Punti salienti: - L’anamnesi e l’esame obiettivo, insieme ai fattori di rischio, dovrebbero dettare ulteriori esigenze di imaging per i pazienti con dolore al collo o alla parte bassa della schiena. -La RM dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con una storia di cancro, segni d’allarme, deficit neurologici progressivi, determinazione dell’acutezza della frattura e per la valutazione pre-chirurgica o pre-procedura. - Per i pazienti con dolore al collo acuto che ricevono un trattamento appropriato, la maggior parte dei casi si risolverà entro un periodo di settimane o mesi. - La direzione preferenziale del movimento nei pazienti con sintomi di lombalgia radicolare o assiale può guidare l’ergonomia del paziente e un programma di terapia fisica. - Consultare un fisiatra della colonna vertebrale entro la prima settimana dall’insorgenza dei sintomi lombari può aumentare la soddisfazione del paziente, diminuire l’utilizzo delle cure e ridurre i tassi di intervento chirurgico |
| Dolore cervicale |
> Epidemiologia
Il dolore al collo è la quarta causa di disabilità. La popolazione adulta (dai 15 ai 74 anni) mostra una prevalenza puntuale che varia dal 5,9% al 38,7%. Le donne segnalano questa condizione più frequentemente rispetto agli uomini.
Le cause del dolore variano ampiamente, le principali sono l’ergonomia inadeguata sul lavoro, la seduta e il mantenimento della postura del collo in una posizione non fisiologica per lunghi periodi di tempo.
> Classificazione
Il dolore cervicale non traumatico può essere classificato in base al sospetto generatore del dolore. Può avere una componente meccanica, una componente neuropatica o una combinazione di entrambe. L’entità controversa della sindrome del dolore miofasciale è una condizione che probabilmente comprende il dolore cronico al collo non spiegato dai risultati dell’imaging.
La diagnosi differenziale per il dolore al collo è ampia e dovrebbe essere utilizzata in un algoritmo diagnostico: malattia coronarica, infezione, tumore maligno (mieloma multiplo, malattia metastatica), condizioni reumatologiche (polimialgia reumatica), eziologie vascolari (dissezione vertebrale o carotidea) e stretto toracico. sindrome.
Sebbene rare, le condizioni di dolore al collo associate a campanelli d’allarme (p. es., osteomielite o sospetta malignità) devono essere affrontate tempestivamente e in genere richiedono imaging avanzato (MRI o TC) insieme a test di laboratorio specifici. (eritrociti, velocità di sedimentazione, proteina C-reattiva, emocromo completo, ecc.).
> Anamnesi ed esame fisico
L’osservazione della posizione del collo e della testa e dell’ampiezza dei movimenti è parte integrante dell’esame obiettivo. Il medico dovrebbe inoltre chiedere al paziente di indicare dove viene percepito il dolore, nominare i fattori che lo aggravano e lo alleviano, descrivere la natura del dolore (sorprendente, lancinante, acuto, elettrico, radiante o non radiante), nonché se la sua estensione interferisce con il sonno, la guida, il lavoro e le attività della vita quotidiana.
Qualsiasi posizione antalgica del collo dovrebbe essere annotata insieme alle restrizioni nel range di movimento attivo e passivo. I deficit di rotazione cervicale si osservano principalmente nei problemi della colonna cervicale superiore come la patologia dell’articolazione atlanto-assiale. La patologia del rachide cervicale inferiore può manifestarsi con dolore assiale.
> Manovre significative di esame fisico per pazienti con dolore al collo
Se la camminata in tandem (camminare in linea con un piede davanti all’altro) è normale, c’è una bassa probabilità di compressione del midollo o di stenosi spinale clinicamente significativa.
Se è presente il segno di L’Hermitte (sensazioni di tipo elettrico nella colonna vertebrale o nelle braccia con flessione passiva del collo), si deve sospettare una mielopatia cervicale poiché questo risultato dell’esame ha una specificità superiore al 90%.
Una manovra di Spurling positiva (flessione laterale e rotazione verso il lato affetto con compressione assiale della testa che riproduce il dolore radicolare dell’arto superiore) suggerisce dolore neuropatico/radicolite cervicale con una specificità dall’85% al 95% e una sensibilità del 40%. al 60%.
Il clono sostenuto della caviglia (>3 battiti di clono con pressione costante sulla pianta dell’avampiede) è significativo per un processo del motoneurone superiore come la malattia demielinizzante o la compressione del midollo spinale.
L’abduzione della spalla, nota anche come segno di Bakody (sollievo del dolore radicolare cervicale omolaterale posizionando il braccio interessato sopra la testa mediante abduzione della spalla), indica radicolite cervicale con una specificità fino al 90% con moderata affidabilità.
