La maggior parte degli episodi di diverticolite non sono complicati e possono essere trattati in modo conservativo in modo sicuro senza antibiotici o ospedalizzazione. Sebbene pazienti selezionati possano essere trattati in modo conservativo, la diverticolite perforata che porta alla peritonite o ad un grande ascesso spesso richiede un trattamento chirurgico. Il trattamento chirurgico consiste solitamente nella resezione del colon sigmoideo interessato e nell’anastomosi primaria (con o senza stomia protettiva ) o nella procedura di Hartmann (HP) con colostomia finale.
Poiché l’anastomosi primaria comporta il rischio di perdite anastomotiche, soprattutto quando la guarigione dei tessuti è stata compromessa, ad esempio da peritonite, sepsi o chemioterapia in corso, la procedura Hartmann (HP) P fornisce un intervento più sicuro. Lo svantaggio dell’HP è la discontinuità del colon e la necessità di un altro importante intervento di inversione in seguito o, in alternativa, di vivere con una stomia permanente.
È stato segnalato che l’intervento chirurgico di inversione della stomia (*) comporta un tasso di mortalità compreso tra lo 0,4% e il 5% e un tasso di morbilità di quasi il 50%. Studi precedenti hanno suggerito che la colostomia di Hartmann dopo diverticolite acuta, o anche dopo resezione elettiva del cancro con l’intenzione di invertire la stomia, non viene invertita in circa un paziente su tre o quattro. Questi risultati hanno creato un vivace dibattito sul ruolo dell’HP nel trattamento della perforazione diverticolare acuta.
Sebbene recenti studi randomizzati e linee guida abbiano suggerito la resezione del sigma e l’anastomosi primaria come alternativa sicura e preferibile all’HP per la diverticolite perforata in pazienti emodinamicamente stabili senza fattori di rischio significativi, l’HP rimarrà il metodo di scelta per i pazienti instabili e/o ad alto rischio.
La maggior parte degli studi sull’inversione della colostomia di Hartmann non tengono conto della malattia di base che porta alla resezione del colon e includono pazienti con cancro del colon-retto. I pazienti operati per diverticolite perforata comprendono una popolazione di pazienti significativamente diversa in termini di stato fisico e aspettativa di vita rispetto a quelli operati per malattia maligna. Pertanto, i dati provenienti da coorti con malattie miste benigne e maligne come indicazione per l’IP sono di utilità limitata per guidare il processo decisionale considerando i pazienti con diverticolite perforata.
Lo scopo di questo studio era di indagare il tasso di reversione della stomia e le ragioni della mancata regressione nei pazienti sottoposti a HP a causa di diverticolite acuta. Inoltre, vengono riportate le complicanze legate all’inversione della stomia e i fattori predittivi di un recupero complicato.
Sfondo
La procedura di Hartmann è un’opzione di trattamento per la diverticolite perforata acuta, soprattutto quando esistono disfunzioni d’organo. Il suo utilizzo è stato criticato principalmente a causa del timore dell’alto tasso di stomie permanenti. Lo scopo di questo studio era di indagare il tasso di inversione della stomia, le ragioni alla base della mancata inversione e la sicurezza dell’intervento chirurgico di inversione.
Metodi
Si trattava di uno studio retrospettivo monocentrico su pazienti sottoposti a procedura urgente di Hartmann per diverticolite acuta tra il 2006 e il 2017 con follow-up fino a marzo 2021.
Risultati
Sono stati esaminati un totale di 3.319 episodi di diverticolite in 2.932 pazienti. La procedura di Hartmann è stata eseguita in 218 pazienti, di cui 157 (72%) avevano peritonite (48 (22%) con disfunzione d’organo).
A 2 anni, 76 (34,9%) pazienti erano morti a causa di una stomia , 42 (19,3%) erano vivi con una stomia e 100 (45,9%) erano stati sottoposti a inversione della stomia . La sopravvivenza dei pazienti con e senza inversione è stata rispettivamente del 100% e 42,7% a 1 anno, 96,0% e 35,0% a 2 anni e 88,9% e 20,7% a 5 anni.
I fattori di rischio per la non inversione erano l’età avanzata, la necessità di assistenza esterna, la bassa stadiazione di Helsinki per lo stadio della diverticolite acuta e il più alto livello di proteina C-reattiva al momento del ricovero ospedaliero. Le ragioni più comuni per la mancata inversione nei pazienti sopravvissuti erano la riluttanza del paziente a sottoporsi all’intervento 18 (41%) e la demenza 10 (23%).
Conclusione
Dopo la procedura di Hartmann per la diverticolite acuta, un terzo è morto, la metà è stata sottoposta a inversione della stomia e un quinto non è stata sottoposta a inversione della stomia entro 2 anni.
I pazienti sopravvissuti con una stomia non erano disposti a sottoporsi alla regressione o presentavano gravi comorbidità che precludevano un intervento chirurgico elettivo.
La procedura di Hartmann rimane un’opzione praticabile per i pazienti ad alto rischio con diverticolite acuta perforata.
Discussione
In questo studio sono stati osservati diversi risultati importanti riguardanti la chirurgia di inversione dopo HP per diverticolite. Innanzitutto, solo un quinto dei pazienti sottoposti a HP di emergenza era vivo con una stomia 2 anni dopo l’operazione iniziale. Il tasso era inferiore a quello tipicamente riportato nelle serie precedenti.
In secondo luogo, le ragioni più comuni per non sottoporsi all’inversione erano i pazienti che non erano disposti a sottoporsi all’operazione di inversione e la demenza.
In terzo luogo, sebbene il 12% dei pazienti abbia avuto una complicanza maggiore dopo l’intervento di reversione, la mortalità a 90 giorni è stata pari a zero, a dimostrazione della sicurezza della chirurgia di reversione.
In sintesi , un quinto dei pazienti rimane con una stomia permanente dopo HP per diverticolite acuta nonostante sopravviva abbastanza a lungo da subire un’inversione. Questi pazienti sono per lo più pazienti anziani ad alto rischio che necessitano di assistenza esterna nella loro routine quotidiana.
Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico di reversione, il tasso di complicanze maggiori è stato relativamente basso (12%): il 3% aveva una perdita anastomotica e la mortalità è stata dello 0%. L’HP rimane un’opzione praticabile per i pazienti ad alto rischio con diverticolite acuta perforata.
* Lo stoma è l’apertura artificiale situata nell’addome per deviare le feci o l’urina verso l’esterno.
Finanziamento/supporto: lo studio è stato finanziato dalle sovvenzioni per la ricerca dell’ospedale universitario di Helsinki
