken |
> Epidemiologie
Schmerzen im unteren Rücken sind weltweit die häufigste Ursache für Behinderungen und Produktivitätsverluste, mit einer Prävalenz von bis zu 84 % bei erwachsenen Patienten.
Im Jahr 2010 machten Schmerzen im unteren Rückenbereich 1,3 % der Diagnosen in einer Ambulanz aus. Obwohl eine akute Episode verschwinden kann, kann es bei bis zu 70 % der Patienten innerhalb eines Jahres und bei 54 % von ihnen innerhalb von 6 Monaten zu einer erneuten Episode kommen.
Obwohl es nicht notwendig ist, die harmlosen Ursachen von Schmerzen im unteren Rücken zu bestimmen, könnte eine geeignete Behandlung prädisponierender Erkrankungen das Risiko verringern, dass Patienten chronische Schmerzen entwickeln, ein Symptom, das sehr schwer zu beheben sein könnte.
In einer kürzlich durchgeführten großen Kohortenstudie mit Patienten, die in der Primärversorgung wegen akuter Schmerzen im unteren Rückenbereich behandelt wurden, entwickelten bis zu 20 % der Patienten nach zweijähriger Nachuntersuchung chronische Schmerzen im unteren Rückenbereich.
Eine Konsultation mit einem Facharzt für physikalische Medizin und Rehabilitation innerhalb von 48 Stunden bei akuten Schmerzen und innerhalb von 10 Tagen bei allen Patienten mit Kreuzschmerzen kann die Rate chirurgischer Eingriffe deutlich reduzieren und die Patientenzufriedenheit erhöhen.
Nichttraumatische Schmerzen im unteren Rückenbereich können unterschiedliche Ursachen haben: im Zusammenhang mit der Bandscheibe, im Zusammenhang mit dem Wirbelkörper, im Zusammenhang mit dem Facettengelenk und im Zusammenhang mit dem Iliosakralgelenk. Darüber hinaus gibt es Kreuzschmerzen im Zusammenhang mit infektiösen, neoplastischen (metastasierenden Erkrankungen, Lymphomen, Myelomen, retroperitonealen Tumoren) und entzündlichen Arthropathien (Morbus Bechterew, Psoriasis-Arthritis).
Andere Ursachen, die eine Pathologie der Lendenwirbelsäule vortäuschen können, können mit einer Nierenerkrankung (Nephrolithiasis, Erweiterung der Nierenkapsel), einer Pathologie der Beckenorgane, einem Aortenaneurysma oder einer Aortenpathologie oder einer Magen-Darm-Erkrankung (Pankreatitis, gastroduodenales Geschwür usw.) zusammenhängen.
> Naturgeschichte
Es gibt zahlreiche Belege dafür, dass 28 % bis 65 % der Patienten, die eine Episode axialer Rückenschmerzen haben, sich 12 Monate nach der Erstkonsultation nicht vollständig erholen. Zu den mit anhaltenden Schmerzen verbundenen Faktoren gehörten höheres Alter, größere anfängliche Schmerzen und Funktionsstörungen, Depressionen und Angst vor anhaltenden Schmerzen.
> Anamnese und körperliche Untersuchung
- Geschichte
Schmerzen im unteren Rücken können unabhängig von der Ätiologie als akut (<4 Wochen), subakut (4 bis 12 Wochen) oder chronisch (>12 Wochen) klassifiziert werden. Schmerzen im unteren Rückenbereich sind eine relativ seltene Manifestation einer schweren medizinischen Erkrankung. Zu den Elementen der Anamnese sollten alle früheren Episoden aktueller Schmerzen, der Ort des Schmerzes, wobei der Patient auf den Bereich des wahrgenommenen Schmerzes zeigt, die Dauer der Symptome, bevorzugte Entlastungspositionen und Entlastungsfaktoren sowie die bevorzugte Richtung (d. h. Bewegung der Lendenwirbelsäule) gehören oder bestimmte Position).
Übung unterdrückt oder zentralisiert Schmerzen, die in das Bein ausstrahlen. Es ist auch wichtig, Schmerzen im unteren Rückenbereich in radikuläre Schmerzen (Ausstrahlung auf die unteren Extremitäten) und axiale Schmerzen im unteren Rückenbereich (keine Strahlung auf die unteren Extremitäten) zu stratifizieren und festzustellen, ob der Patient kürzlich gestürzt ist, Gangstörungen aufweist oder an Darm- oder Blaseninkontinenz leidet .