Il dolore articolare della faccetta cervicale è correlato a una scarsa ergonomia o a un meccanismo di lesione di flessione/estensione. A seconda del livello colpito, il paziente può lamentare dolore occipitale o temporoparietale (cefalea cervicogenica) o dolore alla parte superiore della schiena e alle spalle.
> Diagnosi
Nei pazienti con trauma cranico o cervicale, per determinare la necessità di imaging dovrebbero essere utilizzati i criteri NEXUS e/o la Canadian Cervical Spine Rule. Le radiografie della colonna cervicale con viste di flessione ed estensione incluse possono determinare instabilità (più di 3 mm di differenza nell’allineamento tra le viste di flessione ed estensione) nei segmenti della colonna cervicale.
Le scansioni TC del rachide cervicale sono raramente indicate in assenza di trauma e precedente intervento chirurgico alla regione del collo.
La RM è la modalità di imaging più sensibile per le strutture dei tessuti molli (midollo spinale, disco intervertebrale, cisti sinoviali) e per le fratture acute/subacute. La RM deve essere presa in considerazione nei pazienti con segnali d’allarme, deficit neurologici progressivi e per la valutazione preoperatoria o preprocedurale.
Dato l’alto tasso di anomalie radiologiche in individui asintomatici, è necessario usare cautela quando si ordinano MRI per dolore al collo cronico che non risponde al trattamento conservativo, in pazienti senza segni di allarme o deficit neurologici.
Gli studi elettrodiagnostici sono un’estensione dell’esame obiettivo. Dovrebbero essere utilizzati se non esiste correlazione tra i sintomi clinici e la RM e per differenziare tra radicolopatia cervicale, intrappolamento dei nervi periferici nell’arto superiore (neuropatia) e plessopatia brachiale.
Gli studi di laboratorio non sono essenziali per valutare il dolore al collo muscoloscheletrico a meno che non si sospettino altre cause (p. es., disturbi reumatologici, infezioni, tumori maligni), nel qual caso un emocromo completo, la velocità di eritrosedimentazione e la proteina C reattiva possono essere un’opzione.
> Trattamento
In uno studio randomizzato condotto su 206 pazienti con dolore radicolare cervicale acuto, la terapia fisica, un programma di esercizi a casa e l’uso di un collare rigido hanno migliorato significativamente la disabilità correlata al dolore a 6 settimane rispetto alla gestione in attesa. .
Sebbene non esista un’unica modalità di esercizio per il dolore al collo, un piccolo studio prospettico randomizzato ha dimostrato una tendenza verso un miglioramento maggiore nel gruppo sottoposto al metodo McKenzie di terapia fisica rispetto all’esercizio generale.
L’evidenza che i trattamenti alternativi per il dolore al collo, inclusi il massaggio, l’agopuntura, la manipolazione, il collare cervicale morbido, l’elettroterapia e lo yoga, siano superiori alla finzione o ad altri trattamenti è debole.
I risultati degli interventi farmacologici per il dolore al collo muscoloscheletrico acuto e cronico sono limitati. Non esistono studi di alta qualità per determinare l’efficacia dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o degli steroidi orali per il dolore al collo.
La chirurgia della colonna vertebrale è raramente indicata per il dolore cervicale assiale muscoloscheletrico. Quando il dolore al collo è associato a deficit neurologici progressivi o a compressione del midollo spinale, è indicata la consultazione chirurgica. I pazienti con radicolopatia cervicale possono trarre beneficio a breve termine dalla decompressione chirurgica e/o dalla chirurgia di fusione.
L’evidenza per l’uso di terapie biologiche è inesistente per il trattamento del dolore al collo muscoloscheletrico. Sono necessarie ricerche future per determinarne l’efficacia contro il dolore spinale e l’efficacia comparativa per tutti i tipi di terapie, compresi gli interventi chirurgici spinali, le terapie iniettive spinali e i trattamenti farmacologici.
| Lombalgia |
> Epidemiologia
La lombalgia è la principale causa di disabilità e perdita di produttività in tutto il mondo, con una prevalenza fino all’84% nella popolazione di pazienti adulti.
Nel 2010, la lombalgia rappresentava l’1,3% delle diagnosi in ambito ambulatoriale. Sebbene un episodio acuto possa risolversi, fino al 70% dei pazienti può manifestare un episodio ricorrente entro 1 anno e il 54% entro 6 mesi.
Sebbene non sia necessario determinare le cause benigne della lombalgia, un trattamento appropriato per le condizioni predisponenti potrebbe ridurre la possibilità che i pazienti sviluppino dolore cronico, un sintomo che potrebbe essere molto difficile da invertire.
In un recente ampio studio di coorte di pazienti visitati per lombalgia acuta in ambito di assistenza primaria, fino al 20% dei pazienti ha sviluppato lombalgia cronica al follow-up di 2 anni.
