Néphropathie à immunoglobuline A

Introduction

La néphropathie à immunoglobuline A (IgAN) est la glomérulonéphrite la plus courante dans le monde, avec une incidence mondiale de 2,5 pour 100 000 par an. Elle a été identifiée pour la première fois en 1968 par le néphrologue français Dr Jacques Berger et a donc été historiquement appelée maladie de Berger.

L’IgAN était initialement considérée comme une maladie bénigne spontanément résolutive, mais des études épidémiologiques suggèrent que 20 à 40 % des patients développeront une insuffisance rénale dans les 10 à 20 ans suivant le diagnostic.

Épidémiologie et pathogenèse

Le début se produit généralement au cours des deuxième et troisième décennies avec une prédominance de 2 : 1 entre les hommes et les femmes aux États-Unis. L’étiologie de l’IgAN est inconnue, mais a été attribuée à une réponse immunitaire dérégulée des cellules T aux antigènes viraux, bactériens et alimentaires qui activent les plasmocytes muqueux pour produire des IgA polymères.

Manifestations cliniques

Classiquement, les patients présentent une hématurie macroscopique après une infection des voies respiratoires supérieures. D’autres présentent une hématurie glomérulaire microscopique, une protéinurie de type non néphrotique et une diminution de la fonction rénale. Avec

Plus rarement, les patients présentent une glomérulonéphrite à évolution rapide se manifestant par une lésion rénale aiguë et une hypertension, avec ou sans syndrome néphrotique.

Caractéristiques de laboratoire et histologiques

Malheureusement, il n’existe aucun test sérologique pour le diagnostic des IgAN, y compris les taux d’anticorps sériques. Un diagnostic définitif nécessite une biopsie rénale, qui n’est pas nécessairement nécessaire dans tous les cas. Les résultats histologiques vont d’une légère expansion mésangiale à une prolifération diffuse avec des croissants.

Pronostic de progression de la maladie rénale

Les médecins ont utilisé plusieurs substituts cliniques pour prédire la progression des patients vers une insuffisance rénale. Les facteurs de risque comprennent une protéinurie supérieure à 0,5 à 1 g/jour, l’hypertension, un débit de filtration glomérulaire réduit et une hématurie microscopique persistante. Beaucoup de ces substituts affectent la décision d’un médecin de biopsier un patient suspecté d’IgAN.

Diagnostic différentiel

Un dépôt mésangial d’IgA a été identifié chez jusqu’à 16 % des donneurs d’allogreffe rénale. Les IgA sont principalement catabolisées par les hépatocytes, et une maladie hépatique chronique peut entraîner une augmentation des IgA1 circulantes et une augmentation des dépôts mésangiaux non pathogènes.

La glomérulonéphrite associée à une infection à staphylocoque doré est une entité bien décrite qui peut présenter des caractéristiques cliniques similaires, notamment des manifestations multisystémiques de vascularite des petits vaisseaux et une pathologie de biopsie rénale.

La vascularite à IgA (anciennement connue sous le nom de purpura de Henoch-Schönlein) est une vascularite systémique des petits vaisseaux associée à une vascularite leucocytoclasique de la peau, des douleurs abdominales et des arthralgies.

Prise en charge sans immunosuppression

Les stratégies conservatrices susceptibles de réduire la progression de la maladie comprennent un apport en sodium inférieur à 2 g/jour, le contrôle du poids, l’arrêt du tabac, une activité régulière et l’évitement des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les cliniciens doivent viser une tension artérielle inférieure à 130/80 mm Hg et une protéinurie inférieure à 1 g/jour en bloquant au maximum le système rénine-angiotensine (SRA) avec des inhibiteurs ou des bloqueurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine. récepteurs de l’angiotensine.

Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose 2 ont récemment été approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis pour les patients diabétiques ou non et présentant un débit de filtration glomérulaire (DFG) supérieur ou égal à 25 ml/min/1,73 m2 de surface corporelle. après avoir montré une réduction de la progression de l’insuffisance rénale chronique (IRC) dans l’étude DAPA-CDK (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease).

L’étude a randomisé 270 patients atteints de néphropathie à IgA. L’analyse de sous-groupes a démontré que la dapagliflozine diminuait le risque de progression de l’IRC de 1,2 ml/min/1,73 m2 par an et réduisait le rapport albumine/créatinine urinaire de 26 %.

Immunosuppression

Un essai de glucocorticoïdes oraux peut être indiqué si plus de 1 g de protéinurie persiste pendant 3 mois ou plus après l’essai de la dose maximale non immunosuppressive ou si le patient présente déjà un risque élevé de maladie rénale. La corticothérapie et d’autres médicaments immunosuppresseurs ont été étudiés avec des résultats contradictoires.

Dans l’essai STOP-NIgA (Supportive Therapy versus immunosuppressive Treatment of Progress IgA Nephroopathy), les patients atteints d’IRC de stade 1 à 3 et de protéinurie inférieure à 3,5 g/jour traités par immunosuppression n’ont présenté aucune différence dans la réduction du DFG et présentaient un risque accru de complications graves. infections.

L’essai NeflgArd Partie A a randomisé 199 patients atteints d’IgAN pour recevoir un blocage maximal du SRA et une formulation à libération ciblée de budésonide 16 mg/jour ou un placebo pendant 9 mois et a démontré une réduction de 27 % de la protéinurie et une différence dans la préservation de la protéinurie. DFG de 3,87 ml/min/1,73 m2 par rapport au placebo. Comme prévu, les effets secondaires ont été plus nombreux dans le groupe de traitement et, malgré l’utilisation d’un stéroïde à libération ciblée, les patients ont présenté des effets indésirables systémiques liés aux glucocorticoïdes.