Nefropatia da immunoglobuline A

introduzione

La nefropatia da immunoglobulina A (IgAN) è la glomerulonefrite più comune al mondo, con un’incidenza globale di 2,5 per 100.000 all’anno. Fu identificata per la prima volta nel 1968 dal nefrologo francese Dr. Jacques Berger e per questo storicamente venne chiamata malattia di Berger.

Inizialmente l’IgAN era considerata una malattia benigna autolimitante, ma studi epidemiologici suggeriscono che dal 20% al 40% dei pazienti svilupperà insufficienza renale entro 10-20 anni dalla diagnosi.

Epidemiologia e patogenesi

L’esordio avviene tipicamente durante la seconda e la terza decade, con una predominanza maschio-femmina di 2:1 negli Stati Uniti. L’eziologia dell’IgAN è sconosciuta, ma è stata attribuita a una risposta immunitaria disregolata delle cellule T agli antigeni virali, batterici e alimentari che attivano le plasmacellule della mucosa per produrre IgA polimeriche.

Manifestazioni cliniche

Classicamente, i pazienti presentano ematuria macroscopica dopo un’infezione del tratto respiratorio superiore. Altri si presentano con ematuria glomerulare microscopica, proteinuria nel range non nefrosico e ridotta funzionalità renale. Con

Meno comunemente, i pazienti presentano una glomerulonefrite rapidamente progressiva che si manifesta con danno renale acuto e ipertensione, con o senza sindrome nefrosica.

Caratteristiche di laboratorio e istologiche

Sfortunatamente, non esiste un test sierologico per la diagnosi di IgAN, compresi i livelli di anticorpi nel siero. Una diagnosi definitiva richiede una biopsia renale, che potrebbe non essere necessaria in tutti i casi. I reperti istologici vanno da una lieve espansione mesangiale a una proliferazione diffusa con semilune.

Prognosi della progressione della malattia renale

I medici hanno utilizzato diversi surrogati clinici per prevedere la progressione dei pazienti verso l’insufficienza renale. I fattori di rischio comprendono proteinuria superiore a 0,5-1 g/die, ipertensione, ridotta velocità di filtrazione glomerulare ed ematuria microscopica persistente. Molti di questi surrogati influenzano la decisione del medico di sottoporre a biopsia un paziente con sospetta IgAN.

Diagnosi differenziale

La deposizione di IgA mesangiale è stata identificata nel 16% dei donatori di allotrapianto renale. Le IgA vengono principalmente catabolizzate dagli epatociti e la malattia epatica cronica può portare ad un aumento delle IgA1 circolanti e ad un aumento della deposizione mesangiale non patogena.

La glomerulonefrite associata all’infezione da stafilococco aureo è un’entità ben descritta che può avere caratteristiche cliniche simili, comprese manifestazioni multisistemiche di vasculite dei piccoli vasi e patologia della biopsia renale.

La vasculite da IgA (precedentemente nota come porpora di Henoch-Schönlein) è una vasculite sistemica dei piccoli vasi associata a vasculite leucocitoclastica della pelle, dolore addominale e artralgie.

Gestione senza immunosoppressione

Le strategie conservatrici che possono ridurre la progressione della malattia comprendono l’assunzione di sodio inferiore a 2 g/die, il controllo del peso, la cessazione del fumo, l’attività regolare e l’evitamento dei farmaci antinfiammatori non steroidei. I medici dovrebbero mirare a una pressione arteriosa inferiore a 130/80 mmHg e una proteinuria inferiore a 1 g/die bloccando al massimo il sistema renina-angiotensina (RAS) con inibitori o bloccanti dell’enzima di conversione dell’angiotensina. recettori dell’angiotensina.

Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 sono stati recentemente approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense per pazienti con o senza diabete e con una velocità di filtrazione glomerulare (GFR) maggiore o uguale a 25 ml/min/1,73 m2 di superficie corporea dopo aver mostrato riduzioni nella progressione della malattia renale cronica (CKD) nello studio DAPA-CDK (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Chronic Kidney Disease).

Lo studio ha randomizzato 270 pazienti con nefropatia da IgA. L’analisi dei sottogruppi ha dimostrato che dapagliflozin ha ridotto il rischio di progressione della malattia renale cronica di 1,2 ml/min/1,73 m2 all’anno e ha ridotto il rapporto albumina/creatinina urinaria del 26%.

Immunosoppressione

Un tentativo con glucocorticoidi orali può essere indicato se più di 1 g di proteinuria persiste per 3 o più mesi dopo che è stata tentata la dose massima non immunosoppressiva o se il paziente è già ad alto rischio di malattia renale. La terapia con glucocorticoidi e altri farmaci immunosoppressori sono stati studiati con risultati contrastanti.

Nello studio STOP-NIgA (terapia di supporto rispetto al trattamento immunosoppressivo della nefropatia progressiva con IgA), i pazienti con insufficienza renale cronica di stadio da 1 a 3 e proteinuria inferiore a 3,5 g/giorno trattati con immunosoppressore non hanno evidenziato differenze nella riduzione della velocità di filtrazione glomerulare ed erano ad aumentato rischio di gravi infezioni.

Lo studio NeflgArd Parte A ha randomizzato 199 pazienti con IgAN al blocco massimo del RAS e alla formulazione a rilascio mirato di budesonide 16 mg/die o placebo per 9 mesi e ha dimostrato una riduzione del 27% della proteinuria e una differenza nella conservazione della proteinuria. GFR di 3,87 ml/min/1,73 m2 rispetto al placebo. Come previsto, si sono verificati più effetti collaterali nel gruppo di trattamento e, nonostante l’utilizzo di uno steroide a rilascio mirato, i pazienti hanno manifestato effetti avversi sistemici correlati ai glucocorticoidi.