Einführung
Die meisten Divertikulitis -Episoden sind unkompliziert und können sicher und konservativ ohne Antibiotika oder Krankenhausaufenthalt behandelt werden. Obwohl ausgewählte Patienten nicht operativ behandelt werden können, erfordert eine perforierte Divertikulitis, die zu einer Peritonitis oder einem großen Abszess führt, häufig eine chirurgische Behandlung. Die chirurgische Behandlung besteht in der Regel aus einer Resektion des betroffenen Sigmas und einer primären Anastomose (mit oder ohne schützendem Stoma ) oder dem Hartmann-Verfahren (HP) mit einer Endkolostomie.
Da die primäre Anastomose das Risiko einer Anastomoseninsuffizienz birgt, insbesondere wenn die Gewebeheilung beeinträchtigt ist, beispielsweise durch Peritonitis, Sepsis oder laufende Chemotherapie, bietet das Hartmann (HP) P-Verfahren eine sicherere Operation. Der Nachteil von HP ist die Diskontinuität des Dickdarms und die Notwendigkeit einer weiteren größeren Umkehroperation zu einem späteren Zeitpunkt oder, alternativ, das Leben mit einem dauerhaften Stoma.
Es wurde berichtet, dass Stomaumkehroperationen (*) eine Sterblichkeitsrate von 0,4 % bis 5 % und eine Morbiditätsrate von fast 50 % aufweisen. Frühere Studien haben gezeigt, dass die Hartmann-Kolostomie nach akuter Divertikulitis oder sogar nach einer elektiven Krebsresektion mit der Absicht, das Stoma umzukehren, bei etwa einem von drei bis vier Patienten nicht rückgängig gemacht wird. Diese Ergebnisse haben eine lebhafte Debatte über die Rolle von HP bei der Behandlung der akuten Divertikelperforation ausgelöst.
Obwohl jüngste randomisierte Studien und Leitlinien die Sigmaresektion und primäre Anastomose als sichere und vorzuziehende Alternative zur HP bei perforierter Divertikulitis bei hämodynamisch stabilen Patienten ohne signifikante Risikofaktoren nahelegen, wird die HP weiterhin die Methode der Wahl für instabile Patienten und/oder Patienten mit hohem Risiko sein.
Die meisten Studien zur Umkehrung der Hartmann-Kolostomie berücksichtigen nicht die Grunderkrankung, die zur Kolonresektion führt, und schließen Patienten mit Darmkrebs ein. Bei Patienten, die wegen einer perforierten Divertikulitis operiert wurden, handelt es sich hinsichtlich ihres körperlichen Zustands und ihrer Lebenserwartung um eine deutlich andere Patientengruppe als bei Patienten, die wegen einer bösartigen Erkrankung operiert wurden. Daher sind Daten aus Kohorten mit gemischten gutartigen und bösartigen Erkrankungen als Indikation für PH nur von begrenztem Nutzen für die Entscheidungsfindung bei Patienten mit perforierter Divertikulitis.
Ziel dieser Studie war es, die Rate der Stomaumkehrung und die Gründe für die Nichtumkehrung bei Patienten zu untersuchen, die sich aufgrund einer akuten Divertikulitis einer HP unterzogen hatten. Darüber hinaus werden Komplikationen im Zusammenhang mit der Stomaumkehr und Anzeichen für eine komplizierte Genesung gemeldet.
Hintergrund
Das Hartmann-Verfahren ist eine Behandlungsmöglichkeit der akuten perforierten Divertikulitis, insbesondere wenn Organfunktionsstörungen vorliegen. Sein Einsatz wurde vor allem aus Angst vor der hohen Rate dauerhafter Stomata kritisiert. Das Ziel dieser Studie bestand darin, die Rate der Stomaumkehrung, die Gründe für die Nichtumkehrung und die Sicherheit einer Umkehroperation zu untersuchen.