Una consultazione con uno specialista in medicina fisica e riabilitazione entro 48 ore per il dolore acuto ed entro 10 giorni per tutti i pazienti con lombalgia può ridurre significativamente il tasso di interventi chirurgici e aumentare la soddisfazione del paziente.
La lombalgia non traumatica può avere diverse eziologie: correlata al disco intervertebrale, correlata al corpo vertebrale, correlata alle faccette articolari e correlata all’articolazione sacroiliaca. A ciò si aggiunge la lombalgia correlata ad artropatie infettive, neoplastiche (malattia metastatica, linfoma, mieloma, tumori retroperitoneali) e infiammatorie (spondilite anchilosante, artrite psoriasica).
Altre cause che possono simulare una patologia della colonna lombare possono essere legate a malattie renali (nefrolitiasi, distensione della capsula renale), patologie degli organi pelvici, aneurisma o patologia aortica, oppure malattie gastrointestinali (pancreatite, ulcera gastroduodenale, ecc.).
> Storia naturale
Esistono ampie prove che dal 28% al 65% dei pazienti che hanno avuto 1 episodio di dolore assiale alla schiena non si riprendono completamente 12 mesi dopo la visita iniziale. I fattori associati al dolore persistente includevano età avanzata, maggiore dolore iniziale e disfunzione, depressione e paura del dolore persistente.
> Anamnesi ed esame fisico
- Storia
La lombalgia può essere classificata come acuta (<4 settimane), subacuta (da 4 a 12 settimane) o cronica (>12 settimane), indipendentemente dall’eziologia. La lombalgia è una manifestazione relativamente rara di una grave malattia medica. Gli elementi dell’anamnesi dovrebbero includere eventuali episodi precedenti di dolore attuale, localizzazione del dolore con il paziente che indica l’area del dolore percepito, durata dei sintomi, posizioni di sollievo preferite e fattori di sollievo, e direzione preferenziale (cioè movimento della colonna lombare o una determinata posizione).
L’esercizio sopprime o centralizza il dolore che si irradia alla gamba. È anche importante stratificare la lombalgia come radicolare (radiazione alle estremità inferiori) rispetto a quella assiale (nessuna radiazione alle estremità inferiori), determinare se il paziente ha avuto cadute recenti, eventuali anomalie dell’andatura o incontinenza intestinale o vescicale. .
- Esame fisico
Un esame fisico mirato può determinare patologie che richiederebbero possibili cure specialistiche aggiuntive:
• Camminata sulle punte e sui talloni.
• Utilizzo di dispositivi di assistenza.
• Alzate sulle punte di una gamba (10 ciascuno).
• Una gamba viene sollevata dalla posizione seduta.
• Debolezza nei test muscolari manuali.
• Riflessi patologici, segni del motoneurone superiore, deficit neurologici (clono della caviglia, sindrome di Hoffman, difficoltà nella camminata in tandem).
• Direzione preferenziale del movimento.
• Dolore segmentale con percussione del processo spinoso (frattura da compressione, malattia metastatica della colonna vertebrale)
> Cause muscoloscheletriche della lombalgia
Il dolore discogenico può essere la causa della lombalgia nei pazienti con crescita vascolare del disco, scoperta del disco dovuta a spondilolistesi o esposizione delle terminazioni nervose del disco a mediatori infiammatori. Il dolore correlato al disco spesso peggiora con attività come sollevare pesi, piegarsi in avanti e con una storia di intolleranza alla posizione seduta con miglioramento del dolore quando si sta sdraiati o in piedi.
La storia naturale della radicolopatia lombare è favorevole nella maggior parte dei pazienti. La debolezza miotomica dovrebbe innescare una consultazione con uno specialista della colonna vertebrale che può valutare ulteriormente il deficit utilizzando studi elettrodiagnostici (studi sulla conduzione nervosa). Il caso estremo di un’ernia del disco lombare può causare una grave stenosi centrale con compressione della cauda equina, con conseguente dolore bilaterale alle gambe, debolezza, disfunzione della vescica e alterazioni della sensibilità perineale. I sintomi della cauda equina richiedono una valutazione chirurgica urgente della colonna vertebrale.
Il dolore alla faccetta articolare lombare può essere causa di mal di schiena, soprattutto nel contesto di una malattia degenerativa del disco o in un contesto di grave degenerazione della cartilagine delle faccette articolari, presenza di cellule e mediatori infiammatori, aumento della vascolarizzazione e rimodellamento subcondrale. Ciò può contribuire alla patologia della stenosi spinale.
Un’altra causa di lombalgia muscoloscheletrica può essere il dolore all’articolazione sacroiliaca che si verifica a seguito di sacroileite, cadute o collisioni con veicoli a motore.