- Körperliche Untersuchung
Eine gezielte körperliche Untersuchung kann Pathologien feststellen, die möglicherweise zusätzliche spezialisierte Pflege erfordern würden:
• Zehengang und Fersengang.
• Verwendung von Hilfsmitteln.
• Zehenheben mit einem Bein (jeweils 10).
• Ein Bein wird aus der Sitzposition angehoben.
• Schwäche bei manuellen Muskeltests.
• Pathologische Reflexe, Zeichen des oberen Motoneurons, neurologische Defizite (Knöchelklonus, Hoffman-Syndrom, Schwierigkeiten beim Tandemgehen).
• Bevorzugte Bewegungsrichtung.
• Segmentschmerzen mit Perkussion des Dornfortsatzes (Kompressionsfraktur, Metastasierung in der Wirbelsäule)
> Muskel-Skelett-Ursachen für Schmerzen im unteren Rückenbereich
Bei Patienten mit vaskulärem Einwachsen der Bandscheibe, einer Freilegung der Bandscheibe aufgrund einer Spondylolisthesis oder einer Exposition der Nervenenden der Bandscheibe gegenüber Entzündungsmediatoren können diskogene Schmerzen die Ursache für Schmerzen im unteren Rückenbereich sein. Bandscheibenbedingte Schmerzen verschlimmern sich häufig bei Aktivitäten wie Heben, Vorbeugen und einer Vorgeschichte von Sitzunverträglichkeiten mit einer Schmerzverbesserung beim Liegen oder Stehen.
Der natürliche Verlauf einer lumbalen Radikulopathie ist bei der Mehrzahl der Patienten günstig. Eine Myotomschwäche sollte eine Konsultation mit einem Wirbelsäulenspezialisten auslösen, der das Defizit mithilfe elektrodiagnostischer Untersuchungen (Nervenleitungsuntersuchungen) weiter beurteilen kann. Im Extremfall eines lumbalen Bandscheibenvorfalls kann es zu einer schweren zentralen Stenose mit Kompression der Cauda equina kommen, was zu beidseitigen Beinschmerzen, Schwäche, Blasenfunktionsstörungen und Veränderungen des Dammgefühls führt. Die Symptome einer Cauda equina erfordern dringend eine chirurgische Untersuchung der Wirbelsäule.
Schmerzen im lumbalen Facettengelenk können die Ursache für Rückenschmerzen sein, insbesondere im Zusammenhang mit einer degenerativen Bandscheibenerkrankung oder bei schwerer Degeneration des Facettengelenksknorpels, Vorhandensein von Entzündungszellen und Mediatoren, erhöhter Vaskularisierung und subchondraler Remodellierung. Dies kann zur Pathologie einer Spinalkanalstenose beitragen.
Eine weitere Ursache für muskuloskelettale Schmerzen im unteren Rückenbereich können Schmerzen im Iliosakralgelenk sein, die als Folge von Sakroiliitis, Stürzen oder Autounfällen auftreten.
Wann Sie sich an einen Spezialisten für Wirbelsäulenrehabilitation oder einen Wirbelsäulenchirurgen wenden sollten: • Neue Rückenschmerzen bei Patienten ab 65 Jahren. • Rückenschmerzen, die sich innerhalb von 4 bis 5 Wochen nicht bessern. • Schmerzen, die sich auf den Unterschenkel ausbreiten, insbesondere wenn sie mit einer Beinschwäche einhergehen. • Rückenschmerzen infolge eines Sturzes oder Unfalls, insbesondere bei Patienten über 50 Jahren. • Schmerzen, die auch nachts oder im Liegen nicht verschwinden. |
Wann sollte man sich an einen Wirbelsäulenchirurgen wenden oder eine Überweisung in die Notaufnahme in Betracht ziehen: • Dringende Untersuchung auf Symptome, die eine Schwäche in einem oder beiden Beinen oder Probleme mit der Blase, dem Darm oder sexueller Dysfunktion erkennen lassen. Dies können Anzeichen eines Cauda-equina-Syndroms sein, das durch eine Kompression des Nervenbündels an der Basis der Wirbelsäule entsteht. . • Rückenschmerzen, begleitet von unerklärlichem Fieber oder Gewichtsverlust. • Vorgeschichte von Schmerzen im unteren Rückenbereich im Zusammenhang mit einer Krebserkrankung, einem geschwächten Immunsystem, Osteoporose oder der Langzeitanwendung von Kortikosteroiden. |
> Tests
Labortests können den Verdacht auf eine systemische Ursache für Schmerzen im unteren Rückenbereich, wie z. B. einen Entzündungszustand, die Ätiologie einer Infektion oder einen Tumor, aufkommen lassen oder auch nicht. Eine grundlegende Untersuchung kann die Blutsenkungsgeschwindigkeit, das C-reaktive Protein und ein großes Blutbild umfassen.