Methoden
Hierbei handelte es sich um eine monozentrische retrospektive Studie mit Patienten, die sich zwischen 2006 und 2017 einem dringenden Hartmann-Eingriff wegen akuter Divertikulitis unterzogen, mit Nachbeobachtung bis März 2021.
Ergebnisse
Insgesamt wurden 3.319 Divertikulitisepisoden bei 2.932 Patienten untersucht. Der Hartmann-Eingriff wurde bei 218 Patienten durchgeführt, von denen 157 (72 %) eine Peritonitis (48 (22 %) mit Organfunktionsstörung) hatten.
Nach zwei Jahren waren 76 (34,9 %) Patienten mit einem Stoma gestorben , 42 (19,3 %) lebten mit einem Stoma und 100 (45,9 %) hatten sich einer Stomaumkehr unterzogen . Das Überleben der Patienten mit und ohne Umkehrung betrug 100 % bzw. 42,7 % nach 1 Jahr, 96,0 % bzw. 35,0 % nach 2 Jahren und 88,9 % bzw. 20,7 % nach 5 Jahren.
Risikofaktoren für eine Nichtumkehr waren höheres Alter, Bedarf an externer Hilfe, niedriges Helsinki-Stadium für das akute Divertikulitis-Stadium und der höchste C-reaktive Proteinspiegel bei der Krankenhausaufnahme. Die häufigsten Gründe für die Nichtumkehr bei überlebenden Patienten waren Unwilligkeit des Patienten, sich der Operation zu unterziehen (18 (41 %)) und Demenz (10) (23 %).
Abschluss
Nach dem Hartmann-Eingriff wegen akuter Divertikulitis verstarb ein Drittel, bei der Hälfte wurde eine Stomaumkehr durchgeführt und bei einem Fünftel wurde innerhalb von zwei Jahren keine Stomaumkehr vorgenommen.
Patienten, die mit einem Stoma überlebten, waren entweder nicht bereit, sich einer Umkehrung zu unterziehen, oder hatten schwere Komorbiditäten, die eine elektive Operation ausschlossen.
Das Hartmann-Verfahren bleibt eine praktikable Option für Hochrisikopatienten mit akuter perforierter Divertikulitis.
Diskussion
In dieser Studie wurden mehrere wichtige Erkenntnisse zur Umkehroperation nach HP bei Divertikulitis beobachtet. Erstens war nur ein Fünftel der Patienten, die sich einer Notfall-HP unterzogen, zwei Jahre nach der ersten Operation noch mit einem Stoma am Leben. Die Rate war niedriger als die, die normalerweise in früheren Serien gemeldet wurde.
Zweitens waren die häufigsten Gründe dafür, sich keiner Umkehroperation zu unterziehen, Patienten, die nicht bereit waren, sich einer Umkehroperation zu unterziehen, und Demenz.
Drittens: Obwohl 12 % der Patienten nach einer Umkehroperation eine schwerwiegende Komplikation hatten, lag die 90-Tage-Mortalität bei Null, was die Sicherheit einer Umkehroperation zeigt.
Zusammenfassend lässt sich sagen , dass ein Fünftel der Patienten nach HP aufgrund einer akuten Divertikulitis ein permanentes Stoma hat, obwohl sie lange genug überlebt haben, um eine Umkehrung durchzuführen. Bei diesen Patienten handelt es sich meist um ältere Hochrisikopatienten, die bei ihrer täglichen Arbeit externe Hilfe benötigen.
Bei Patienten, die sich einer Umkehroperation unterzogen, war die Rate schwerwiegender Komplikationen relativ gering (12 %): 3 % hatten eine Anastomoseninsuffizienz und die Mortalität lag bei 0 %. HP bleibt eine praktikable Option für Hochrisikopatienten mit akuter perforierter Divertikulitis.
* Das Stoma ist die künstliche Öffnung im Bauchraum, um Kot oder Urin nach außen abzuleiten.
Finanzierung/Unterstützung: Die Studie wurde durch Forschungsstipendien des Helsinki University Hospital finanziert