Quando rivolgersi a uno specialista in riabilitazione della colonna vertebrale o a un chirurgo della colonna vertebrale: • Nuovo mal di schiena per pazienti di età pari o superiore a 65 anni. • Mal di schiena che non migliora in 4-5 settimane. • Dolore che si diffonde alla parte inferiore della gamba, soprattutto se accompagnato da debolezza delle gambe. • Dolore alla schiena a seguito di una caduta o di un incidente, soprattutto se i pazienti hanno più di 50 anni. • Dolore che non scompare, nemmeno di notte o stando sdraiati. |
Quando rivolgersi a un chirurgo della colonna vertebrale o prendere in considerazione il rinvio al pronto soccorso: • Valutazione urgente per sintomi che rivelano debolezza in una o entrambe le gambe o problemi alla vescica, all’intestino o disfunzioni sessuali, che possono essere segni della sindrome della cauda equina, che deriva dalla compressione del fascio nervoso alla base della colonna vertebrale. . • Mal di schiena accompagnato da febbre inspiegabile o perdita di peso. • Storia di lombalgia associata a una storia di cancro, sistema immunitario indebolito, osteoporosi o uso a lungo termine di corticosteroidi. |
> Test
Gli esami di laboratorio possono o meno sollevare il sospetto di una causa sistemica della lombalgia, come uno stato infiammatorio, l’eziologia di un’infezione o un tumore. Un controllo di base può includere la velocità di eritrosedimentazione, la proteina C-reattiva e l’emocromo completo.
I raggi X possono essere utili per identificare difetti ossei corticali, comprese fratture, difetti strutturali o instabilità spinale. In caso di instabilità o spondilolistesi significativa è ragionevole rivolgersi ad uno specialista della colonna vertebrale.
La risonanza magnetica e la TC della colonna lombare sono utili per identificare anomalie più significative come tumori, spondilodisciti, osteomieliti o nella pianificazione di procedure o interventi chirurgici. Queste modalità di imaging possono essere indicate per la lombalgia irrisolta entro 4-5 settimane. La risonanza magnetica è la migliore modalità di imaging per valutare le alterazioni dei tessuti molli (ernia del disco, cisti spinali, discite).
I blocchi diagnostici con mezzo di contrasto guidati da fluoroscopia eseguiti secondo le linee guida della Spine Intervention Society sono procedure specifiche e sensibili per identificare o escludere una struttura muscoloscheletrica della colonna vertebrale come generatrice di dolore.
> Trattamento
Per la lombalgia acuta non specifica muscoloscheletrica, esistono prove sufficienti per il trattamento con FANS fino a 3 mesi. Nonostante l’ampio utilizzo di questi farmaci, deve essere considerato il loro significativo profilo di effetti collaterali, inclusi eventi cardiovascolari, fibrillazione atriale di nuova insorgenza, insufficienza cardiaca congestizia, ictus, infarto e interazioni farmacologiche.
Esistono buone prove a sostegno dell’uso dei miorilassanti, in particolare di quelli che non creano dipendenza (ciclobenzaprina) per il trattamento della lombalgia acuta. Non esiste una superiorità dimostrata degli oppioidi rispetto ai FANS e ai miorilassanti per il trattamento della lombalgia assiale muscoloscheletrica.
Se eseguita da medici altamente qualificati, la denervazione con radiofrequenza delle faccette articolari lombari può alleviare il dolore fino al 58% dei pazienti a cui è stata effettuata una diagnosi accurata con blocchi diagnostici comparativi.
Esistono buone prove che la preferenza direzionale utilizzata nelle sessioni di terapia fisica può migliorare significativamente i sintomi della parte bassa della schiena e degli arti inferiori.
Per i pazienti con dolore radicolare alle gambe secondario a un’ernia del disco lombare, le iniezioni epidurali transforaminali di steroidi si sono dimostrate efficaci.
L’ampia gamma di modalità fisiche, trattamenti comportamentali e modalità fisiche ampiamente utilizzate tra cui massaggi, agopuntura, trattamenti terapeutici a ultrasuoni, yoga, pilates e terapie spinali manipolative non sono supportate dallo stesso livello di evidenza dei trattamenti sopra menzionati. Qualsiasi miglioramento può essere dovuto alla tempistica di recupero naturale.
L’educazione del paziente è probabilmente l’aspetto più importante della visita iniziale per la lombalgia acuta con o senza sintomi radicolari. Esistono ampie prove che consultare uno specialista di fisiatria spinale non chirurgica entro una settimana può aumentare la soddisfazione del paziente, diminuire l’utilizzo delle cure e ridurre i tassi di interventi chirurgici di fusione spinale per i pazienti con lombalgia.