Röntgenaufnahmen können bei der Identifizierung kortikaler Knochendefekte hilfreich sein, darunter Frakturen, Strukturdefekte oder Wirbelsäuleninstabilität. Bei Instabilität oder ausgeprägter Spondylolisthesis ist es sinnvoll, einen Wirbelsäulenspezialisten aufzusuchen.
MRT- und CT-Scans der Lendenwirbelsäule sind hilfreich bei der Identifizierung schwerwiegenderer Anomalien wie Tumoren, Spondylodiszitis, Osteomyelitis oder bei der Planung von Eingriffen oder Operationen. Diese bildgebenden Verfahren können bei ungelösten Schmerzen im unteren Rückenbereich innerhalb von 4 bis 5 Wochen indiziert sein. Die MRT ist die beste bildgebende Methode zur Beurteilung von Weichteilveränderungen (Bandscheibenvorfall, spinale Zysten, Diskitis).
Durchleuchtungsgesteuerte kontrastmittelverstärkte Diagnoseblockaden, die gemäß den Richtlinien der Spine Intervention Society durchgeführt werden, sind spezifische und sensible Verfahren, um eine muskuloskelettale Struktur der Wirbelsäule als Schmerzgenerator zu identifizieren oder auszuschließen.
> Behandlung
Bei muskuloskelettalen unspezifischen akuten Schmerzen im unteren Rückenbereich gibt es ausreichende Hinweise für eine Behandlung mit NSAIDs über einen Zeitraum von bis zu 3 Monaten. Trotz der weit verbreiteten Verwendung dieser Arzneimittel muss ihr erhebliches Nebenwirkungsprofil, einschließlich kardiovaskulärer Ereignisse, neu auftretendem Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Herzinfarkt und Arzneimittelwechselwirkungen, berücksichtigt werden.
Es gibt gute Belege für den Einsatz von Muskelrelaxantien, insbesondere solchen, die keine Gewohnheiten erzeugen (Cyclobenzaprin), zur Behandlung akuter Schmerzen im unteren Rückenbereich. Es gibt keine nachgewiesene Überlegenheit von Opioiden gegenüber NSAIDs und Muskelrelaxantien bei der Behandlung von axialen Rückenschmerzen des Bewegungsapparates.
Wenn sie von hochqualifizierten Ärzten durchgeführt wird, kann die Radiofrequenz-Denervierung der lumbalen Facettengelenke die Schmerzen bei bis zu 58 % der Patienten lindern, bei denen sorgfältig diagnostische Vergleichsblockaden diagnostiziert wurden.
Es gibt gute Belege dafür, dass die Richtungspräferenz, die in Physiotherapiesitzungen eingesetzt wird, die Symptome des unteren Rückens und der unteren Extremitäten deutlich verbessern kann.
Bei Patienten mit radikulären Beinschmerzen infolge eines lumbalen Bandscheibenvorfalls haben sich transforaminale epidurale Steroidinjektionen als wirksam erwiesen.
Das breite Spektrum an weit verbreiteten physikalischen Modalitäten, Verhaltensbehandlungen und physikalischen Modalitäten, darunter Massage, Akupunktur, therapeutische Ultraschallbehandlungen, Yoga, Pilates und manipulative Wirbelsäulentherapien, wird nicht durch denselben Evidenzgrad gestützt wie die oben genannten Behandlungen. Jede Verbesserung kann auf den natürlichen Erholungszeitplan zurückzuführen sein.
Die Patientenaufklärung ist wahrscheinlich der wichtigste Aspekt des ersten Besuchs bei akuten Schmerzen im unteren Rückenbereich mit oder ohne radikuläre Symptome. Es gibt zahlreiche Belege dafür, dass der Besuch bei einem nicht-chirurgischen Spezialisten für Wirbelsäulenphysiotherapie innerhalb einer Woche die Patientenzufriedenheit steigern, die Inanspruchnahme der Pflege verringern und die Häufigkeit von Wirbelsäulenversteifungsoperationen bei Patienten mit Schmerzen im unteren Rückenbereich senken kann.
