La plupart des épisodes de diverticulite ne sont pas compliqués et peuvent être traités de manière conservatrice en toute sécurité, sans antibiotiques ni hospitalisation. Bien que certains patients puissent être traités de manière non opératoire, une diverticulite perforée conduisant à une péritonite ou à un abcès volumineux nécessite souvent un traitement chirurgical. Le traitement chirurgical consiste généralement en la résection du côlon sigmoïde affecté et en une anastomose primaire (avec ou sans stomie protectrice ) ou en la procédure de Hartmann (HP) avec une colostomie finale.
Étant donné que l’anastomose primaire comporte un risque de fuite anastomotique, en particulier lorsque la cicatrisation des tissus a été compromise, par exemple par une péritonite, une septicémie ou une chimiothérapie en cours, la procédure Hartmann (HP) P permet une opération plus sûre. L’inconvénient de l’HP est la discontinuité du côlon et la nécessité d’une autre opération d’inversion majeure plus tard ou, alternativement, de vivre avec une stomie permanente.
La chirurgie d’inversion de stomie (*) entraînerait un taux de mortalité de 0,4 % à 5 % et un taux de morbidité de près de 50 %. Des études antérieures ont suggéré que la colostomie de Hartmann après une diverticulite aiguë, ou même après une résection élective d’un cancer avec l’intention d’inverser la stomie, n’est pas inversée chez environ un patient sur trois à quatre. Ces résultats ont suscité un vif débat sur le rôle de l’HP dans le traitement de la perforation diverticulaire aiguë.
Bien que de récents essais randomisés et lignes directrices aient suggéré la résection sigmoïde et l’anastomose primaire comme alternative sûre et préférable à l’HP pour la diverticulite perforée chez les patients hémodynamiquement stables sans facteurs de risque significatifs, l’HP restera la méthode de choix pour les patients instables et/ou à haut risque.
La plupart des études sur l’inversion de la colostomie de Hartmann ne prennent pas en compte la maladie sous-jacente conduisant à la résection du côlon et incluent des patients atteints d’un cancer colorectal. Les patients opérés d’une diverticulite perforée constituent une population de patients significativement différente en termes d’état physique et d’espérance de vie par rapport à ceux opérés d’une maladie maligne. Par conséquent, les données provenant de cohortes présentant des maladies mixtes bénignes et malignes comme indication de l’HTP sont d’une utilité limitée pour guider la prise de décision concernant les patients atteints de diverticulite perforée.
Le but de cette étude était d’étudier le taux d’inversion de stomie et les raisons de non-inversion chez les patients ayant subi une HP en raison d’une diverticulite aiguë. De plus, des complications liées à l’inversion de la stomie et des facteurs prédictifs de guérison compliquée sont rapportés.
Arrière-plan
La procédure Hartmann est une option thérapeutique pour la diverticulite perforée aiguë, en particulier en cas de dysfonctionnement d’un organe. Son utilisation a été critiquée principalement en raison de la crainte du taux élevé de stomies permanentes. Le but de cette étude était d’étudier le taux d’inversion des stomies, les raisons de la non-inversion et la sécurité de la chirurgie d’inversion.
Méthodes
Il s’agissait d’une étude rétrospective monocentrique portant sur des patients subissant une intervention urgente de Hartmann pour diverticulite aiguë entre 2006 et 2017 avec un suivi jusqu’en mars 2021.
Résultats
Au total, 3 319 épisodes de diverticulite chez 2 932 patients ont été examinés. L’intervention de Hartmann a été réalisée chez 218 patients, dont 157 (72 %) présentaient une péritonite (48 (22 %) avec dysfonctionnement d’un organe).
À 2 ans, 76 (34,9 %) patients étaient décédés avec une stomie , 42 (19,3 %) étaient en vie avec une stomie et 100 (45,9 %) avaient subi une inversion de stomie . La survie des patients avec et sans inversion était respectivement de 100 % et 42,7 % à 1 an, 96,0 % et 35,0 % à 2 ans et 88,9 % et 20,7 % à 5 ans.
Les facteurs de risque de non-réversion étaient l’âge avancé, le besoin d’une assistance extérieure, le faible stade d’Helsinki pour le stade de diverticulite aiguë et le taux de protéine C-réactive le plus élevé à l’admission à l’hôpital. Les raisons les plus courantes de non-réversion chez les patients survivants étaient le refus du patient de subir l’opération 18 (41 %) et la démence 10 (23 %).
Conclusion
Après la procédure de Hartmann pour diverticulite aiguë, un tiers est décédé, la moitié a subi une inversion de stomie et un cinquième n’a pas subi d’inversion de stomie dans les 2 ans.
Les patients survivant avec une stomie n’étaient pas disposés à subir une inversion ou présentaient de graves comorbidités qui excluaient une intervention chirurgicale élective.
La procédure Hartmann reste une option viable pour les patients à haut risque atteints de diverticulite perforée aiguë.
Discussion
Plusieurs résultats importants concernant la chirurgie d’inversion après HP pour diverticulite ont été observés dans cette étude. Premièrement, seulement un cinquième des patients subissant une HP d’urgence étaient en vie avec une stomie deux ans après l’opération initiale. Le taux était inférieur à celui généralement rapporté dans les séries précédentes.
Deuxièmement, les raisons les plus courantes pour lesquelles l’opération d’inversion n’a pas été effectuée étaient les patients qui n’étaient pas disposés à subir une opération d’inversion et la démence.
Troisièmement, bien que 12 % des patients aient présenté une complication majeure après une chirurgie d’inversion, la mortalité à 90 jours était nulle, démontrant la sécurité de la chirurgie d’inversion.
En résumé , un cinquième des patients se retrouvent avec une stomie permanente après une HP pour diverticulite aiguë, même s’ils ont survécu suffisamment longtemps pour subir une inversion. Ces patients sont pour la plupart des patients âgés à haut risque qui ont besoin d’une aide extérieure dans leurs activités quotidiennes.
Chez les patients ayant subi une chirurgie d’inversion, le taux de complications majeures était relativement faible (12 %) : 3 % avaient une fuite anastomotique et la mortalité était de 0 %. L’HP reste une option viable pour les patients à haut risque atteints de diverticulite perforée aiguë.
* La stomie est l’ouverture artificielle située dans l’abdomen pour évacuer les selles ou l’urine vers l’extérieur.
Financement/Soutien : L’étude a été financée par les subventions de recherche de l’hôpital universitaire d’Helsinki
