Immunglobulin-A-Nephropathie

Einführung

Die Immunglobulin-A-Nephropathie (IgAN) ist die häufigste Glomerulonephritis weltweit mit einer globalen Inzidenz von 2,5 pro 100.000 pro Jahr. Sie wurde erstmals 1968 vom französischen Nephrologen Dr. Jacques Berger identifiziert und erhielt daher historisch den Namen Berger-Krankheit.

Ursprünglich galt IgAN als eine gutartige, selbstlimitierende Erkrankung, epidemiologische Studien deuten jedoch darauf hin, dass 20 bis 40 % der Patienten innerhalb von 10 bis 20 Jahren nach der Diagnose ein Nierenversagen entwickeln.

Epidemiologie und Pathogenese

Der Beginn liegt typischerweise im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt, wobei in den Vereinigten Staaten 2:1 Männer zu Frauen vorherrschen. Die Ätiologie von IgAN ist unbekannt, wird jedoch auf eine fehlregulierte Immunantwort von T-Zellen auf virale, bakterielle und diätetische Antigene zurückgeführt, die Schleimhautplasmazellen zur Produktion von polymerem IgA aktivieren.

Klinische Manifestationen

Typischerweise leiden Patienten nach einer Infektion der oberen Atemwege an einer Makrohämaturie. Andere weisen eine mikroskopische glomeruläre Hämaturie, Proteinurie im nicht-nephrotischen Bereich und eine verminderte Nierenfunktion auf. Mit

Weniger häufig kommt es bei Patienten zu einer schnell fortschreitenden Glomerulonephritis, die sich in akuter Nierenschädigung und Bluthochdruck mit oder ohne nephrotischem Syndrom manifestiert.

Labor- und histologische Merkmale

Leider gibt es keinen serologischen Test zur Diagnose von IgAN, der auch den Serumantikörperspiegel berücksichtigt. Für eine endgültige Diagnose ist eine Nierenbiopsie erforderlich, die möglicherweise nicht in allen Fällen erforderlich ist. Die histologischen Befunde reichen von einer leichten mesangialen Ausdehnung bis hin zu einer diffusen Proliferation mit Halbmonden.

Prognose des Fortschreitens einer Nierenerkrankung

Ärzte haben mehrere klinische Ersatzstoffe verwendet, um das Fortschreiten des Patienten zum Nierenversagen vorherzusagen. Zu den Risikofaktoren gehören Proteinurie von mehr als 0,5 bis 1 g/Tag, Bluthochdruck, verringerte glomeruläre Filtrationsrate und anhaltende Mikrohämaturie. Viele dieser Ersatzstoffe beeinflussen die Entscheidung eines Arztes, einen Patienten mit Verdacht auf IgAN zu biopsieren.

Differenzialdiagnose

Bei bis zu 16 % der Nieren-Allotransplantatspender wurde eine mesangiale IgA-Ablagerung festgestellt. IgA wird hauptsächlich durch Hepatozyten abgebaut, und eine chronische Lebererkrankung kann zu einem erhöhten zirkulierenden IgA1 und einer erhöhten nichtpathogenen mesangialen Ablagerung führen.

Glomerulonephritis im Zusammenhang mit einer Staphylococcus-aureus-Infektion ist eine gut beschriebene Erkrankung, die ähnliche klinische Merkmale aufweisen kann, einschließlich multisystemischer Manifestationen einer Vaskulitis kleiner Gefäße und einer Pathologie der Nierenbiopsie.

IgA-Vaskulitis (früher bekannt als Henoch-Schönlein-Purpura) ist eine systemische Vaskulitis kleiner Gefäße, die mit leukozytoklastischer Vaskulitis der Haut, Bauchschmerzen und Arthralgien einhergeht.

Management ohne Immunsuppression

Zu den konservativen Strategien, die das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen können, gehören eine Natriumaufnahme von weniger als 2 g/Tag, Gewichtskontrolle, Raucherentwöhnung, regelmäßige Aktivität und die Vermeidung nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente. Ärzte sollten einen Blutdruck von weniger als 130/80 mm Hg und eine Proteinurie von weniger als 1 g/Tag anstreben, indem sie das Renin-Angiotensin-System (RAS) mit Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren oder -Blockern maximal blockieren. Angiotensin-Rezeptoren.

Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Inhibitoren wurden kürzlich von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) für Patienten mit oder ohne Diabetes und mit einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von mindestens 25 ml/min/1,73 m2 Körperoberfläche zugelassen nachdem in der DAPA-CDK-Studie (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease) eine Verringerung des Fortschreitens der chronischen Nierenerkrankung (CKD) gezeigt wurde.

In die Studie wurden 270 Patienten mit IgA-Nephropathie randomisiert. Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass Dapagliflozin das Risiko einer CKD-Progression um 1,2 ml/min/1,73 m2 pro Jahr senkte und das Verhältnis von Albumin zu Kreatinin im Urin um 26 % senkte.

Immunsuppression

Ein Versuch mit oralen Glukokortikoiden kann angezeigt sein, wenn mehr als 1 g Proteinurie für 3 oder mehr Monate anhält, nachdem die maximale nicht immunsuppressive Dosis ausprobiert wurde, oder wenn beim Patienten bereits ein hohes Risiko für eine Nierenerkrankung besteht. Glukokortikoidtherapie und andere immunsuppressive Medikamente wurden mit widersprüchlichen Ergebnissen untersucht.

In der STOP-NIgA-Studie (unterstützende Therapie versus immunsuppressive Behandlung der progressiven IgA-Nephropathie) zeigten Patienten mit CKD-Stadien 1 bis 3 und einer Proteinurie von weniger als 3,5 g/Tag, die mit Immunsuppression behandelt wurden, keine Unterschiede in der Reduzierung der GFR und hatten ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende Erkrankungen Infektionen.

In der NeflgArd-Teil-A-Studie wurden 199 Patienten mit IgAN randomisiert einer maximalen RAS-Blockade und einer Formulierung mit gezielter Freisetzung von Budesonid 16 mg/Tag oder Placebo über 9 Monate zugewiesen und zeigten eine 27-prozentige Reduzierung der Proteinurie und einen Unterschied bei der Erhaltung der Proteinurie. GFR von 3,87 ml/min/1,73 m2 im Vergleich zu Placebo. Wie erwartet traten in der Behandlungsgruppe mehr Nebenwirkungen auf und trotz der Verwendung eines Steroids mit gezielter Freisetzung traten bei den Patienten systemische Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Glukokortikoiden auf.